規(guī)范輸血病歷書寫

1、嚴(yán)格輸血指證 、規(guī)范輸血病歷書寫2015年第二季度輸血病歷檢查情況：共檢查全院運(yùn)行病歷47份，無(wú)一份完全合格病歷。合格率為零。主要不合格內(nèi)容如下： 1.輸血前無(wú)指征分析，輸血后無(wú)療效評(píng)估； 2.病程中無(wú)輸血過(guò)程的記錄； 3.病歷中無(wú)輸血治療知情同意書或填寫不全； 4.病歷中無(wú)血型報(bào)告單和輸血前免疫學(xué)檢查報(bào)告單； 5.大量用血患者無(wú)大劑量用血報(bào)批單； 6.輸血申請(qǐng)單簽字不符合分級(jí)審核管理制度； 7.發(fā)生輸血不良反應(yīng)后不填寫不良反應(yīng)匯報(bào)單等。 輸血前醫(yī)生應(yīng)做以下工作：1.輸血知情同意書的簽署；特別是輸血方式的選擇、和輸血次數(shù)（填寫完整）；告訴病人或家屬輸血可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。將談話內(nèi)容記錄在

2、病程記錄中。輸血治療同意書在醫(yī)生工作站病程 知情文件夾里打印。2.檢查血型和輸血前免疫八項(xiàng)； 3.檢查血常規(guī)； 4.輸血申請(qǐng)單的填寫；（填寫完整，并進(jìn)行分級(jí)審核） 同一患者一天申請(qǐng)備血量量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血 。 同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血。 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 以上第二款、第三款和第

3、四款規(guī)定不適于急救用血。（48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)） 醫(yī)生輸血病歷書寫中應(yīng)注意的事項(xiàng)：1.輸血病程應(yīng)及時(shí)記錄； 2.記錄輸血病程時(shí)，應(yīng)先根據(jù)輔助檢查結(jié)果（血常規(guī)等）分析是否具備輸血指征； 3.在病程記錄中應(yīng)描述所輸?shù)难浩贩N、血型、數(shù)量及輸血過(guò)程是否順利、有無(wú)輸血不良反應(yīng)、輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間必須具體到時(shí)分； 4.輸血完畢，將輸血申請(qǐng)單、配血單、不良反應(yīng)記錄單填寫完整后入病歷； 5.輸血完畢，次日要復(fù)查血常規(guī)，判斷輸血是否有效，并在病程記錄中對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)估。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第三章第三十條規(guī)定；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度，將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指

4、標(biāo)體系。 對(duì)輸血護(hù)士的要求：標(biāo)本采集： 1. 配血標(biāo)本要求單次只能采一個(gè)標(biāo)本，不能同時(shí)采集兩名患者的配血標(biāo)本； 2.標(biāo)本采集時(shí)要認(rèn)真核對(duì)配血申請(qǐng)單、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、患者血型、RH（D）等； 3.標(biāo)本采集后，須將科別、患者姓名、住院號(hào)、采血者、采血時(shí)間等信息填寫完整的申請(qǐng)單一角撕下貼到試管上； 4.配血標(biāo)本要用紅色帽子的干燥管抽足35ml，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽?。?5.首次輸血患者將血型標(biāo)本、配血標(biāo)本、輸血申請(qǐng)單一同送至輸血科為了安全，入院病人最好都查首次血型，因這幾年疑難血型逐年呈上升趨勢(shì)。 取血： 1.取血前必須填寫取血單，明確用血患者、用血量。 2.持取血單到輸

5、血科取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、血型、配血量、血袋號(hào)、血袋包裝血量、血液有效期、血液外觀等。與輸血科人員雙查雙對(duì)無(wú)誤后，將血液放入取血箱取回。輸血前查對(duì)： 1.患者查對(duì)：須有兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者姓名、住院號(hào)、血型、血量進(jìn)行核對(duì)，相符的進(jìn)行下一步操作。 2.用物查對(duì)：檢查血袋的有效期、血袋有無(wú)外滲、血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊、無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)，是否漏氣。 3.血液自輸血科取出后，勿震蕩、勿加溫、勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。輸血時(shí)： 由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問(wèn)病人姓名，查看床頭卡或腕帶信息，詢問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。 輸血前、后： 輸血開始15min內(nèi)密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)并記錄。輸血時(shí)起始速度宜慢，速度為15-20滴/min,應(yīng)觀察15min，無(wú)不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。更換血袋時(shí)用生理鹽水沖管后再輸另一袋血。輸血期間，巡視有無(wú)輸血反應(yīng)。 完成輸血操作后： 1. 再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。輸血后的血袋保存24小時(shí)后隨醫(yī)療垃圾處理（各科要分開記錄血袋）。 2.將配血單入病歷。 注意：血液制品不許加熱，不能隨意加入其它藥物。全血、成分血和其它血液制品從輸血科發(fā)出后30min內(nèi)輸注，2個(gè)單位的血液應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。輸血完畢應(yīng)記錄，