醛固酮增多癥

1、醛固酮增多癥的治療與護(hù)理,醛固酮增多癥（簡稱原醛癥），是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。,醛固酮增多癥,病因尚不甚明了，根據(jù)病因病理變化和生化特征，原醛癥有五種類型： 1.腎上腺醛固酮腺瘤 發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并分泌醛固酮的良性腫瘤，即經(jīng)典的Conn綜合征。是原醛癥主要病因，臨床最多見的類型，占65%80%，以單一腺瘤最多見，左側(cè)多于右側(cè)；雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占10%；個(gè)別患者可一側(cè)是腺瘤，另一側(cè)增生。瘤體直徑12cm之

2、間，平均1.8cm。重量多在36g之間，超過10g者少見。腫瘤多為圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織有明顯邊界，切面呈金黃色，腺瘤主要由大透明細(xì)胞組成，這種細(xì)胞比正常束狀帶細(xì)胞大23倍。光鏡下顯示腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞、網(wǎng)狀帶或致密細(xì)胞，以及大小不同的“雜合細(xì)胞”?！半s合細(xì)胞”表現(xiàn)了球狀帶和束狀帶細(xì)胞的特點(diǎn)，有些腺瘤細(xì)胞可同時(shí)存在球狀帶細(xì)胞彌漫性增生。電鏡下瘤細(xì)胞的線粒體嵴呈小板狀，顯示球狀帶細(xì)胞的特征。醛固酮瘤的成因不明，患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律呈平行，而對(duì)血漿腎素的變化無明顯反應(yīng)。此型患者其生化異常及臨床癥狀較其他類型原醛癥明顯且典型。,病因,2.特發(fā)性醛固酮增多癥 簡稱特

3、醛癥，即特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，占成人原醛癥10%30%，而占兒童原醛癥之首。近年來發(fā)病率有增加趨勢(shì)。其病理變化為雙側(cè)腎上腺球狀帶的細(xì)胞增生，可為彌漫性或局灶性。增生的皮質(zhì)可見微結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)。增生的腎上腺體積較大，厚度、重量增加，大結(jié)節(jié)增生于腎上腺表面可見金色結(jié)節(jié)隆起，小如芝麻，大如黃豆，結(jié)節(jié)都無包膜，這是病理上和腺瘤的根本區(qū)別。光鏡下可見充滿脂質(zhì)的細(xì)胞，類似正常束狀帶細(xì)胞。結(jié)節(jié)大都呈散在分布，也可呈簇狀。特醛癥的病因還不清楚。特醛癥組織學(xué)上具有腎上腺被刺激的表現(xiàn)，而醛固酮合成酶基因并無突變，但該基因表達(dá)增多且酶活性增加。有的學(xué)者認(rèn)為，特醛癥的發(fā)病患者的球狀帶對(duì)AT的過度敏感，用ACEI類藥物，

4、可使醛固酮分泌減少。還有的學(xué)者提出特醛癥發(fā)病機(jī)制假說：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中某些血清素能神經(jīng)元的活性異常增高，刺激垂體產(chǎn)生醛固酮刺激因子（ASF），-內(nèi)腓肽（-END）和-黑色素細(xì)胞刺激激素（-MSH）過多，致使腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生，分泌大量的醛固酮。研究還發(fā)現(xiàn)，血清素拮抗藥賽庚啶可使此種類型患者血中醛固酮水平明顯下降，提示血清素活性增強(qiáng)，可能與本癥的發(fā)病有關(guān)。但尚無證據(jù)表明前述任何一種前阿片黑素促皮質(zhì)激素原（POMC）產(chǎn)物在特醛癥患者血循環(huán)中達(dá)到可刺激球狀帶細(xì)胞功能的濃度。特醛癥患者的生化異常及臨床癥狀均不如APA患者明顯，其中血醛固酮的濃度與ACTH的晝夜節(jié)律不相平行。,3.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固

5、酮增多癥 又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥。 4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 約占原醛癥的1%。 5.醛固酮生成腺癌 它是腎上腺皮質(zhì)腺癌的一種類型，約占原醛癥的1%2%?？梢娪谌魏文挲g段，但以3050歲多發(fā)。,確診條件如能證實(shí)患者具備下述三個(gè)條件，則原醛癥可以確診。 （1）低血鉀及不適當(dāng)?shù)哪蜮浥判乖龆啵簩?shí)驗(yàn)室檢查，大多數(shù)患者血鉀在23mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情較輕者，血鉀可在正常范圍內(nèi)。如將血鉀篩選標(biāo)準(zhǔn)定在低于4.0mmol/L，則可使診斷敏感性增至100%，而特異性下降至64%；血鈉多處于正常范圍或略高于正常；血氯化物正常或偏低。血鈣、磷多正常，有手足搐搦癥者游離Ca

6、2常偏低，但總鈣正常；血鎂常輕度下降。 （2）醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受體位、血容量及鈉濃度的影響，因此單獨(dú)測(cè)定基礎(chǔ)醛固酮水平對(duì)原醛的診斷價(jià)值有限，需采用抑制試驗(yàn)，以證實(shí)醛固酮分泌增多且不受抑制，則具有較大診斷價(jià)值。 （3）血漿腎素活性降低及不受興奮：血、尿醛固酮水平增加和腎素活性的降低是原醛癥的特征性改變。但腎素活性易受多種因素影響，立位、血容量降低及低鈉等均能刺激其增高，因此單憑基礎(chǔ)腎素活性或血漿醛固酮濃度（ng/dl）與血漿腎素活性ng/（mlh）的比值（A/PRA）的單次測(cè)定結(jié)果正常，仍不足排除原醛癥，需動(dòng)態(tài)觀察血漿腎素活性變化，體位刺激試驗(yàn)（PST）、低鈉試驗(yàn)，是目

7、前較常使用的方法，它們不僅為原醛癥診斷提出依據(jù)，也是原醛癥患者的病因分型診斷的方法之一。,診斷,1.手術(shù)治療 為保證手術(shù)順利進(jìn)行，必須作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發(fā)生嚴(yán)重心律失常。,原醛癥的治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發(fā)現(xiàn)、病變局限、無轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。如臨床難以確定是腺瘤還是增生，可行手術(shù)探查，亦可藥物治療，并隨訪病情發(fā)展、演變，據(jù)最后診斷決定治療方案。,2.藥物治療 凡確診IHA、GRA、及手術(shù)治

8、療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的APA患者均可用藥物治療。IHA的治療可選用以下藥物： （1）醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，它與腎小管細(xì)胞質(zhì)及核內(nèi)的受體結(jié)合，與醛固酮起競(jìng)爭性抑制作用，致使潴鉀排鈉。當(dāng)體內(nèi)醛固酮過多時(shí)，螺內(nèi)酯作用特別明顯，但醛固酮的合成不受影響，用藥期間，醛固酮的含量不變。 （2）鈣通道阻滯藥可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收縮，減少血管阻力，降低血壓。 （3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利等，具體用法同高血壓的治療。常見的不良反應(yīng)有咳嗽、皮疹、頭痛、胃腸道

9、不適等。本藥與保鉀利尿藥合用時(shí)可引起高血鉀，應(yīng)慎重。 （4）抑制醛固酮合成的藥物氨魯米特（氨基導(dǎo)眠能），能阻斷膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪鼓I上腺皮質(zhì)激素的合成受抑制。酮康唑，為咪唑衍生物，大劑量時(shí)可阻斷細(xì)胞色素P450酶，干擾腎上腺皮質(zhì)的11-羥化酶和膽固醇鏈裂酶活性，可使原醛癥患者醛固酮顯著減少，血鉀及血壓恢復(fù)正常。但不良反應(yīng)較大，長期應(yīng)用有待觀察。 （5）垂體因子抑制劑賽庚啶為血清素抑制劑，可抑制垂體POMC類衍生物的產(chǎn)生，使患者醛固酮水平明顯減低，用于治療增生型原醛癥。但對(duì)血鉀和血壓及長期療效仍待觀察。有的作者試用醛固酮刺激因子（ASF）制劑或鴉片素拮抗劑治療IHA。 （6）糖皮質(zhì)激素地塞米

10、松對(duì)GRA患者有效。適宜劑量可長期服用。必要時(shí)可加用一般降壓藥。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復(fù)正常，使患者長期維持正常狀態(tài)。用藥期間需定期測(cè)血電解質(zhì)、注意血鉀變化及藥物不良反應(yīng)。 （7）腎上腺醛固酮癌大多數(shù)APC患者確診時(shí)癌細(xì)胞已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，可考慮使用大劑量順鉑治療。,三、術(shù)前護(hù)理,1 嚴(yán)密監(jiān)控血壓和脈搏 該患者主要表現(xiàn)為高血壓癥狀。高血壓改變是該疾病的主要臨床表現(xiàn)。由于大量分泌兒茶酚胺，外周血管長期處于收縮狀態(tài)，患者血壓升高，心率增快。因此，患者入院后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，并做好記錄。術(shù)前需嚴(yán)格控制血壓，讓血壓基本恢復(fù)正常范圍方可手術(shù)，以減少術(shù)中因觸摸和擠壓腫瘤而導(dǎo)致血壓驟升所帶來

11、的危險(xiǎn)性。通常給予腎上腺素能受體阻滯劑如酚芐明和鈣離子通道拮抗劑如硝苯地平。糾正心律失常最常用的藥物是倍它樂克或心得安。術(shù)前用藥不可用阿托品，因?yàn)榘⑼衅房梢种泼宰呱窠?jīng)，使心率加速，可誘發(fā)心律失常。,2 堅(jiān)持?jǐn)U容 由于外周血管長期處于收縮狀態(tài)，因而患者血容量低，切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，可引起血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，升壓藥應(yīng)用時(shí)間明顯延長，甚至危及生命。為此，術(shù)前3日給予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液，每日補(bǔ)充液體量在2000ml3000ml左右，以充分?jǐn)U容。為患者輸液時(shí)應(yīng)做好充分的解釋工作，讓患者認(rèn)識(shí)到輸液的重要性使其積極配合。必

12、要時(shí)可適當(dāng)輸血。,3 糾正電解質(zhì)失衡 由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀高鈉，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充鉀和限制鈉的攝入。該患者有低血鉀病史。補(bǔ)鉀通常采用口服和靜脈補(bǔ)充鉀鹽。囑咐患者進(jìn)低鹽并含鉀鈣豐富的食物。口服補(bǔ)鉀者可備牛奶、果汁于飯后服用，以減少對(duì)胃的刺激。靜脈補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀量（缺鉀量）=（4.5-血鉀測(cè)得值）*0.3*體重（Kg）。規(guī)范采血體位，直立及握拳時(shí)均可使血清鉀增高，所以，應(yīng)平臥或低半臥位時(shí)采血。,4 監(jiān)測(cè)血糖變化 大量兒茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出現(xiàn)高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此對(duì)于高血糖患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)皮下注射胰島素治療。 5 積極術(shù)前準(zhǔn)

13、備， 術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者做好心電圖、B超、X線胸片、CT、血常規(guī)、電解質(zhì)等各項(xiàng)檢查。 完善各項(xiàng)相關(guān)輔查 經(jīng)過擴(kuò)容和降壓后，血壓控制在正常范圍，心率90次/min，血細(xì)胞45%時(shí)可施行手術(shù)。手術(shù)以全麻較為安全。因此應(yīng)禁食禁飲12h，并備血以備術(shù)中用。,6 心理護(hù)理 由于缺乏疾病的知識(shí)和不了解要進(jìn)行的手術(shù)，患者常表現(xiàn)出焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)向其講解疾病知識(shí)并告知其手術(shù)后可獲得良好的預(yù)后。告訴患者任何情緒波動(dòng)均可使血壓驟升而出現(xiàn)不良后果。因此要保持心情放松，保持積極樂觀的情緒以使血壓處于穩(wěn)定水平。同時(shí)避免單獨(dú)外出，以防意外。不能隨意停藥，以免出現(xiàn)血壓反跳而延期手術(shù)；按時(shí)服藥；用藥期間要注意血壓、心率

14、的變化；服藥后臥床休息，避免突然改變體位而發(fā)生低血壓性暈厥，因?yàn)檫@些藥物可引起體位性低血壓。,四、術(shù)后護(hù)理,1 一般護(hù)理及病情觀察 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)小心輕穩(wěn)，全麻未醒去枕平臥，頭 偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予心電監(jiān)護(hù)。每30分鐘監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察神志、神經(jīng)反射恢復(fù)隋況。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，防止血壓忽高忽低。術(shù)后因血循環(huán)中兒茶酚胺迅速下降，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，應(yīng)予補(bǔ)液，速度宜稍快，若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、血壓驟降或驟升等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 并協(xié)助處理。,2 引流管的護(hù)理 妥善放置并固定各管道、保持引流管通暢，避免打折、扭曲、堵塞、定時(shí)順向擠壓引流

15、管，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量等，一般術(shù)后23d拔除引流管。 3 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素預(yù)防感染，做好口腔、皮膚、會(huì)陰部的護(hù)理，保持術(shù)區(qū)敷料干燥、清潔，若有滲血及時(shí)告知醫(yī)生給予處理。定時(shí)幫助患者翻身拍胸背部，鼓勵(lì)深呼吸及行超聲霧化吸入。,4 飲食護(hù)理 由于患者術(shù)前代謝紊亂，分解代謝增加，消瘦，腹痛、腹瀉或便秘癥狀時(shí)有出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、低膽固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制鹽和糖的攝入。 5 休息與活動(dòng) 術(shù)后需臥床1周，首次坐起時(shí)，要注意有無頭暈及血壓的變化，起床活動(dòng)不能過急，以免發(fā)生意外。 6 觀察尿量變化， 準(zhǔn)確記錄3 d尿量，提示血容量情況， 監(jiān)護(hù)腎

16、臟功能。,6 術(shù)后并發(fā)癥的處理 (1)術(shù)后低血壓：術(shù)后血壓低于9060mmHg，一般需要用低濃度去甲腎上腺素維持，根據(jù)情況遞減或停用。如低血壓明顯，尿少，心率快，一般情況欠佳，除應(yīng)用去甲腎上腺素維持外，仍需適當(dāng)補(bǔ)充血容量。如手術(shù)中已充分補(bǔ)充血容量，則考慮手術(shù)部位止血不佳，尚有出血；心臟功能減退。根據(jù)情況適當(dāng)處理。 (2)術(shù)后高血壓：可有不同情況 高血壓和術(shù)前相仿，持續(xù)性者血壓仍高，陣發(fā)性者有發(fā)作，尿兒茶酚及代謝產(chǎn)物排量仍高，有可能尚有殘余的嗜鉻細(xì)胞瘤未切除，需用a-受體阻滯劑控制癥狀，經(jīng)檢查后考慮第二次手術(shù)；,補(bǔ)液量過多以致血壓較高，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整后，很快降致正常； 高血壓病史長，程度重，已發(fā)生腎損害，故血壓不能降至正常，或是病人同時(shí)有原發(fā)性高血壓。在這種情況下，病人血壓雖未降至正常，較手術(shù)前有所降低，可用一般降壓藥物； 偶爾是由于伴發(fā)的腎萎縮或腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓，或是切除腫瘤時(shí)損傷了腎動(dòng)脈，造成腎血管性高血壓。,(3)腎上腺危象：