急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐演示課件

1、急性腦梗死溶栓流程及臨床實(shí)踐,1,Saver JF. Stroke 2006;37:263-266,2,急性缺血性卒中導(dǎo)致大量神經(jīng)元喪失,時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益,匯總分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者,Lancet .2010;375:1695-1703.,3h內(nèi)獲益最大,3,4,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.,卒中生存鏈,臨床評(píng)估,一套有序的用于急診評(píng)估疑似卒中的流程（B） 一套實(shí)用的神經(jīng)功能評(píng)估量表（NIHSS）（B） 一些必須的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血、血生化）（

2、B） 一次心電圖（B） 懷疑急性心臟或肺部疾病時(shí)，行胸片（IIb B）、血?dú)?Stroke. 2013; 44(3): 870-947,5,腦影像學(xué)檢查,1. 在任何具體治療前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I A） 2. 大多數(shù)情況下，CT能夠?yàn)榧痹\治療決策提供信息（I A） 3. 多模式CT或MRI可以提供更多信息，改善缺血性卒中的診斷（I A） 4. CT顯示低密度改變超過(guò)三分之一大腦中動(dòng)脈時(shí)不進(jìn)行 溶栓治療（III A） 5. 腦影像學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)長(zhǎng)于讀腦CT或MRI的醫(yī)師解讀 （I C）,Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug Di

3、sposition,Stroke. 2013; 44(3): 870-947,6,急診管理,臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間（door-to-CT time）和發(fā)病至治療時(shí)間（door-to-needle time）1，2,1. Keio J Med 2004;53:247-250；2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216；3. Stroke 2006;37:769-775；4. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507,急救系統(tǒng)（120）,急診室醫(yī)務(wù)工作者,腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-4,聯(lián)合團(tuán)隊(duì),7,卒中的識(shí)別和評(píng)估,卒中識(shí)別

4、工具 Face-Arm-Speech-Test 1 Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) 2 卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估 NIHSS2,1. Stroke 2003;34:71-76；2. Lancet Neurol 2005;4:727-734.,8,頭顱影像學(xué)的評(píng)估,頭顱影像學(xué)檢查室（CT室）的位置應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診室或緊鄰急診室 卒中患者應(yīng)當(dāng)考慮快速CT掃描,1.Stroke 1997;28:1530-1540；,9,實(shí)驗(yàn)室檢查,完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或INR，部分凝血活酶時(shí)間 血清電解質(zhì)、血糖 C反應(yīng)蛋白或血沉

5、速度 肝腎功能檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507,10,中國(guó)急診缺血性腦卒中診治指南2014,有 據(jù) 可 循,中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4); 246-248,11,急診室處理,診斷和評(píng)估步驟： 1）是否為腦卒中？ 注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間 排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變 2）是缺血性還是出血性腦卒中？ 所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查 3）是否適合溶栓治療？ 發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6小時(shí)內(nèi)， 有無(wú)溶栓適應(yīng)證,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治

6、指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2); 1-8,12,急性期診斷與治療,NIHSS評(píng)分,血壓管理,禁忌癥的篩查,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2); 1-8,13,我國(guó)“十一五”期間的研究顯示： 16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院 1.3%接受靜脈rt-PA溶栓,發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率： 美國(guó) 70% 中國(guó) 9%,重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012版）,中華內(nèi)科雜志Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12),14,跨學(xué)科合作,溶栓過(guò)程涉及神經(jīng)科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、放

7、射科醫(yī)師、 護(hù)士、技術(shù)人員、EMS和管理人員 有序的團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)施對(duì)急性缺血性卒中的治療是至關(guān) 重要的,Stroke 2011;42:2983,15,合作更通暢,16,60分鐘院內(nèi)急救AIS的“黃金時(shí)間”,17,王伊龍, 等. 中國(guó)卒中. 2006; 1(6): 423-432,18,進(jìn)一步分析：我國(guó)DNT主要延誤在從影像檢查到溶栓時(shí)間,平均DNT ：116 分鐘,我國(guó)DNT明顯長(zhǎng)于歐美國(guó)家,Wang Y, et al. Stroke. 2011 Jun;42(6)1658-64.,19,入院至治療時(shí)間(分),入院至影像時(shí)間,影像至治療時(shí)間,導(dǎo)致DNT延長(zhǎng)的主要原因,急診不能對(duì)患者進(jìn)行快速正確

8、評(píng)估及簡(jiǎn)易干預(yù)，對(duì)于卒中癥狀、卒中治療及卒中溶栓時(shí)間依賴(lài)性認(rèn)識(shí)不足 不健全的急性卒中管理系統(tǒng)：如缺乏隨時(shí)準(zhǔn)備的急性卒中團(tuán)隊(duì)、缺乏適合溶栓患者緊急神經(jīng)影像學(xué)及必要檢驗(yàn)的臨床路徑等多個(gè)方面 不必要的多模式影像學(xué)檢查 卒中團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)實(shí)施溶栓的不確定性 知情談話需要時(shí)間美國(guó)AIS靜脈溶栓無(wú)須知情談話同意，如家屬不同意溶栓則需簽字,20,與時(shí)間賽跑,通過(guò)卒中認(rèn)證、組織化的卒中醫(yī)療模式可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和結(jié)局指標(biāo)的改善,徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528,可以改進(jìn)，方法：健康教育 卒中早期識(shí)別 呼叫EMS,國(guó)外眾多研究：可以減少院前延誤，提高溶栓率 北京：5萬(wàn)社區(qū)人口強(qiáng)化健康教育

9、后 卒中患者院前延誤時(shí)間從180 min降至79 min 3 h到院率從55.8%增加到80.4% 呼叫EMS電話者從 50.4%升至60.7%,需求： 政府、非政府機(jī)構(gòu)(含公眾媒體) 人力、財(cái)力及可持續(xù)性問(wèn)題,阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤,21,徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 Chen S, et al. Neurol Res.2013Jun;35(5):522-8,轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)延誤可以改進(jìn)： EMS的卒中教育 美國(guó)卒中中心，Acute Stroke Ready Hospital(ASRH)認(rèn)定 美國(guó)伊利諾伊州、加州：從法律或行政手段規(guī)定疑似卒中患者只能被送往卒中中心或

10、ASRH 中國(guó)： 2007年，北京48家三級(jí)醫(yī)院、76家二級(jí)醫(yī)院中只有54家單位開(kāi)展了靜脈rt-PA或尿激酶溶栓 中國(guó)各地區(qū)120指揮系統(tǒng)所支配的急救人員和救護(hù)車(chē)的管理體系不一致 中國(guó)缺乏卒中卒中心類(lèi)似ASRH認(rèn)證工作（擬建中）,需要 政府部門(mén) 學(xué)術(shù)團(tuán)體組織 困難： 單一醫(yī)療中心難以解決,阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤,22,徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528,醫(yī)源性未使用溶栓： 80y或3h 卒中癥狀太重 患者/家屬拒絕,阻礙因素及改進(jìn)：院前延誤,我國(guó)時(shí)間窗內(nèi)到院 rt-PA靜脈溶栓率不到10%！,徐安定，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528,23,徐安定

11、，中國(guó)卒中雜志，2014年第9卷第6期：522-528 Fonarow GC, et al. Stroke. 2011 Oct;42(10):2983-9.,對(duì)EMS急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中識(shí)別及正確干預(yù)的培訓(xùn) 組建院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì) 簡(jiǎn)化和優(yōu)化干預(yù)流程 以核心指標(biāo)的目標(biāo)管理為重心，建立相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系,院內(nèi)延誤：歐美縮短DNT主要措施,24,2013 AHA/ASA 指南：為簡(jiǎn)化優(yōu)化溶栓流程提供支持,25,病史采集，體格檢查和NIHSS評(píng)估：強(qiáng)調(diào)快速 選擇必要的輔助檢查 CT或MR平掃 血糖 氧飽和度 血電解質(zhì)和腎功能* 血常規(guī)* 心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)* PTINRAPTT* E

12、CG*,* Although it is desirable to know the results of these tests before giving iv rt-PA，fibrinolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless 1.there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia 2.the patient has received heparin or warfarin, or 3.the p

13、atient has received other anti-coagulants,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.,建立卒中中心，縮短DNT,26,卒中中心建立標(biāo)準(zhǔn),Alberts MJ, et al. Jauch EC, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2651-65.,王擁軍等，中國(guó)卒中雜志2006年第6期：423-32,規(guī)范化診療流程,27,規(guī)范溶栓流程， 縮短DNT,越早溶栓，獲益越多,28,調(diào)整后比值比,發(fā)作至治療時(shí)間(分),溶栓治療獲益呈時(shí)間依賴(lài)性，越早溶栓，獲益越多,148所醫(yī)院，共84

14、,439例AIS患者，10,263例接受溶栓治療，74,176例未治療 在日常醫(yī)療實(shí)踐中早期治療伴有良好預(yù)后，越早溶栓，獲益越多 該結(jié)果強(qiáng)調(diào)加快溶栓治療的重要性，縮短患者入院至治療(DNT)及發(fā)病至治療時(shí)間,調(diào)整后比值比,發(fā)作至治療時(shí)間(分),時(shí)間窗越長(zhǎng)， 患者死亡率明顯升高,Gumbinger C, et al. BMJ. 2014 May 30;348:g3429.,2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走卒中(GWTG-stroke)”數(shù)據(jù) 10年，1395中心，58353例接受rt-PA治療，平均rt-PA用藥時(shí)間窗144分 181000例 增加出院比例：131000例,G

15、WTG-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后,Saver JL, et al. JAMA. 2013 19;309(23):2480-8.,29,TARGET-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后,30,共71,169例接受rt-PA的患者，其中項(xiàng)目開(kāi)展前為27,319例，開(kāi)展后為43,850例 DNT60min患者比例在項(xiàng)目開(kāi)展前(2009年)為29.6%，項(xiàng)目開(kāi)展后(2013年)增加到53.3%。開(kāi)展前后的年增加率為1.36%vs.6.20%，P0.001,TARGET：STROKE項(xiàng)目,臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！,Fonarow GC, et al. JAMA. 2014 Apr 23-

16、30;311(16):1632-40.,TARGET-STROKE ：顯著縮短DNT的三種最佳策略,31,EMS院前通知 快速分診并通知卒中小組 卒中小組集合 247通道進(jìn)行卒中專(zhuān)家評(píng)估 快速腦影像檢查 快速實(shí)驗(yàn)室檢查 建立tPA治療方案 tPA預(yù)混合 急診儲(chǔ)備tPA 基于團(tuán)隊(duì)的決策 提高DNT時(shí)間的反饋,多變量分析,一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性,在11項(xiàng)縮短DNT的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8.1分鐘)，卒中小組集合(縮短4.3分鐘)以及急診儲(chǔ)備tPA(縮短3.5分鐘)是

17、最有效的三種方法。然而，使用率卻較低。,快速分診并 通知卒中小組,卒中小組 集合,急診儲(chǔ)備 tPA,縮短 8.1min,縮短 4.3min,縮短 3.5min,62%使用率 P=0.03,63%使用率 P=0.018,69%使用率 P=0.008,Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395,TARGET-STROKE ：每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘,32,一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性,雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來(lái)能使

18、DNT節(jié)約14分鐘。由于美國(guó)Get With The Guidelines-Stroke項(xiàng)目中DNT的平均時(shí)間為72分鐘，因此，縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)，從而挽救數(shù)以千計(jì)患者的殘疾命運(yùn)。,+,1種策略,+,11種策略,1.3分鐘,14分鐘,P=0.011,Xian Y, et al. Stroke. 2014;45:1387-1395,2013 AHA/ASA指南：入院至溶栓治療時(shí)間60分,33,入院：0分,入院至醫(yī)生接診：10分,入院至急診小組：15分,入院至CT判讀：45分,入院至CT拍攝：25分,入院至接受治療：60分,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.,DNT 60分鐘獲益更顯著,34,納入Get With The Guidelines-Stroke項(xiàng)目中25504例rt-PA靜脈溶栓患者。 研究結(jié)果顯示：與DNT 60分鐘的患者相比，DNT 60分鐘的患者院內(nèi)死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血率顯著降低,P0.0001,P=0.0017,Fonarow GC, et al. Circulation. 2011 Feb 22;123(7):750-8.,時(shí)間追蹤 -記錄各段時(shí)程 定期分析反饋(PDCA) -根據(jù)時(shí)間追蹤結(jié)果分析延遲原因并不斷改進(jìn) 溶栓