社區(qū)站點醫(yī)保管理工作制度

1、醫(yī)保管理工作制度為保證參保人員更好地享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)管理辦法 等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我中心的社區(qū)站點醫(yī)保管理工作，特制訂以下醫(yī)保管理制度：一、就醫(yī)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。3、嚴(yán)格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，無大方、人情方、冒名頂替方現(xiàn)象，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、診療中，凡需提供超

2、基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。 未征得病人許可， 擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。5、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存 2 年，住院病歷至少保存 15 年。6、嚴(yán)格按照浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自立項，抬價、不巧立名目，嚴(yán)格按醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)價格收費(fèi)。二、醫(yī)保用藥管理1、嚴(yán)格按浙江省基本醫(yī)療保險藥品目要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。2、嚴(yán)格

3、按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病 ( 肝炎、肺結(jié)核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病 ) 不超過一個月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。 患者出院帶藥， 與病情相關(guān)藥品不超過半個月量， 輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量， 并在醫(yī)保病歷中作好記載。 治療項目不屬于出院帶藥范圍。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉藥品目錄的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格藥品目錄規(guī)定的適應(yīng)癥使用。 使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)合， 并經(jīng)醫(yī)教科審批方可使用，有效期最長為 5 天。4、嚴(yán)禁以藥換藥，以藥換物、以物換藥的現(xiàn)象產(chǎn)生。社區(qū)庫存藥品應(yīng)賬實相符。5、定期檢查庫存藥品，杜絕過期藥品、“三無”藥品、非醫(yī)療藥品擴(kuò)生

4、活用品現(xiàn)象。三、費(fèi)用結(jié)算管理1 參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中， 如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)， 應(yīng)及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。2、計算機(jī)收費(fèi)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。 刷卡操作時要保證對卡操作成功后， 才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。四、計算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理1 / 61、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。 新政策出

5、臺或調(diào)整時， 應(yīng)及時修改程序。 醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)丟失或變動。下城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱2012年 12 月2 / 6醫(yī)院醫(yī)保管理制度一、建有中心醫(yī)療保險管理小組， 在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 設(shè)立醫(yī)療保險辦公室，并配備專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療保險工作。二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法， 醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)， 健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)， 貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。 負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對

6、門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與省、市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、 病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。六、明確專門部門管理基本醫(yī)療保險慢性病確認(rèn)、 轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付；落實為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。七、采取切實措施， 落實醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕

7、冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、 自費(fèi)率占比， 確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項目公示，公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作， 正確理解、 及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定， 按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情

8、況。十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話， 公示誠信服務(wù)承諾書。 正確及時處理參保病人的投訴， 努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。3 / 6醫(yī)療保險管理負(fù)責(zé)人職責(zé)一、在分管中心主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險管理工作，搞好本科室管理。二、依據(jù)有關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定， 結(jié)合本中心情況， 制定醫(yī)保工作管理規(guī)章制度和工作計劃，報上級批準(zhǔn)后組織實施。三、對各科室貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理制度的情況進(jìn)行監(jiān)督、 檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)， 發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。對重大問題提出處理意見，報分管院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。四、依照有關(guān)規(guī)定，審批、報批醫(yī)保特定診療項目和大額醫(yī)療費(fèi)用。五、負(fù)責(zé)接待

9、醫(yī)保主管部門的檢查、監(jiān)督，對醫(yī)保工作中的醫(yī)、保、患三方的矛盾和問題，提出意見和建議。六、負(fù)責(zé)中心醫(yī)保工作宣傳、 政策文件學(xué)習(xí)傳達(dá)， 負(fù)責(zé)醫(yī)保方面重大問題咨詢和疑難問題解答。七、督促并指導(dǎo)科室成員完成相關(guān)工作任務(wù)， 并做好檢查和工作總結(jié)， 協(xié)調(diào)科室內(nèi)部及與其他科室的關(guān)系， 配合有關(guān)方面，對科室成員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核和職稱評審，對其升、調(diào)、獎、懲提出意見與建議。八、完成上級交辦的其它任務(wù)。4 / 6網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房管理制度1、堅持四項基本原則， 忠誠黨的衛(wèi)生事業(yè)， 遵守現(xiàn)代技術(shù)中心的各項規(guī)章制度，奉公守法，忠于職守。2、遵守職業(yè)道德，嚴(yán)守保密規(guī)則，注意保守醫(yī)院和財務(wù)部門的機(jī)密。3、嚴(yán)格管理網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房鑰匙；

10、未經(jīng)允許，非網(wǎng)絡(luò)中心工作人員不得私自進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房。4、進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房，必須先換拖鞋和工作服，維護(hù)室內(nèi)衛(wèi)生，保持整潔，嚴(yán)禁吸煙。5、嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆、易腐蝕、強(qiáng)磁物品及與本室工作無關(guān)的物品進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房。6、嚴(yán)禁在網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房內(nèi)玩計算機(jī)游戲、下載與工作無關(guān)的文檔；嚴(yán)禁私自在網(wǎng)絡(luò)中心服務(wù)器上安裝與本工作無關(guān)的軟件，以防病毒感染。7、禁止私帶軟盤、光盤進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心，違者予以沒收。需要復(fù)制文件者須向網(wǎng)絡(luò)中心管理人員申請，經(jīng)同意后方可進(jìn)行。8、注意節(jié)約網(wǎng)絡(luò)資源，不得下載與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)項目無關(guān)的資料。9、工作人員必須遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，建立機(jī)房值班制度，做好防火和安全保護(hù)工作。10、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，愛護(hù)公共設(shè)備，注意維護(hù)和保養(yǎng)設(shè)備。5 / 6患者住院費(fèi)用“一日清 ” 制度1、為方便患者了解當(dāng)日住院費(fèi)用，提高收費(fèi)透明度，催款員每天將一日清單送到患者床頭， 患者也可到結(jié)算處查詢系統(tǒng)免費(fèi)查詢。 患者對醫(yī)療收費(fèi)、 藥品收費(fèi)有疑問，可到醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、結(jié)算處、醫(yī)保辦問詢。2、實行醫(yī)療服務(wù)價格計算機(jī)管理，防止亂收費(fèi)，增加價格透明度，便于物價主管部門和群眾的監(jiān)督檢查。3、在住院大廳設(shè)立公示查詢系統(tǒng)和常用醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格公示板，由物價員定期更新現(xiàn)行價格，與收費(fèi)窗口的價格保持一致，方便患者查詢。4、病人出院結(jié)算時，醫(yī)院免費(fèi)提供醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)單，包括醫(yī)療