顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診治的中國專家共識

1、靜脈和靜脈竇血栓形成診治的多中心專家共識組顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)最初于1825年由Ribes描述，當時及以后相當一段時間文獻報道多為尸檢結(jié)果。對其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對癥治療，輕型病例有效，重癥患者病死率高。1942年，Lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)，抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，VmeS等對顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者進行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜脈竇開放，患者的預后得到了極大改善。隨后溶栓方式

2、得到進一步發(fā)展，1988年，Scott利用經(jīng)顱鉆孔進行接觸性溶栓。1991年，Bamwell利用血管介入技術(shù)經(jīng)頸靜脈及股靜脈進行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的治療手段。目前，抗凝治療是顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)首選的治療，隨機對照研究證實，抗凝治療對于顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)是安全的，不僅能減少患者的病死率和致殘率，并且即使對于合并顱內(nèi)出血的患者，也不會增加再次顱內(nèi)出血的風險。大量文獻報道，接受溶栓治療的患者血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高者，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證

3、據(jù)僅來自系列病例研究報道，缺乏循證醫(yī)學研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同溶栓治療方法的療效。在我國，盡管顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)臨床少見，但因其病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被誤診或漏診，具有較高的病殘率和病死率，同時由于對其發(fā)病原因尚未有明確的認識，現(xiàn)有臨床治療手段及評價方法缺乏統(tǒng)一的標準?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組聯(lián)合制定顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)治療的共識，旨在提高臨床醫(yī)師對顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的認識，確定統(tǒng)一的治療手段及評價方法。一、流行病學特征及病因顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)約占所有卒中的0.5%-1%，多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性以及

4、300cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)患者的臨床癥狀常較重。(二）影像學檢查1、CT檢查：直接征象表現(xiàn)為繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象可表現(xiàn)為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強。2、磁共振成像：急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且T1加權(quán)成像（WI)上呈等信號，T2WI上呈低信號；亞急性期：T1WI、T2WI均呈高信號慢性期：由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在T1w上出現(xiàn)等信號，T2w上出現(xiàn)高信號或等信號。3、磁共振靜脈造影（MRV)：直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈

5、竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號；間接征象為梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴張。4、CT靜脈造影（CTV)：CTV可以提供一個快速可靠的方法來檢測顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)。因為血栓形成的靜脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對亞急性期或慢性期顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的診斷更有幫助。CTV能快速和可靠地評價腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強化、側(cè)支靜脈開放和引流增加等。5、數(shù)字減影血管造影（DSA)：主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象”。其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導靜脈明顯擴張

6、、動靜脈循環(huán)時間延長（主要是靜脈期時間延長10秒，顯示擴張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。需要注意的是對于病情遷延不愈、反復發(fā)作，進行抗凝等治療或需排除其他出血性疾病的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者，建議行DSA檢查。五、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)一般可以確診。本共識建議盡管平掃CT或MRI有助于對懷疑顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的患者進行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)。對于懷疑顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CV

7、ST)的情況下確定為顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)的范圍，建議進行靜脈造影檢查（CTV或MRV)。（I類，C級證據(jù)）對于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進展癥狀的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者或有血栓擴大跡象的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者，建議早期隨訪進行CTV或MRV檢查。（I類，C級證據(jù)）對于臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)復發(fā)癥狀，并既往有明確顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)病史的患者，建議復查CTV或MRV。（I類，C級證據(jù)）結(jié)合MR的梯度回波T，敏感性加權(quán)圖像有助于提高顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)診斷的準確性。（a類，B級證據(jù)）對臨床高度懷疑

8、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（a類，C級證據(jù)）病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3-6個月進行CTV或MRV檢查是合理的。（a類，c級證據(jù)）六、治療(一）抗凝治療1、作用和不足：可預防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進側(cè)支循環(huán)通路開放，預防深靜脈血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。2、藥物和用法：抗凝治療早期可使用普通肝素（按劑量調(diào)整）或低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量：體重70kg，10000U，0.8ml)。均為皮下注射，2次/d。常規(guī)使用2周，使活化部分凝血活酶時間及激活全血凝血時間

9、延長至正常值的2倍；同期口服華法林，控制國際標準化比值（INR)至2.0-3.0(血漿凝血酶原時間延長至正常值的2倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6-12個月；對于復發(fā)性顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者可考慮終身抗凝。本共識建議無抗凝治療禁忌證的顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標值使APTT增長一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。監(jiān)測INR值并調(diào)整華法林劑量，目標值2.0-3.0。 需要監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血功能，備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。顱內(nèi)

10、出血并非抗凝治療禁忌證，可評價出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物劑量，嚴重時可停用抗凝藥。抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6-12個月；對于復發(fā)性顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者可考慮終身抗凝。(二）溶栓治療1、系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓，使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費用相對較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（DPA)溶栓效果確切。但前提是，必須有足夠(相當）劑量的溶栓劑進入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流

11、慢甚至無血液流動，靜脈注藥后，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶栓效果降低甚至無效。用量：尿激酶50-150萬U/d，5-7d(同時檢測纖維蛋白原1.0g)；r-tPA，0.6-0.9mg/kg，總量6個月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠、近端壓力差10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，可考慮支架成形術(shù)。本共識建議目前尚未有充分證據(jù)支持顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(CVST)患者行動脈溶栓治療。機械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報告和小規(guī)模病例系列研究所支持。當患者使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化，或患者由于靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)，或患者因腦出血引起顱內(nèi)壓升高，而常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳，則考慮使用上述介入治療措施。共識組專家(按姓氏拼音順序）：畢齊（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）；程焱（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）；董強（復旦大學附屬華山醫(yī)院）；范一木（天津環(huán)湖醫(yī)院）；高連波（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）；管陽太(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院）；何俐（四川大學華西醫(yī)院）；胡波(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）；胡學強（中山大學附屬第三醫(yī)院）；吉訓明（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）；李寶民（解放軍總醫(yī)院）；劉麗萍（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)