呼吸機的臨床應(yīng)用1.ppt

1、,歡迎參加2010年紹興市急診崗位培訓(xùn)班,呼吸機的臨床應(yīng)用,紹興市人民醫(yī)院急診科 顧蘭囡 副主任醫(yī)師,呼吸機構(gòu)造,本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對吸氣及呼氣開關(guān)的控制而完成輔助通氣功能。 氣源 吸氣控制開關(guān) 加溫加濕裝置 控制系統(tǒng) 呼氣控制開關(guān),氣道 肺,呼吸機構(gòu)造,呼吸機通過一定的正壓，克服氣道阻力及肺的彈性阻力，主動將氣體交換后，到一定時間呼吸機感知病人需要呼氣時，控制系統(tǒng)打開呼氣控制開關(guān)，使氣體呼出。所以吸氣是主動的過程，呼氣是被動的過程，主要來自胸肺的彈性回縮力。,應(yīng)用指征,呼吸機主要生理效應(yīng)是改善通氣，改善換氣及降低呼吸功耗。 通氣功能障礙：通氣泵衰竭 中樞性：腦血管病，麻醉 外

2、周性：COPD，哮喘 換氣功能障礙：主要是ARDS及各種各種原因之肺水腫、肺炎、間質(zhì)性肺纖維化疾病。 急性氣道梗阻：氣道異物，喉痙攣 需要強化氣道管理的：保持氣道通暢，防止窒息，使用某些有呼吸抑制藥物時。,判斷是否行機械通氣可參考的指標(biāo),呼吸衰竭一般治療無效者； 呼吸頻率3540次/分或68次/分； 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?； 呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙； 嚴(yán)重肺水腫； PaO2 50mmHg，尤其是吸氧后仍 50mmHg； PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降。,呼吸機治療的禁忌癥,在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，沒有絕對禁忌癥！ 相對禁忌癥： 1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的呼吸衰竭 對策:抽

3、吸血塊及誤吸物,簡易呼吸器緩慢低壓通氣。原則為:既避免或減少氣道阻塞,又盡可能保障通氣。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭 對策：低壓、限壓，高頻通氣。密切注意肺部體征。 3.張力性通氣 對策：先胸腔引流，再正壓通氣。 4.心肌梗死繼發(fā)的呼吸衰竭 對策：低壓高頻，減少通氣對循環(huán)的影響，監(jiān)測血流動力學(xué)。,上機要點,宜早不宜晚 充分估計預(yù)后 撤機的可能性 把握：1.呼吸形式:頻率,節(jié)律,動度 2.意識 3.血氣反饋,呼吸機使用并發(fā)癥及防治,1.通氣過渡與不足； 2.人機對抗； 3.氣道梗阻：如痰痂形成，氣管導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)等； 4.低血壓: 正壓通氣 胸內(nèi)壓 回心血量 心輸出量； 5.胃腸道脹氣與消化道出血：胃腸

4、道血液灌注和回流減少，PH下降，加之正壓通氣 本身是一種應(yīng)激性刺激，使胃腸功能受損； 6.呼吸道感染(VAP)； 7.呼吸機依賴,人機協(xié)調(diào)概念,呼吸肌用力與呼吸機氣流發(fā)生的一致性 人機不協(xié)調(diào)有三個方面： 患者因素：不配合 呼吸機管路問題：如漏氣 參數(shù)調(diào)節(jié)及模式問題： 1、吸氣觸發(fā) 2、流速波形 3、潮氣量大小 4、吸呼切換 要做到人機協(xié)調(diào)，盡量使上述4個環(huán)節(jié)保持一致！,通氣目標(biāo),改善通氣，PaCO2滿意水平 改善組織氧合，PaO2、SPO2滿意水平 減少和防止肺損傷 參數(shù)調(diào)節(jié)原則：兼顧上述通氣目標(biāo) 監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)節(jié),常用機械通氣模式,CMV/ACMV/PCV 完全控制模式 SIMV/PSIMV

5、 部分控制模式 PSV 完全自主模式,CMV/ACMV/PCV參數(shù)調(diào)節(jié),潮氣量（）或預(yù)制壓力控制水平 通氣頻率（）： ACMV（輔助控制通氣）與CMV相比，需設(shè)置觸發(fā)靈敏度，實際往往設(shè)定； 吸呼比（） 觸發(fā)靈敏度（）,CMV/ACMV/PCV優(yōu)劣,優(yōu)勢：保證潮氣量，有利于呼吸肌休息 不足：（1）發(fā)生人機對抗 （2）通氣不足或過度 （3）不利于呼吸肌鍛煉 （4）氣道峰壓高，肺損傷明顯,CMV/ACMV/PCV主要應(yīng)用,中樞或外圍驅(qū)動能力很差者 心肺功能貯備較差者 需過度通氣者（現(xiàn)不太主張) 上機初期,需要監(jiān)測的參數(shù),氣道壓：峰壓、平臺壓、氣道平均壓、 內(nèi)源性PEEP 潮氣量（VT） 呼吸頻率（f

6、） 分鐘通氣量（MV) 阻力和順應(yīng)性（R、C）,PSIMV/SIMV模式 間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣，直至完全撤機。,PSIMV/SIMV模式優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢：呼吸支持水平可調(diào)節(jié)范圍大（0100） 能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與 不足：自主呼吸時不提供通氣輔助 需克服呼吸機回路的阻力,PSIMV/SIMV模式主要應(yīng)用,撤機時； 呼吸肌疲勞者； 如自主呼吸頻率過快，可用此種方法降低自主呼吸頻率和功效,PSIMV/SIMV模式參數(shù)調(diào)節(jié),呼吸頻率過大：抑制自主呼吸 一般10次左右(同CMV) 吸氣時間過長：一般吸氣時間1秒左右,PSV模式（純自主模式）,概念：吸氣

7、努力達到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)制的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低到吸氣峰流速的一定百分比時，（一般20左右），吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。 PS水平：一般為1030cmH2O 觸發(fā)靈敏度：一般為13cmH2O,PSV模式優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢：自主呼吸模式 人機協(xié)調(diào)性好：均由病人決定 不足：要求患者有一定自主呼吸能力， 潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況 及吸氣努力共同決定 需要監(jiān)測：潮氣量、呼吸頻率,PSV模式,往往是流速切換，吸氣流速降至峰流速的左右切換，或降至26L/min時。,通氣參數(shù)調(diào)節(jié),FiO2：50警惕氧中毒，60，而 PaO2E，稱反比通

8、氣，往往用于ARDS,通氣參數(shù)調(diào)節(jié),氣道峰壓：應(yīng)25cmH2O PSV水平常用1030cmH2O PEEP一般215cmH2O 觸發(fā)靈敏度：設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。 一般設(shè)置為：壓力觸發(fā)13cmH2O 流量觸發(fā)26L/min,PEEP使用注意,原則為Fio20.5時能確保PaO2大于60mmHg壓力 使用PEEP時應(yīng)從較低壓開始增加 在血氣胸尚未行閉塞引流時原則上禁用 壓力一般設(shè)在5cmH2O,最好不要超過10cmH2O 注意PEEP對循環(huán)的影響 ,進行動態(tài)監(jiān)測,常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則,阻塞性通氣障礙：低通氣，慢頻率，長呼氣，I/E甚 至可1:4，如COPD、哮喘（氣道壓高、阻力

9、大） 限制性通氣障礙：應(yīng)用生理參數(shù)設(shè)置或偏高，如神 經(jīng)肌肉疾病、術(shù)后病人（肺本身沒問題） 換氣功能障礙：改善換氣為主，高濃度吸氧，增加 吸氣時間及PEEP，如ARDS、肺間質(zhì)纖維化病人 （關(guān)鍵是氧合不好）,其他模式,BiPAP：相當(dāng)于PSV+PEEP （PSV與 PEEP不同） CPAP：相當(dāng)于PSV與PEEP相同 ASV：適應(yīng)性支持通氣 PAV：比例輔助通氣 Autoflow：自主變流,呼吸機撤機指征,1.病情控制,神智清楚,肌力良好 2.呼吸功能明顯改善: 1自主呼吸增強,常有人機對抗 2咳嗽有力,自主排痰 3清理氣道時無明顯呼吸困難 4降低機械通氣量,病人自主代償,無明顯缺氧和CO2潴留

10、 3.血氣分析穩(wěn)定一段時間 4.酸堿平衡,水電解質(zhì)平衡,撤機指標(biāo),1.最大吸氣負(fù)壓 2030cmH2O； 2.自主潮氣量1015ml/公斤體重； 3.Fio21.0時,PaO2 300mmHg； 4. Fio2 0.4時, PaO2 60 mmHg,PaCO2 50 mmHg； 5.呼吸頻率2535次/分；,撤機方法,1.準(zhǔn)備,包括心理和身體準(zhǔn)備 2.改變通氣模式 （1）SIMV：呼吸次數(shù)至5次/分； （2）PSV：當(dāng)壓力支持下降至一定水平或完全撤離； （3）SIMVPSV：脫機的次數(shù)5次/分； （4）CPAP：可以單獨應(yīng)用，也可與SIMV+PSV合用，方法與PSV基本相同； 3.間斷脫機 4

11、.拔除人工氣道,、無創(chuàng)通氣概念與概況,無創(chuàng)正壓通氣是相對于有創(chuàng)通氣，即氣管切開或氣管插管而言。是通過面罩或鼻罩等與患者連接，對有自發(fā)性呼吸但又呼吸不足的患者提供吸氣、呼氣兩水平的壓力支持。他是一種輔助性通氣模式。近幾年來，無創(chuàng)通氣成為呼吸領(lǐng)域最活躍的部分，已成熟應(yīng)用于睡眠呼吸暫停綜合征，COPD，哮喘，急性低氧性呼吸衰竭等。同時，急性心源性肺水腫的治療效果已得到廣泛認(rèn)同。,氣體釋放,壓力控制閥,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的區(qū)別,兩者根本區(qū)別： 呼吸機與患者的連接方式不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需行氣管插管或切開這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點。,無創(chuàng)通氣的基本條件,1、神智清楚，合作治療; 2、無需人工氣道保護：指有自主清除痰液的能力，沒有誤吸的危險;3、血流動力學(xué)穩(wěn)定;4、無影響鼻面罩的面部損傷;,行無創(chuàng)通氣的絕對禁忌證,1、心跳呼吸停止； 2、自主呼吸微弱、昏迷； 3、誤吸可能性高； 4、合并其他器官功能衰竭，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔等； 5、面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形； 6、不