居家養(yǎng)老家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

1、XXX居家養(yǎng)老家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手冊XXX衛(wèi)生和計劃生育局XXX居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)社區(qū)家庭醫(yī)生 簽約服務(wù)協(xié)議書(試行) 協(xié)議號 甲方： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)成員(?？漆t(yī)生)1: 聯(lián)系電話: 團(tuán)隊(duì)成員(全科醫(yī)生)2: 聯(lián)系電話: 團(tuán)隊(duì)成員(社區(qū)護(hù)士)3: 聯(lián)系電話: 乙方（家庭成員代表）： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 指導(dǎo)、管理單位： 衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）服務(wù)電話： 家庭成員：姓名性別出生年月健康檔案號聯(lián)系電話為了提高轄區(qū)65歲以上老年人的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對

2、象。為了規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務(wù)條款的前提下，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供以下服務(wù)：（可選）（一）免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目（基本服務(wù)包）1、開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）要求，免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對高血壓、糖尿病等慢性病患者提供每年不少于4次主動健康隨訪、分類指導(dǎo)及每年一次健康體檢，為65歲以上老年人提供中醫(yī)藥健康管理，保證服務(wù)質(zhì)量和及時性。并將服務(wù)信息及時錄入基層醫(yī)療衛(wèi)生信息管理平臺。2、健康教育與咨詢服務(wù)。每年向

3、簽約對象提供不少于2份的健康教育宣傳材料，及時將健康大講堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民。提供電話咨詢服務(wù)，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。3、基本醫(yī)療服務(wù)。為65歲以上老年人提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，開展門診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診服務(wù)，每季度接受一次主治以上?？漆t(yī)生的健康“面對面”健康指導(dǎo)；藥品執(zhí)行國家基本藥物制度，實(shí)行零差價銷售，原則上不提供上門靜脈輸液服務(wù)。4、中醫(yī)藥服務(wù)。每年免費(fèi)為有需求的65歲以上老年人根據(jù)其身體狀況提供一次中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)。內(nèi)容包括：養(yǎng)生保健咨詢指導(dǎo)、按摩、理療、熏洗、艾灸、貼敷、拔罐、刮痧等，以及其他以中

4、醫(yī)理論、理念為指導(dǎo)的各種物理方法、自然療法等。5、巡診服務(wù)。每季度攜帶健康一體機(jī)對65歲以上老年人免費(fèi)開展家庭巡診一次。對行動不便，確有需求的80歲以上老年人提供6次上門服務(wù)。主要開展項(xiàng)目有：一般體格檢查、測血壓、測血糖、測血氧、心電圖等。特別是針對長期臥床病人、行動不便的老年人、空巢老年人、殘疾人、貧困家庭、計生特扶家庭等重點(diǎn)人群，適當(dāng)增加上門訪視次數(shù)，提供免費(fèi)上門送醫(yī)送藥服務(wù)，提供健康監(jiān)測與評估、健康咨詢和指導(dǎo)等健康管理服務(wù)。6、轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方應(yīng)及時告知乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，并立即通過與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診渠道，優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。（二）收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)

5、目（個性化服務(wù)包）在免費(fèi)提供基本服務(wù)包的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)還向簽約居民提供個性化服務(wù)包，個性化服務(wù)包項(xiàng)目由居民根據(jù)需求自由選擇組合，個性化服務(wù)項(xiàng)目向簽約居民低償提供。根據(jù)需求提供個性化健康管理服務(wù)，優(yōu)先設(shè)立家庭病床并提供家庭巡診服務(wù)，按需提供出診活動，以及上門可及性醫(yī)療服務(wù)。檢查費(fèi)及治療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格（試行）2012版所規(guī)定的價格基礎(chǔ)上優(yōu)惠20%，所有藥品全部零差價銷售，個性化服務(wù)由居民個人付費(fèi)獲得。（服務(wù)項(xiàng)目見附件）二、權(quán)利與義務(wù) （一）甲方1、權(quán)利：得到乙方的尊重和支持；獲知乙方健康狀況、病情變化情況、就診信息及其他健康相關(guān)信息。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他

6、原因難以保證上門服務(wù)時，可以請上級指導(dǎo)單位指派其他醫(yī)生上門服務(wù)。2、義務(wù)：科學(xué)安排服務(wù)時間，保證日常服務(wù)的及時性和便捷性；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)；按規(guī)定提供免費(fèi)和優(yōu)惠服務(wù)，不得亂收費(fèi)、多收費(fèi)。 （二）乙方1、權(quán)利：自愿選擇特需服務(wù)；享有甲方所在鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、個性化特需服務(wù)。2、義務(wù)：應(yīng)當(dāng)將自己的身體健康狀況及時準(zhǔn)確告知甲方，并保證信息資料的真實(shí)性和合法性；主動配合甲方開展上述服務(wù)；出現(xiàn)健康問題及時聯(lián)系告知簽約醫(yī)生，在轄區(qū)內(nèi)就診首先選擇簽約醫(yī)生及其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；病情緊急需立即至其他醫(yī)院就診時，請及時告知簽約醫(yī)生

7、；轉(zhuǎn)診后經(jīng)治療病情穩(wěn)定后回社區(qū)康復(fù)，請主動到簽約醫(yī)生處復(fù)診。主動繳納約定的特需服務(wù)費(fèi)用。三、其他約定1.乙方長期外出（3個月以上）應(yīng)主動告知甲方，并決定是否終止服務(wù)或?qū)⒔】禉n案遷移至居住地或繼續(xù)原協(xié)議（根據(jù)乙方意愿選擇）。2.甲方應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)的要求保守乙方隱私。乙方不得對甲方隱瞞病史信息，如乙方隱瞞病史信息，不執(zhí)行甲方制定的防治方案或不聽從指導(dǎo)意見，影響服務(wù)質(zhì)量的，產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。3. 乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向簽約的醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生計生行政部門投訴，也可請簽約的醫(yī)生所在單位協(xié)調(diào)解決，或更換簽約醫(yī)生。4.本協(xié)議為試行版本，如與國家、自治區(qū)、呼和浩特市相關(guān)規(guī)定有抵觸者，以國家、自治區(qū)、呼和浩特市規(guī)定為準(zhǔn)。5. 本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和簽約醫(yī)生所在單位各執(zhí)一份，有效期一年，如需解約，乙方需提前告知甲方，在協(xié)議期滿之前由甲、乙雙方確認(rèn)簽字。雙方不提出解約，期滿后視為自動續(xù)約。6.本協(xié)議未盡事宜，本著友好、互助的原則由雙方協(xié)商解決，或