ESC瓣膜性心臟病管理指南

1、ESC瓣膜性心臟病管理指南（2012年版全文）歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）瓣膜性心臟病管理聯(lián)合工作組目錄表縮略語(yǔ)1 前言2 介紹21我們?yōu)槭裁葱枰碌陌昴ば孕呐K病指南？22這些指南的內(nèi)容23如何使用這些指南3總體情況述評(píng)31患者評(píng)估 311臨床評(píng)估 312超聲心動(dòng)圖 313其它非侵入性檢查 3131負(fù)荷試驗(yàn) 3132心臟磁共振（CMR） 3133計(jì)算機(jī)斷層攝影 3134熒光鏡檢查 3135放射核素血管造影 3136生物標(biāo)志物 314侵入性檢查 315合并癥的評(píng)估32心內(nèi)膜炎的預(yù)防33風(fēng)濕熱的預(yù)防34危險(xiǎn)分層35相關(guān)情況的管理 351冠心病 352心律失常4主動(dòng)脈反流

2、41評(píng)估 42自然史 43手術(shù)結(jié)果 44手術(shù)適應(yīng)癥 45藥物治療 46連續(xù)檢測(cè) 47特殊患者人群5主動(dòng)脈狹窄 51評(píng)估 52自然史 53介入治療結(jié)果 54介入治療的適應(yīng)癥 541主動(dòng)脈瓣膜置換的適應(yīng)癥 542球囊瓣膜成形術(shù)的適應(yīng)癥 543經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入的適應(yīng)癥 55藥物治療 56系列檢測(cè) 57特殊患者人群6二尖瓣反流 61原發(fā)性二尖瓣反流 611評(píng)估 612自然史 613手術(shù)結(jié)果 614經(jīng)皮介入治療 615介入治療的適應(yīng)癥 616藥物治療 617系列檢測(cè) 62繼發(fā)性二尖瓣反流 621評(píng)估 622自然史 623手術(shù)結(jié)果 624經(jīng)皮介入治療 625介入治療的適應(yīng)癥 626藥物治療7二尖瓣狹窄

3、71評(píng)估 72自然史 73介入治療的結(jié)果 731經(jīng)皮二尖瓣連合部切開(kāi)術(shù) 732手術(shù) 74介入治療的適應(yīng)癥 75藥物治療 76系列檢測(cè) 77特殊患者人群8三尖瓣反流 81評(píng)估 82自然史 83手術(shù)結(jié)果 84手術(shù)適應(yīng)癥 85藥物治療9三尖瓣狹窄 91評(píng)估 92手術(shù) 93經(jīng)皮介入治療 94介入治療的適應(yīng)癥 95藥物治療10聯(lián)合瓣膜和多瓣膜病變11人工瓣膜 111人工瓣膜的選擇112瓣膜置換后的管理 11.2.1.基線評(píng)估和隨訪模式 11. 2.2.抗栓治療 .一般治療 .目標(biāo)INR .維生素K拮抗劑過(guò)量和出血的處理 .口服抗凝劑與抗血小

4、板藥的聯(lián)用 . 抗凝治療的中斷 11.2.3.瓣膜血栓形成的處理 11.2.4.血栓栓塞的處理 11.2.5.溶血和瓣周漏的處理 11.2.6.生物人工瓣膜失效的處理 11.2.7.心力衰竭12. 非心臟手術(shù)期間的管理12.1.圍術(shù)期評(píng)估12.2.特殊瓣膜病變 12.2.1.主動(dòng)脈狹窄 12.2.2.二尖瓣狹窄 12.2.3.主動(dòng)脈瓣和二尖瓣反流 12.2.4.人工瓣膜12.3.圍術(shù)期監(jiān)測(cè)13. 妊娠期間的管理13.1.自然瓣膜病變13.2.人工瓣膜病變參考文獻(xiàn)縮略語(yǔ)ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AF 心房顫動(dòng)aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間AR 主動(dòng)脈瓣反流ARB 血管緊張素受體抑制劑

5、AS 主動(dòng)脈狹窄AVB 主動(dòng)脈瓣置換BNP B-型利鈉肽BSA 體面面積CABG 冠狀動(dòng)脈旁路移植CAD 冠心病CMR 心臟磁共振CPG 實(shí)踐指南委員會(huì)CRT 心臟再同步化治療CT 計(jì)算機(jī)斷層攝影EACTS 歐洲心胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)ECG 心電圖EF 射血分?jǐn)?shù)EROA 有效反流口面積ESC 歐洲心臟學(xué)會(huì)EVEREST（血管內(nèi)瓣膜邊緣對(duì)邊緣修復(fù)研究）HF 心力衰竭INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率LA 左房LMWH 低分子量肝素LV 左室LVEF 左室射血分?jǐn)?shù)LVEDD 左室舒張末內(nèi)徑LVSED 左室收縮末內(nèi)徑MR 二尖瓣反流MS 二尖瓣狹窄MSCT 多層計(jì)算機(jī)斷層攝影NYHA 紐約心臟協(xié)會(huì)PISA 近段等速線表

6、面積PMC 經(jīng)皮二尖瓣連合部切開(kāi)術(shù)PVL 瓣周漏RV 右室r-tPA 重組組織型纖溶酶原激活物SVD 結(jié)構(gòu)性瓣膜退化STS 美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)TAPSE 三尖瓣環(huán)平面收縮偏移TAVI 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)TEE 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖TR 三尖瓣反流TS 三尖瓣狹窄TTE 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖UFH 普通肝素VHD 瓣膜性心臟病3DE 3維超聲心動(dòng)圖1.前言在指南的編寫過(guò)程中，對(duì)一個(gè)指定的問(wèn)題，編委們總結(jié)和評(píng)價(jià)了所有可用的證據(jù)，旨在幫助醫(yī)師對(duì)有特定情況的每個(gè)患者，考慮對(duì)預(yù)后的影響以及特殊診斷或治療方法的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，選擇最佳的處理對(duì)策。指南不是教科書的替代而是補(bǔ)充，并覆蓋了ESC的核心課程主題。指南和推薦

7、應(yīng)有助于醫(yī)師在其日常實(shí)踐中做決策；然而，對(duì)于某個(gè)具體患者的最終診療方案，必須由其主診醫(yī)師來(lái)決定。最近幾年，ESC及其它學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了許多的指南。由于其對(duì)臨床實(shí)踐的影響，ESC已經(jīng)建立了指南開(kāi)發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使所有決策讓使用者明了。制定和發(fā)布ESC指南的推薦可在ESC網(wǎng)站：( /guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx) 上找到。ESC指南代表對(duì)指定主題的ESC官方立場(chǎng)，并定期更新。這個(gè)工作組的成員是由ESC挑選的，能代表與醫(yī)療護(hù)理本病患者相關(guān)的專業(yè)人員。所選

8、的本領(lǐng)域的專家，按照ESC實(shí)踐指南委員會(huì)（CPG）的方針，承擔(dān)對(duì)已發(fā)表的指定情況的診斷、治療和預(yù)防證據(jù)的全面復(fù)習(xí)。要完成診斷和治療程序的評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)-獲益比的評(píng)估。只要有數(shù)據(jù)，對(duì)較大人群的預(yù)期健康預(yù)后的評(píng)估都包括在內(nèi)。象表A和表B所列那樣，權(quán)衡特殊治療選擇的證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度，并根據(jù)預(yù)先設(shè)定的等級(jí)分級(jí)。表A 推薦的類別推薦類別定義建議所用的措詞類特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見(jiàn)是有益、有用的、有效的給予推薦/是適應(yīng)癥類關(guān)于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見(jiàn)不一致a證據(jù)/意見(jiàn)的權(quán)衡支持有用/有效應(yīng)當(dāng)考慮b有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見(jiàn)充分明確可以考慮類特定治療或操作的證據(jù)或一般意

9、見(jiàn)是無(wú)用/無(wú)效的，而在某些情況可能是有害的不推薦寫作和綜述小組的專家，要填寫可能被視為現(xiàn)實(shí)或可能利益沖突來(lái)源的、所有關(guān)系的利益表格聲明。這些表格被編輯成一個(gè)文件，并能在ESC網(wǎng)站(/guidelines )上找到。在寫作期間出現(xiàn)利益聲明的任何變化，必須通知ESC并進(jìn)行更新。工作組得到ESC其完全的財(cái)政支持，與醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)沒(méi)有任何牽連。表B證據(jù)水平證據(jù)水平A數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究證據(jù)水平C專家意見(jiàn)共識(shí)和/或小型研究，回顧性和注冊(cè)研究ESC CPG監(jiān)督和協(xié)調(diào)由工作組、專家組或共識(shí)小組撰寫新

10、指南的準(zhǔn)備工作。委員會(huì)還負(fù)責(zé)這些指南的認(rèn)證。ESC指南要由CPG和外部專家進(jìn)行廣泛的復(fù)審。經(jīng)適當(dāng)?shù)匦拚?，指南要?jīng)工作組的全部專家認(rèn)可。定稿的文件須經(jīng)CPG批準(zhǔn)才能在歐洲心臟雜志發(fā)表。 開(kāi)發(fā)ESC指南的工作不僅包含了最近研究的匯總，而且也包含了教育工具和推薦實(shí)施方案的創(chuàng)造。為了實(shí)施這個(gè)指南，制作了袖珍指南版本、簡(jiǎn)易的幻燈片、基本信息的小冊(cè)子和數(shù)字應(yīng)用的電子版本（智能手機(jī)等）。這些版本是省略的，因此，如果需要的話人們應(yīng)經(jīng)常參考在ESC網(wǎng)站免費(fèi)可用的全文版本。鼓勵(lì)ESC成員各國(guó)學(xué)會(huì)支持、翻譯并執(zhí)行ESC指南。實(shí)施方案是必需的，因?yàn)橐呀?jīng)表明，疾病的預(yù)后可能受到徹底應(yīng)用臨床推薦的有利影響。調(diào)查和登記都

11、是需要的，以確認(rèn)現(xiàn)實(shí)生活中的日常實(shí)踐并保持與指南推薦的要求一致，從而完成臨床研究、指南寫作及實(shí)施到臨床實(shí)踐之間的環(huán)路。然而，這個(gè)指南并沒(méi)有覆蓋個(gè)人健康專業(yè)人士在患者個(gè)體的情況下，與患者并在適當(dāng)和必須時(shí)與患者的監(jiān)護(hù)人或看護(hù)者磋商，作出適當(dāng)決定的責(zé)任。在開(kāi)處方時(shí)，驗(yàn)證適用于藥物和裝置的規(guī)章制度也是衛(wèi)生專業(yè)人員的責(zé)任。 2. 介紹 2.1.我們?yōu)槭裁葱枰昴ば孕呐K病的新指南?雖然在工業(yè)化國(guó)家瓣膜性心臟病(VHD比冠心病(CAD、心力衰竭（HF）或高血壓少見(jiàn)，但指南對(duì)這個(gè)領(lǐng)域感興趣，因?yàn)閂HD常見(jiàn)，且常常需要介入治療（1，2）。介入治療決策是復(fù)雜的，因?yàn)閂HD常見(jiàn)于老年人，因此，其共病的機(jī)率較高，使介

12、入治療的風(fēng)險(xiǎn)增高2。當(dāng)代VHD另一個(gè)重要的方面，是既往手術(shù)治療的患者比例正在增長(zhǎng)，呈現(xiàn)出進(jìn)一步的問(wèn)題1。而在發(fā)展中國(guó)家，主要影響年輕人的風(fēng)濕性心瓣膜病，仍然是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題（3）。與其他的心臟病相比，在VHD領(lǐng)域的試驗(yàn)研究較少，隨機(jī)臨床試驗(yàn)尤其缺乏。最后，經(jīng)其他臨床試驗(yàn)證實(shí)，關(guān)于VHD來(lái)自歐洲心臟調(diào)查的資料（4，5）顯示，在現(xiàn)行的指南和其有效應(yīng)用之間存在著現(xiàn)實(shí)的差距（6-9）。我們感到2007年發(fā)表的現(xiàn)行ESC指南需要一次更新，主要原因有二：首先，已經(jīng)積累了新的證據(jù)，特別是危險(xiǎn)分層的證據(jù)，此外，診斷方法（特別是超聲心動(dòng)圖），和由于手術(shù)瓣膜修復(fù)技術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和經(jīng)皮介入治療技術(shù)，主要是經(jīng)

13、導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）和經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣瓣膜修復(fù)術(shù)的引入，治療選擇已有變化。這些變化主要與主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）和二尖瓣反流（MR）患者相關(guān)。其次，心臟科醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師協(xié)作處理VHD患者，尤其是當(dāng)其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)，非常重要，這已使得ESC和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）聯(lián)合開(kāi)發(fā)了一份文件。預(yù)期這種聯(lián)合的努力將提供一種更整體的觀念，從而促進(jìn)這些指南在兩個(gè)團(tuán)體內(nèi)的實(shí)施。22這些指南的內(nèi)容這些指南重點(diǎn)針對(duì)獲得性VHD，以治療為導(dǎo)向，而不涉及心內(nèi)膜炎或包括肺動(dòng)脈瓣病變?cè)趦?nèi)的先天性瓣膜病變，因?yàn)樽罱麰SC已經(jīng)對(duì)這些專題開(kāi)發(fā)了指南（10，11）。最后，這些指南不打算包括ESC指南其他專題、ESC

14、協(xié)會(huì)/工作組的推薦、立場(chǎng)聲明、專家共識(shí)文件和ESC心血管內(nèi)科教科書（12）專題部分涵蓋了的詳細(xì)信息。23如何使用這些指南委員會(huì)強(qiáng)調(diào)很多因素最終決定一個(gè)特定社區(qū)內(nèi)個(gè)體患者的最適宜治療。這些因素包括診斷設(shè)備的可及性、心血管內(nèi)科和外科專家，特別是瓣膜修復(fù)和經(jīng)皮介入領(lǐng)域的專家、以及見(jiàn)識(shí)多的患者的愿望。而且，由于在VHD領(lǐng)域缺乏循證資料，大多數(shù)推薦主要是專家共識(shí)意見(jiàn)的結(jié)果。因此，在某些臨床情況下，來(lái)自這些指南的偏差可能是適當(dāng)?shù)摹?總體情況述評(píng)評(píng)估VHD患者的目的是診斷、定量并評(píng)估VHD的機(jī)制及后果。診斷研究結(jié)果和臨床表現(xiàn)的一致性，在決策過(guò)程的每一步都應(yīng)當(dāng)核查。最理想的，決策應(yīng)當(dāng)VHD專家組成的心臟團(tuán)隊(duì)來(lái)

15、做，這個(gè)團(tuán)隊(duì)包括心臟病學(xué)家、心臟外科醫(yī)師、影像學(xué)專家、麻醉專家、必要時(shí)還包括全科醫(yī)師、老年病學(xué)專家或重癥監(jiān)護(hù)專家。這種心臟團(tuán)隊(duì)的方法對(duì)高?；颊叩墓芾硎翘貏e可取的，且對(duì)其他亞組如無(wú)癥狀的患者也是很重要的，而瓣膜修復(fù)的評(píng)估是決策的關(guān)鍵部分。 決策可按表3所述的方法來(lái)總結(jié)。 最后，介入治療的適應(yīng)癥及其應(yīng)選擇的介入類型，根據(jù)VHD和合并癥的特征，主要依賴介入治療的自發(fā)性預(yù)后和結(jié)果的比較性評(píng)估。表3 評(píng)估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問(wèn)題瓣膜性心臟病是否嚴(yán)重？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病變相關(guān)？患者的預(yù)期壽命和預(yù)期生活質(zhì)量怎樣？患者干預(yù)的預(yù)期獲益（VS自然轉(zhuǎn)歸）是否大于風(fēng)險(xiǎn)？患者的期望是什么？對(duì)于計(jì)劃實(shí)

16、施的干預(yù)措施，現(xiàn)有資源是否最適宜？應(yīng)當(dāng)根據(jù)年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生率和國(guó)家特異的預(yù)期壽命估計(jì)平均壽命。 31患者評(píng)估 311臨床評(píng)估 獲得一份病史的目的是評(píng)估癥狀和相關(guān)的共病。要詢問(wèn)患者的生活方式，便于檢出其日常活動(dòng)的進(jìn)行性變化，以限制癥狀分析的主觀性，特別是在老年人。在慢性情況下，還需要考慮對(duì)癥狀可產(chǎn)生適應(yīng)。癥狀的發(fā)生常常是驅(qū)動(dòng)干預(yù)的一個(gè)指征。當(dāng)前否認(rèn)癥狀但曾治療過(guò)HF的患者，應(yīng)當(dāng)分為有癥狀。功能受限的原因及其程度應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。在無(wú)合并癥時(shí)，重要的是考慮癥狀的原因。 詢問(wèn)患者，以檢查隨訪質(zhì)量以及心內(nèi)膜炎和適宜時(shí)風(fēng)濕熱的預(yù)防效果，也是重要的。在接受了長(zhǎng)期抗凝治療的患者中，評(píng)估治療的依從性和尋

17、找血栓栓塞或出血的證據(jù)是必要的。 臨床檢查對(duì)檢出無(wú)癥狀患者的VHD起著重要的作用。確定VHD的診斷并評(píng)估其嚴(yán)重性是首要的一步，要記住輕度雜音可能與嚴(yán)重的VHD并存，特別是存在心衰時(shí)。在人工瓣膜患者，必須要知道雜音或人工瓣膜音的任何變化。 一份心電圖（ECG）和一張X光胸片通常與臨床檢查一起完成。當(dāng)解釋心衰的呼吸困難或臨床表現(xiàn)時(shí)，除了心臟增大外，還必須分析胸片上肺血管的分布（13）。 312超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖是用于證實(shí)VHD的診斷及評(píng)估其嚴(yán)重性和預(yù)后的關(guān)鍵技術(shù)。應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過(guò)正確培訓(xùn)的人員來(lái)檢查和解釋結(jié)果（14）。對(duì)任何有雜音的患者，超聲檢查是指征，除非在臨床評(píng)估后沒(méi)有提出瓣膜病的疑義。 狹窄性

18、VHD的評(píng)估應(yīng)當(dāng)聯(lián)合評(píng)估瓣膜面積與血流依賴的指標(biāo)，如平均壓力階差和最大血流速度（表4）（15）。血流依賴的指標(biāo)可進(jìn)一步增加信息量并有預(yù)后價(jià)值。表4 重度瓣膜狹窄超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)的定義：綜合方法主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄三尖瓣狹窄瓣口面積（cm2）1.01.0-瓣口面積指數(shù)（cm2/m2 BSA）40a10b5最大射血速度(m/s)4.0a-速率0.25-BSA=體表面積A在心輸量/跨瓣膜血流正常的患者中。B 竇性心律患者中有用，根據(jù)心率情況作出解釋。 瓣膜反流的評(píng)估應(yīng)當(dāng)聯(lián)合不同的參數(shù)，包括定量測(cè)量，例如縮流斷面和有效反流口面積，此參數(shù)與彩色多普勒噴射大小相比，對(duì)于血流條件的依賴程度更小（表5）（16

19、，17）。然而，所有定量評(píng)估都有局限性。尤其是它們聯(lián)合了很多的測(cè)量，而且對(duì)測(cè)量誤差是高度敏感和高度操作者依賴的；因此，其其應(yīng)用需要經(jīng)驗(yàn)和很多測(cè)量的結(jié)合，而不是依賴單一參數(shù)。 表5 重度瓣膜反流超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)的定義：綜合方法主動(dòng)脈瓣反流二尖瓣反流三尖瓣反流定性瓣膜形態(tài)異常/連枷/較大對(duì)合缺陷瓣葉連枷，乳頭肌斷裂/較在對(duì)合缺陷異常/連枷/較大對(duì)合缺陷彩色血流反流束大面積的中心性反流束，偏心性反流束具有變異性大面積的中心性反流束或偏心性反流束附著，漩渦狀、到達(dá)左房后壁大面積的中心性反流束或偏心性反流束撞擊室壁反流束的CW信號(hào)密集密集/三角形密集/三角形伴早期峰值（大面積TR時(shí)，峰20cm/s）大范圍

20、血流匯聚a半定量射流緊縮口寬度(mm)67（雙平面8）b7b上游靜脈血流c-收縮期肺靜脈血流逆流收縮期肝靜脈血流逆流流入-E波占優(yōu)勢(shì)，1.5m/sdE波占優(yōu)勢(shì)，1m/se其它壓力降半時(shí)間表9mmg定量原發(fā)性繼發(fā)性HEROA(mm)230402040Rvol(ml/beat)60603045+心臟腔室/血管擴(kuò)張LVLV，LARV，RA，下腔靜脈CW=連續(xù)波；EDV=舒張末容量；EROA=有效反流口面積；LA=左心房；LV=左心室；PISA=近段等速表面積；RA=右心房；RV=右心室；Rvol=反流容積；TR=三尖瓣反流；TVI=時(shí)間-速率積分A 在Nyquisi限制于50-60cm/s。B 心尖

21、4腔-2腔切面的均值。C 除非其他原因?qū)е率湛s變鈍（心房顫動(dòng)、心房壓升高）。D不存在其他原因?qū)е伦蠓繅荷吆投獍戟M窄的情況。E 不存在其他原因是導(dǎo)致右房壓升高。F左心室舒張壓升高，血管擴(kuò)張劑治療，使得壓力降半時(shí)間縮短，也可見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張；而在慢性主動(dòng)脈反流的患者中延長(zhǎng)。G 基線Nyquisi限制轉(zhuǎn)移28cm/s。H 繼發(fā)性MR的診斷與評(píng)估使用不同的閾值與標(biāo)準(zhǔn)，EROA20mm2和反流容積30ml及其事件風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。 因此，當(dāng)評(píng)估VHD的嚴(yán)重性時(shí)，必須要核查不同超聲心動(dòng)圖測(cè)量之間、以及解剖和VHD機(jī)制之間的一致性。還需要核查其與臨床評(píng)估的一致性。 超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)包括所有瓣膜，尋找相關(guān)瓣膜

22、病變，和對(duì)主動(dòng)脈的綜合評(píng)估。 左室擴(kuò)大和功能的指標(biāo)是強(qiáng)有力的預(yù)后因素。雖然左室直徑與容量相比不能全面評(píng)估左室大小，但其預(yù)后價(jià)值已得到了更廣泛的研究。左室直徑應(yīng)當(dāng)用體表面積（BSA）調(diào)整。對(duì)身材矮小的患者使用指數(shù)值是特別有益的，但對(duì)重度肥胖（BMI40kg/m2）的患者則應(yīng)避免。來(lái)自多普勒組織成像和應(yīng)力評(píng)估的指標(biāo)，對(duì)檢出左室功能的早期受損似乎有潛在益處，但其對(duì)臨床終點(diǎn)的預(yù)后價(jià)值缺乏驗(yàn)證。 最后，應(yīng)當(dāng)評(píng)估肺動(dòng)脈壓力及右心室功能（18）。 三維超聲心動(dòng)圖（3DE）對(duì)評(píng)估解剖特征是有用的，這對(duì)介入治療類型的選擇，特別是對(duì)二尖瓣，可能有影響（19）。 當(dāng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）質(zhì)量欠佳，或懷疑有血栓、人

23、工瓣膜功能不全或心內(nèi)膜炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）。術(shù)中TEE能使我們監(jiān)測(cè)手術(shù)瓣膜修補(bǔ)或經(jīng)皮瓣膜操作的結(jié)果。實(shí)施瓣膜修復(fù)術(shù)時(shí)，高質(zhì)量的術(shù)中TEE是必須的。三維TEE能比二維超聲心動(dòng)圖提供更詳細(xì)的瓣膜解剖檢查，對(duì)評(píng)估復(fù)雜的瓣膜問(wèn)題或監(jiān)測(cè)手術(shù)和經(jīng)皮介入治療是很有用的。 313其他非侵入性檢查 3131負(fù)荷試驗(yàn) 為了評(píng)估VHD及/或其后果，而不是為了相關(guān)VHD的診斷，可考慮負(fù)荷試驗(yàn)。在VHD存在時(shí)，用于CAD診斷的功能性檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值可能不適用，故一般不要用于這種情況（20）。運(yùn)動(dòng)ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要目的，是對(duì)主訴無(wú)癥狀或有可疑癥狀的患者，查明癥狀的客觀發(fā)生。對(duì)主狹患者（21），運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

24、還有額外的危險(xiǎn)分層價(jià)值。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還能確定患者可否參加運(yùn)動(dòng)或應(yīng)推薦的體力活動(dòng)水平。運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖可提供額外的信息，以便更好地識(shí)別心源性呼吸困難。呼吸困難是一種相當(dāng)非特異的癥狀，例如二尖瓣反流/主動(dòng)脈壓力階差的程度加重、收縮期肺動(dòng)脈壓力升高，都會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。它對(duì)短暫性缺血性MR有診斷價(jià)值，否則，在靜息時(shí)檢查可能被忽略。其他負(fù)荷試驗(yàn)使用小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖行血流儲(chǔ)備（也稱收縮力儲(chǔ)備）檢查，對(duì)有左室功能受損和低壓力階差的AS患者，為評(píng)估AS的嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)分層是有用的（22）。 3132心臟磁共振 對(duì)超聲心動(dòng)圖檢查質(zhì)量欠佳或結(jié)果有矛盾的患者，應(yīng)當(dāng)用心臟磁共振（CMR）來(lái)評(píng)估瓣

25、膜病變特別是反流病變的嚴(yán)重程度，和評(píng)估心室容量和收縮功能，因?yàn)镃MR評(píng)估這些參數(shù)比超聲心動(dòng)圖有更高的可重復(fù)性（23）。 CMR是評(píng)估右室容量和功能首選的方法，因此被用于評(píng)估三尖瓣反流（TR）后果。在實(shí)踐中，CMR的常規(guī)使用受限，因?yàn)榕c超聲心動(dòng)圖相比，其可及性受限。 3133計(jì)算機(jī)斷層攝影 多層計(jì)算機(jī)斷層攝影（MSCT），通過(guò)間接定量檢測(cè)瓣膜鈣化或通過(guò)直接測(cè)量瓣膜的幾何平面，可以評(píng)估瓣膜病變特別是AS的嚴(yán)重程度（24，25）。它已被廣泛用于評(píng)估升主動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重性和定位。由于其陰性預(yù)測(cè)值較高，MSCT對(duì)排除動(dòng)脈粥樣硬化低?；颊叩腃AD可能是有用的25。MSCT對(duì)檢出AS高危患者考慮行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置

26、換術(shù)（26，27），起著至關(guān)重要的作用。然而，應(yīng)當(dāng)考慮輻射暴露，和由于注射對(duì)比劑引起腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。 CMR和MSCT都要求參與檢查的放射科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師具有VHD成像的特別專長(zhǎng)（28）。 3134熒光鏡檢查 熒光鏡檢查對(duì)評(píng)估瓣膜或瓣環(huán)鈣化要比超聲心動(dòng)圖更特異。它對(duì)評(píng)估機(jī)械瓣封堵器的動(dòng)力學(xué)也是有用的。 3135放射核素血管造影 對(duì)竇性心律患者，放射核素血管造影可提供可靠而可重復(fù)的LVEF評(píng)估。當(dāng)LVEF對(duì)決策起重要作用時(shí)，特別是在無(wú)癥狀的瓣膜反流患者，可做放射核素血管造影。 3136生物標(biāo)志物 已經(jīng)證明B型利鈉肽（BNP）血清水平與心功能分級(jí)和預(yù)后相關(guān)，特別是在AS和MR（29）。關(guān)于其水

27、平增高在危險(xiǎn)分層中的證據(jù)，目前仍然有限。 314 侵入性檢查 冠狀動(dòng)脈造影 為檢出相關(guān)的CAD制定手術(shù)計(jì)劃，冠脈造影普遍適用（表6）（20）。冠脈解剖的知識(shí)有助于危險(xiǎn)分層和確定伴隨而來(lái)的冠脈血運(yùn)重建是否有指征。 表6 瓣膜性心臟病患者冠狀動(dòng)脈疾病的處理推薦推薦類別證據(jù)水平冠狀動(dòng)脈疾病的診斷嚴(yán)重瓣膜性心臟病的患者，以及合并以下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術(shù)前建議行冠狀動(dòng)脈造影A冠狀動(dòng)脈疾病病史懷疑心肌缺血B左室收縮功能不全男性年齡超過(guò)40歲及絕經(jīng)的婦女1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素C評(píng)估繼發(fā)性二尖瓣反流時(shí)，建議行冠狀動(dòng)脈造影C心臟血運(yùn)重建的適應(yīng)癥主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑狹窄70%C的患者

28、，是CABG的適應(yīng)癥。C主動(dòng)脈/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑50-70%的患者，應(yīng)當(dāng)考慮CABG。aCCABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植A 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化低?；颊?，可使用多層計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（MSCT）排除冠心病。B胸痛，非侵入性檢查異常。C左主干狹窄50%應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)施。 對(duì)沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的年輕（男性50 mm時(shí)，據(jù)報(bào)道每年發(fā)生死亡、癥狀或左室功能不全的可能性為19%。對(duì)馬凡氏綜合征，升主動(dòng)脈和根部動(dòng)脈瘤的自然史已充分明確（60）。死亡或主動(dòng)脈并發(fā)癥的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，是主動(dòng)脈根部的直徑和急性心血管事件（主動(dòng)脈夾層、猝死）的家族史（61）。關(guān)于如何處理與升主動(dòng)脈擴(kuò)張相關(guān)的其他全身性綜合征患者

29、，存在不確定性，但是，假定其預(yù)后與馬凡氏綜合征相似，并相應(yīng)地治療他們，似乎是合理的。一般來(lái)說(shuō)，過(guò)去一直認(rèn)為二葉式主動(dòng)脈瓣患者存在發(fā)生夾層的高風(fēng)險(xiǎn)。最近證據(jù)表明，這種風(fēng)險(xiǎn)可能與升主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率較高相關(guān)（62）。然而，盡管主動(dòng)脈直徑增大率較高，與同樣主動(dòng)脈大小的三葉瓣患者相比，主動(dòng)脈并發(fā)癥的可能性是否增高，目前不太清楚（63，64）。4.3 手術(shù)治療的效果單獨(dú)AR的治療傳統(tǒng)上一直是換瓣。在近20年間，對(duì)三葉主動(dòng)脈瓣和先天性異常，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了反流性主動(dòng)脈瓣的修復(fù)策略（65-67）。當(dāng)主動(dòng)脈根部存在相關(guān)的動(dòng)脈瘤時(shí)，常規(guī)手術(shù)治療包括主動(dòng)脈及其瓣膜置換聯(lián)合冠脈再植。在專家中心，越來(lái)越多地使用保留瓣膜的換

30、瓣，尤其是對(duì)年輕患者，以聯(lián)合治療主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和瓣膜反流（65-67）。當(dāng)根部大小被保留時(shí)，可實(shí)施冠脈動(dòng)脈以上升主動(dòng)脈置換，用或不用瓣膜修復(fù)（67）。并用肺動(dòng)脈自體移植的主動(dòng)脈瓣置換是不太常用的，最多用于年輕( 30 歲)患者（68）。在當(dāng)前實(shí)踐中，換瓣仍然是最廣泛使用的技術(shù)，但在有經(jīng)驗(yàn)的中心瓣膜修復(fù)術(shù)的比例日益增多。瓣膜鈣化和瓣尖攣縮看來(lái)是修復(fù)術(shù)主要的不利因素。在單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)無(wú)論是換瓣還是修復(fù)，手術(shù)死亡率是低的（1-4%）（32-35，66）。死亡率隨著年邁、左室功能受損和需要同時(shí)冠脈旁路術(shù)（CABG）而增高，范圍在3-7%不等（32-35）。手術(shù)死亡率最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)是老年、術(shù)前心功能分

31、級(jí)較高、LVEF50 mm。一般來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈根手術(shù)伴冠脈再植比單純瓣膜手術(shù)死亡率稍高一些。對(duì)年輕個(gè)體，在死亡率極低的中心可聯(lián)合實(shí)施升主動(dòng)脈瘤與瓣膜保留或置換（66，67）。急性主動(dòng)脈夾層的緊急手術(shù)死亡率增高。生物瓣和機(jī)械瓣都伴有瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)11節(jié)）。4.4 手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)癥狀性急性重度AR，緊急手術(shù)干預(yù)是指征。對(duì)慢性重度AR，治療的目標(biāo)是預(yù)防死亡、減輕癥狀、預(yù)防HF的發(fā)生和對(duì)主動(dòng)脈瘤的患者避免主動(dòng)脈的并發(fā)癥（69）。根據(jù)大量的觀察性證據(jù)，推薦手術(shù)適應(yīng)癥如下（表8A，B；圖1）：表8 外科手術(shù)適應(yīng)癥：A嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流；B主動(dòng)脈根部疾病 （無(wú)論主動(dòng)脈瓣反流的嚴(yán)重程度如何）推 薦推薦

32、類別證據(jù)水平A.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療B對(duì)于無(wú)癥狀的患者，靜息LVEF50%，推薦外科手術(shù)治療C對(duì)于接受CABG的患者，或需行升主動(dòng)脈、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者，推薦外科手術(shù)治療C靜息EF50%的無(wú)癥狀患者、合并左室擴(kuò)張（LVEDD70mm,或LVESD50mm、或LVESD25mm/m2 BSA A)，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療aCB.主動(dòng)脈根部疾病外科手術(shù)治療適應(yīng)癥（無(wú)論AR的嚴(yán)重程度如何）對(duì)于主動(dòng)脈根部疾病、升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑B50mm、馬凡低綜合征患者，推薦外科手術(shù)治療C主動(dòng)脈根部疾病伴升主動(dòng)脈內(nèi)徑如下情況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)：45mm馬凡低綜合征危險(xiǎn)因素

33、的患者C50mm，二葉式主動(dòng)脈瓣合并危險(xiǎn)因素的患者D55mm其他情況的患者aCAR=主動(dòng)脈瓣反流；BSA=體表面積；CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；EF=射血分?jǐn)?shù)；LV=左心室；LCEDD=左室舒張末內(nèi)徑；LVESD=左室收縮末內(nèi)徑A 連續(xù)測(cè)量的變化應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)B決策也應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈不同部位的形態(tài)，合并主動(dòng)脈瓣外科手術(shù)適應(yīng)癥的患者，行升主動(dòng)脈外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)降低。C 主動(dòng)脈夾層家族史及/或主動(dòng)脈內(nèi)徑2mm/年（使用同樣的成像技術(shù)在主動(dòng)脈同一水平反復(fù)測(cè)量，且并列比較，同時(shí)經(jīng)其他技術(shù)確認(rèn)），嚴(yán)重的AS或二尖閱兵式反流，有懷孕的愿望。D 主動(dòng)脈縮窒窄、系統(tǒng)性高血壓、夾層分離家族史或主動(dòng)脈內(nèi)徑增大

34、2mm/年（使用同樣的影像技術(shù)反復(fù)測(cè)量，測(cè)量在主動(dòng)脈同一水平進(jìn)行且并列比較，同時(shí)經(jīng)其他技術(shù)確認(rèn)）。對(duì)重度AR患者，癥狀發(fā)作是手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)仔細(xì)排除了其他可能的原因后，有左室功能不全或顯著左室擴(kuò)張的患者，也應(yīng)行手術(shù)治療。在這些患者中，與早期手術(shù)的患者相比，術(shù)后預(yù)后較差，但能獲得一個(gè)可接受的手術(shù)死亡率、癥狀改善和可接受的長(zhǎng)期生存率（48，70，71）。 對(duì)重度AR和左室功能受損 (EF70mm或LVESD50mm(或在身材矮小患者25mm/m2 BSA），應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)，因?yàn)槿绻M(jìn)一步延誤干預(yù)，發(fā)生不可逆性心肌功能不全的可能性很高，而如果沒(méi)有延誤做了手術(shù)，術(shù)后效果很好。對(duì)無(wú)癥狀的患者，推薦術(shù)前獲得良

35、好的成像質(zhì)量，并經(jīng)反復(fù)檢測(cè)證實(shí)數(shù)據(jù)。系列檢測(cè)過(guò)程中，如心室參數(shù)迅速惡化是考慮手術(shù)的另一個(gè)原因。對(duì)馬凡氏綜合征有升主動(dòng)脈及其根部擴(kuò)張的患者，手術(shù)的合理性已經(jīng)確立。在臨界病例，應(yīng)當(dāng)考慮個(gè)人史和家族史、患者的年齡和手術(shù)的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)馬凡氏綜合征患者，手術(shù)應(yīng)當(dāng)在主動(dòng)脈擴(kuò)張程度較輕時(shí)(50mm)就做。在前版指南中，當(dāng)主動(dòng)脈直徑45mm時(shí)就考慮手術(shù)。這種積極方法的合理性并非在所有患者都由臨床證據(jù)來(lái)證明的。然而，如存在危險(xiǎn)因素（主動(dòng)脈夾層家族史、用同一種技術(shù)復(fù)查主動(dòng)脈直徑增大2mm/年并由另一種技術(shù)證實(shí)、重度AR、有妊娠的愿望），主動(dòng)脈根部直徑45mm應(yīng)考慮手術(shù)（61）。主動(dòng)脈直徑在40-45mm、先前的主

36、動(dòng)脈增長(zhǎng)、主動(dòng)脈夾層家族史，是建議患者不要妊娠很重要的因素（72）。由于結(jié)締組織疾病有馬凡氏綜合征樣表現(xiàn)，未達(dá)到馬凡氏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)按馬凡氏綜合征患者治療。對(duì)二葉式主動(dòng)脈瓣的患者，在主動(dòng)脈直徑50mm時(shí)，考慮手術(shù)的決策應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者年齡、身材大小、共病、手術(shù)類型和額外危險(xiǎn)因素（家族史、高血壓、主動(dòng)脈縮窄、或用同一種技術(shù)復(fù)查主動(dòng)脈直徑增大2mm/年并經(jīng)另一種技術(shù)證實(shí)）的存在。在其他情況下，主動(dòng)脈根部直徑55mm表明應(yīng)當(dāng)做手術(shù)，無(wú)論AR的程度如何（73）。 對(duì)于有主動(dòng)脈瓣手術(shù)指征的患者，根據(jù)年齡、BSA、瓣膜病的病因、二葉式主動(dòng)脈瓣的存在和升主動(dòng)脈術(shù)中所見(jiàn)形狀和厚度，伴隨的主動(dòng)脈瓣置換可

37、使用較低的域值(45mm)（74）。對(duì)低?；颊撸绻昴ば迯?fù)是可能的、和在有高修復(fù)率的、有經(jīng)驗(yàn)的中心實(shí)施，也可考慮較低的主動(dòng)脈直徑域值。外科手術(shù)的選擇要與團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)、根部動(dòng)脈瘤的存在、瓣葉的特征、期望壽命和理想的抗凝狀態(tài)等相適應(yīng)。 圖1 主動(dòng)脈瓣反流的處理 AR=主動(dòng)脈瓣反流；BSA=體表面積；LCEDD=左室舒張末內(nèi)徑；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)； LVESD=左室收縮末內(nèi)徑。 A.見(jiàn)表7的定義； b.如果在隨訪期間出現(xiàn)左室或主動(dòng)脈內(nèi)徑顯著變化，必須考慮外科手術(shù)。4.5 藥物治療在進(jìn)行主動(dòng)脈瓣手術(shù)前，血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥短期治療，對(duì)改善嚴(yán)重患者的病情可能是有效的。對(duì)于有慢性重度AR和HF的患者

38、，當(dāng)手術(shù)有禁忌或術(shù)后持續(xù)存在左室功能不全時(shí)，血管擴(kuò)張劑（ACEI或ARB）對(duì)高血壓可能是有效的。這些藥物或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，為了延遲無(wú)高血壓、無(wú)癥狀患者的手術(shù)，其正效應(yīng)尚未被證明（75）。對(duì)馬凡氏綜合征患者，阻滯劑可減慢主動(dòng)脈根部擴(kuò)張并降低主動(dòng)脈并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)前后應(yīng)當(dāng)考慮（61）。初步的研究結(jié)果表明，選擇性ARB通過(guò)保留彈力纖維對(duì)主動(dòng)脈壁具有一種內(nèi)在的影響。其臨床益處有待在進(jìn)行中的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。馬凡氏綜合征患者，或主動(dòng)脈根部直徑接近干預(yù)臨界值的患者，應(yīng)建議其避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)及競(jìng)爭(zhēng)性、接觸性和等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。鑒于主動(dòng)脈瘤存在家族性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)馬凡氏綜合征先證者的第一代親屬用適宜的成像檢查篩查是

39、指征，對(duì)有主動(dòng)脈根部病變的二葉瓣患者也應(yīng)考慮篩查。4.6 系列檢查輕到中度AR患者每年可復(fù)查一次，每?jī)赡曜鲆淮纬曅膭?dòng)圖檢查。所有重度AR、心功能正常的患者，在其初次檢查后，應(yīng)在6個(gè)月時(shí)隨訪。如果左室直徑及/或EF發(fā)生明顯改變，或變得接近干預(yù)域值，應(yīng)繼續(xù)以6個(gè)月的間隔隨訪。對(duì)參數(shù)不穩(wěn)定的患者應(yīng)每年隨訪。對(duì)有主動(dòng)脈擴(kuò)張，特別是有馬凡氏綜合征或二葉瓣的患者，應(yīng)每年做一次超聲心動(dòng)圖。當(dāng)遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈并不好直視，及/或當(dāng)手術(shù)指征可能要取決于主動(dòng)脈擴(kuò)張而不是左室大小或功能時(shí)，MSCT或最好CMR是可取的。4.7 特殊的患者人群如果需要手術(shù)的AR伴有重度MR，兩者都應(yīng)當(dāng)手術(shù)。對(duì)進(jìn)行了CABG或二尖瓣手術(shù)的中

40、度AR患者，治療主動(dòng)脈瓣的決策應(yīng)當(dāng)根據(jù)AR的病因、年齡、左室功能的惡化和瓣膜修復(fù)的可能性。關(guān)于馬凡氏綜合征患者更詳細(xì)的信息可見(jiàn)于成人先天性心臟病指南中11。5. 主動(dòng)脈瓣狹窄在歐洲和北美主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）已經(jīng)成為最常見(jiàn)的VHD類型。在年老的成人（65歲的人群達(dá)2-7%）中，它主要表現(xiàn)為鈣化性AS（1，2）。第二常見(jiàn)的病因是先天性的，主要見(jiàn)于年輕組，而風(fēng)濕性AS已經(jīng)變得罕見(jiàn)。隨著TAVI的引入，手術(shù)高?；颊叩闹委熞呀?jīng)改觀。5.1評(píng)估仔細(xì)詢問(wèn)病史以核查癥狀（勞力性氣短、心絞痛、眩暈或昏厥）的存在，對(duì)適當(dāng)治療患者是極為重要的，必須要考慮患者會(huì)否認(rèn)癥狀的可能性，因?yàn)樗麄儩撘庾R(shí)地減少了其活動(dòng)。特征性的

41、收縮期雜音會(huì)引起人們注意和指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷檢查。然而，有時(shí)雜音可能微弱，而主要表現(xiàn)為不明原因的HF。主動(dòng)脈瓣第二音消失是重度AS特有的，雖然它不是一個(gè)敏感的體征（12）。使用侵入性和非侵入性檢查的一般原則應(yīng)遵循總體情況述評(píng)中提出的推薦（第3節(jié)）。AS特殊的問(wèn)題如下：超聲心動(dòng)圖是關(guān)鍵的診斷工具。它可證實(shí)AS的存在、評(píng)估瓣膜鈣化的程度、左室功能和室壁厚度、檢出其他相關(guān)瓣膜病變或主動(dòng)脈病變的存在、并提供預(yù)后信息。多普勒超聲心動(dòng)圖是評(píng)估AS嚴(yán)重程度首選的技術(shù)（表4）（15）?？绨陦毫﹄A差呈血流依賴，而從理論上的觀點(diǎn)，瓣膜面積的測(cè)量代表定量AS的理想方式。然而，瓣膜面積測(cè)量呈操作者依賴，且在臨床實(shí)踐中，

42、不如階差估計(jì)那么強(qiáng)勁。因此，臨床決策不能依賴單用絕對(duì)切點(diǎn)的瓣膜面積，而應(yīng)當(dāng)綜合考慮血流量、壓力階差、心室功能、心室大小、室壁厚度、瓣膜鈣化的程度、血壓水平以及功能狀態(tài)。雖然瓣膜面積1.0cm2的AS被認(rèn)為嚴(yán)重的，但重度AS瓣膜面積很可能0.8cm2）（76）。BSA指數(shù)，使用0.6cm2/m2的切點(diǎn)值可能是有用的，特別是在BSA異常小的患者。如果心輸出量（準(zhǔn)確地說(shuō)跨瓣血流）正常，且平均壓力階差40mmHg，就不可能是重度AS。然而，在重度AS患者，如存在低血流時(shí)，可能遇到較低的壓力階差（低血流-低壓力階差A(yù)S），雖然大多數(shù)患者仍將存在較高的壓力階差。至今為止，這主要見(jiàn)于左室功能差的患者。然而，

43、當(dāng)平均壓力階差40mmHg時(shí)，瓣膜面積小并不能明確證實(shí)重度AS，因?yàn)檩p到中度病變的瓣膜可能不完全開(kāi)放，導(dǎo)致功能上小的瓣膜面積（ 假性重度AS）（77）。在這種情況下，小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖對(duì)鑒別真正重度AS與假性重度AS可能是有用的。真正重度AS顯示瓣膜面積僅小幅改變（增加0.2 cm2并保持40mmHg)；而假性重度AS顯示瓣膜面積顯著增大，但壓力階差僅輕度改變（22）。此外，這項(xiàng)試驗(yàn)還可檢出具有預(yù)后意義的血流儲(chǔ)備（也稱之為收縮儲(chǔ)備）的存在（搏出量增加20%）（22，78）。最近，已經(jīng)提出在瓣膜面積1.0cm2和平均壓力階差40mmHg的患者，盡管LVEF仍保留，仍可能存在重度AS，從而引入了矛盾性低血流（搏出量指數(shù)35ml/m2）、低壓力階差（平均階差40mmHg)保留LVEF的AS新實(shí)體（76）。這種情況典型地見(jiàn)于老年人，與心室腔小、左室顯著肥厚和高血壓史相關(guān)。