宮頸病變與陰道鏡

1、宮頸病變與陰道鏡,黃露,子宮頸上皮內瘤變的早期篩查診斷和合理干預是防治宮頸癌的重要環(huán)節(jié)。 早期準確的診斷子宮頸上皮內病變是問題的關鍵。 宮頸篩查國際采用三階梯篩查法，即：細胞學，HPV 陰道鏡，病理組織學。,宮頸癌的篩查 宮頸細胞學和組織學異常的處理 臨床問題和建議 陰道鏡,宮頸癌篩查程序：ACS、ASCCP和ASCP聯合推薦指南,近期有證據表明：宮頸惡性腫瘤或癌前病變與HPV感染的風險因年齡有顯著差異。而且，有證據表明，治療宮頸疾病會給后續(xù)妊娠帶來顯著的風險，包括早產和低出生體重 。上述因素引發(fā)對癌前病變的處理進行重新評價。 目的是明確宮頸細胞學和組織學異常結果的處理策略。課件中HPV指高危

2、型病毒。,2001Bethesda命名系統(tǒng),宮頸異常處理正確指南的目的在于區(qū)別真正的宮頸癌前病變，和惡變風險很低的良性宮頸異常。 LSIL和CIN1均從細胞或病理學上反應HPV感染導致。 CIN2比較具有異質性。 CIN2診斷的可重復性較差。,2006年ACOG發(fā)表的共識指南指出： 小概率的高級別CIN甚至癌漏診是可以接受的。對于患者或臨床醫(yī)生而言，期望該風險降至0是不合理的，意欲將其降至0將會導致過度治療，其結果是弊大于利。 越來越多認為，陰道鏡的敏感性不如以前認為的那么高。研究表明無論陰道鏡所見為何，應活檢所有可見病灶，而且對于細胞學或病理異常為持續(xù)LSIL或持續(xù)HPV陽性的女性，應多次隨

3、診陰道鏡檢查。,宮頸上皮內瘤變的自然病程,HPV DNA攜帶在普通人群中非常常見。 高危型HPV存在是CIN2-3高危的標志物之一。高危HPV是CIN3形成和持續(xù)存在的必要條件。 當不典型增生級別越高，進展為癌的可能性越大，所需時間越短。盡管HPV感染到表現為CIN，可能發(fā)生在獲得感染的幾個月之內，CIN3到浸潤癌的平均時間為8.1-12.6年。在免疫正常女性中，如此慢的變化過程意味著準確估計進展的風險，需要長期的隨診。,宮頸細胞學,液基細胞學和傳統(tǒng)的收集宮頸細胞標本的方法都 適合用于篩查。宮頸細胞學篩查項目減少了浸潤性宮頸鱗癌的發(fā)生率和死亡率。,人乳頭瘤病毒（HPV）,人類乳頭瘤病毒(HPV

4、)分為兩類 1)致瘤的2)非致瘤的。低危型HPV檢測在宮頸癌預防中沒有價值。 對于30歲或以上的女性，高危型HPV檢測有助于預測在未來幾年中是否將會診斷CIN2和3，即便目前其細胞學是正常的。 HPV DNA陽性在18-22歲女性中較大于29歲女性明顯更為普遍（70% Vs 30%）。 目前還不完全清楚哪些因素導致HPV病毒持續(xù)感染。HPV基因型別似乎是宮頸持續(xù)HPV感染和病變進展的最重要的決定因素。,宮頸管取材,包括通過宮頸管刷取或傳統(tǒng)的利用刮匙行頸管搔刮。 宮頸管取材不適用于妊娠婦女。 對于細胞學ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，應考慮將宮頸管搔刮術作為陰道鏡評價的一部分，除非已

5、經計劃行宮頸切除。,臨床問題和建議,細胞學陰性但同期HPV檢測陽性，如何隨診比較合適？,選擇1:隨訪12月再次聯合篩查； 選擇2:檢測基HPV-16或HPV-16/18:如果為陽性，立刻行陰道鏡檢，如果為陰性，12月后再次行聯合篩查 。,圖1. 對30歲和以上女性，利用HPV-DNA檢查輔助細胞學進行宮頸癌篩查,對聯合篩查中細胞學陰性而HPV病毒陽性的處理,細胞學檢查結果為意義不明的非典型細胞，應如何處理？,ASCUS在絕經后女性發(fā)生較少，因此有可能有病理學意義。隨年齡增加，HPV陽性率大大降低。對于年齡較大女性，HPV意義更大，可以減少陰道鏡的檢查人數。ASC-H發(fā)生CIN2-3的概率高于A

6、SCUS，因此，ASC-H的處理應等同HSIL。,宮頸細胞學報告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），該如何處理？,對于21歲或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV陽性患者，應如何處理？,如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行陰道鏡檢查，未發(fā)現CIN2-3，該如何處理？,由于單次陰道鏡檢查可能遺漏病變，患者行陰道鏡檢查未見CIN2或3的患者需要進一步隨診。 ASCUS-LSIL分流研究對不同陰道鏡后隨診方案進行了評價，發(fā)現陰道鏡后12個月行HPV檢測，和每6個月行細胞學檢測共2次，兩種方法同樣有效。不鼓勵行聯合的細胞學和HPV檢測。 對于LSIL患者，在未發(fā)現CIN的情況下，不適于將診

7、斷性宮頸切除或宮頸消融作為初治手段。,宮頸細胞學檢查報告HSIL，對于成年女性該如何處理？,對于沒有生育要求的女性，單次診治方案（就診并治療）更有吸引力（圖6）。 對于HSIL且陰道鏡結果不滿意的患者，也建議行診斷性宮頸切除術，孕婦除外。 一些CIN2-3病變會自然消退，尤其是青少年和年輕成年女性。因此，對于有生育要求的年輕女性，初次評價使用陰道鏡聯合宮頸管取材是比較適合的。,如果對HSIL的初次評價結果為CIN1，對此類成年女性該如何處理？,高級別的細胞學結果是否由陰道病變所致。 細胞學結果為HSIL的女性，即使陰道鏡和活檢結果陰性，高級別CIN的風險仍較高。應根據患者的要求進行個體化治療。

8、 如果組織學為發(fā)現CIN2-3，行診斷性宮頸切除術、陰道鏡檢查、或6個月、12個月時行細胞學檢查均是可取的。對于沒有生育要求的女性，診斷性宮頸切除更為適合。 對于青少年或年輕女性，2006年的共識指南添加了觀察期待的處理方案。,宮頸細胞學檢查結果AGC或AIS，該如何處理？,宮頸細胞學檢查時發(fā)現子宮內膜細胞有何意義？,對于無癥狀的絕經前女性，出現良性子宮內膜細胞、子宮內膜間質細胞或組織細胞，不建議行后續(xù)檢查評價。 對于絕經后女性，發(fā)現良性的內膜細胞，無論有無癥狀均建議行內膜檢查。 全子宮切除術后女性細胞學報告有良性腺細胞，不推薦進一步檢查。,陰道鏡檢查同時，何時應行宮頸管搔刮（ECC）？,宮頸

9、管取材最好針對未發(fā)現病變的未孕女性、陰道鏡不滿意、CIN2-3女性錐切術后內口切緣陽性患者陰道鏡隨訪時。 特別對于40歲或以上女性，宮頸管搔刮更有價值。 對于細胞學檢查有異常腺細胞、或在宮頸治療后細胞學異?；騂PV陽性女性，推薦行ECC。孕婦不宜進行。 但對于非孕期女性如果陰道鏡結果滿意，ECC結果陽性更可能是污染導致，因此不意味著需要行更深的錐切。對于計劃行宮頸消融的患者ECC可能更有幫助，但若計劃性切除治療則可能不改變治療方案。,對HIV陽性的女性，其CIN2-3的處理有何不同嗎？,HIV陽性患者很難清除HPV。 應該積極CIN治療，盡管其復發(fā)風險較高（標準方案治療后50%的復發(fā)率），因為

10、這能有效阻斷向癌的進展。 對HIV陽性的CIN2和CIN3患者處理應該相同，而不考慮是否應用抗逆轉錄病毒治療。,AIS應如何處理？治療后AIS患者應如何隨診？,AIS的陰道鏡改變可能很輕微，AIS通常是多灶性的，可能有“跳躍病灶”，常常延伸至遠處而位于宮頸管內，故使不易切除干凈。 對于已經完成生育的女性，全子宮切除仍是AIS的治療方法。 宮頸錐切活檢時，標本切緣狀態(tài)和宮頸管取材的情況是預測病變殘留的有用的臨床因素。在決定后續(xù)治療前，對所有AIS患者均應行錐切活檢。 如果有保留生育功能要求，可考慮行保守治療。如果計劃行保守治療，但錐切標本切緣陽性，或錐切同時宮頸管取材包含CIN或AIS，可行再次

11、宮頸錐切術，以提高徹底切除的幾率。這些患者應在6個月時，用聯合宮頸細胞學、HPV-DNA檢測和陰道鏡同時ECC進行評估。對所有AIS女性建議治療后長期隨診。,如何處理陰道鏡活檢結果不確定為早期浸潤性宮頸癌，該如何處理？,如果LEEP或錐切活檢顯示切緣陽性，該如何處理？,大多數切緣陽性的患者并沒有殘留病變，因此盡管再次錐切可用于預防復發(fā)，但通常不是必要的。無需治療觀察隨訪即可，患者應于4-6個月時行細胞學檢查及宮頸管取材。 CIN2-3累及錐切標本切緣或治療后宮頸取材發(fā)現CIN2-3的患者，較切緣干凈的患者，其病變持續(xù)的風險增加。 多項研究顯示，切緣受累不是病變持續(xù)或復發(fā)的獨立影響因素。持續(xù)或復

12、發(fā)CIN的危險因素還包括年齡較大、病變較大、級別較高，年齡較大的CIN3患者持續(xù)/復發(fā)風險為50%。 對青少年不主張進行再次錐切術，因為可能對生育造成影響。同樣該人群不適于全子宮切除。,CIN2-3患者何時適合行全子宮切除術？,如果沒有其他指征，如異常陰道出血或子宮肌瘤，通常不需行全子宮切除術。 當有復發(fā)病灶的患者的殘存宮頸很小，以至于因為存在膀胱或陰道損傷的風險而不適于行再次宮頸錐切術時，可行全子宮切除術。 對于組織學診斷有復發(fā)或持續(xù)CIN2-3的患者，可行再次診斷性宮頸錐切或全子宮切除術。如果有可能行錐切，還是應在全子宮切除前進行錐切，以除外浸潤性癌。,對孕婦的處理和隨訪有何不同？,孕期行

13、陰道鏡檢查最基本的目的即除外浸潤癌。除非診斷CIN2-3，孕期不必因為LSIL進行早、中、晚孕各一次的陰道鏡檢查。 所有HSIL均應行活檢，包括孕婦。但除非已經明確或懷疑有癌，孕期治療CIN是禁忌的。在孕期細胞檢查和產后復查過程中，CIN可能消退。產后6周之后行陰道鏡和細胞學檢查對規(guī)劃治療方案非常重要。 CIN2-3很少在孕期的幾個月內進展為浸潤癌。因此，如果除外癌，對孕婦進行觀察應該是安全合理的方案。,人類乳頭瘤病毒疫苗接種,最近引入的針對HPV 16和HPV 18這兩個最常見的致癌HPV基因型別的疫苗,使得宮頸癌初級預防前進了一大步。然而,這種疫苗的交叉防護能力有限。據預測,只有在疫苗廣泛

14、應用20年后才會看到宮頸癌發(fā)病的顯著降低 。 目前宮頸癌篩查仍然是保護婦女免受宮頸癌的最好的方法,篩查時不考慮HPV疫苗是否接種。這些指南適用在一般人群中宮頸癌的篩查。,陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治 （1）,陰道鏡是一種介于肉眼和低倍顯微鏡之間的放大鏡，在強光源下直接觀察子宮頸和下生殖道的病變。 醋酸白試驗對CIN有較高的敏感性，陰道鏡異常圖像診斷CIN的三聯癥（醋酸白上皮，鑲嵌和異型血管） Reid評分評估診斷有助于診斷的標準化和重復性，使陰道鏡檢查與病理學結果更接近。,陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治（2）,陰道鏡檢查的應用價值 早期診斷宮頸癌：對細胞學可疑或陽性者行陰道鏡檢查。 指導定位活檢

15、，提高早期診斷準確率。 （常規(guī)的宮頸四點活檢有一定盲目性）。陰道鏡的局限性在于無法發(fā)現宮頸管內病變，出血，感染等都可以影響陰道鏡的觀察結果 。 鏡下鑒別良惡性病變，避免不必要的活檢和錐切術。 可作為病變的觀察和長期隨訪的工具。 診斷HPV的子宮頸SPI優(yōu)于細胞學。,陰道鏡對子宮頸病變的篩查診治（3）,檢查指征: 持續(xù)性輕度異常細胞學：ASCUS 細胞學CIN或癌 細胞學陰性，肉眼觀察疑癌 臨床可疑：接觸性出血、異常白帶、肉眼形態(tài)異常、質地硬且易出血 肉眼或放大鏡下醋酸試驗陽性 肉眼碘試驗不著色 高危型HPV感染 外陰及陰道可疑病變,宮頸組織解剖學（復習）,原始鱗狀上皮：宮頸外口遠端，光滑淡粉色

16、； 原始柱狀上皮：宮頸管內或外，單層高柱狀， 分泌粘液 原始鱗柱交界（OSCJ）：轉化區(qū)最遠端 新鱗柱交界 (NSCJ)：轉化區(qū)最近端 轉化區(qū)（TZ）：又稱移行帶， OSCJ與NSCJ之間區(qū)域,陰道鏡檢查的主要形態(tài)學基礎,轉化區(qū)TZ圖解,柱狀上皮,新鱗柱交界,轉化區(qū),鱗狀上皮,原始鱗柱交界,宮頸管,衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目,轉化區(qū)類型（復習）,1型轉化區(qū)：SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見 2型轉化區(qū)：部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可 見上界 3型轉化區(qū)：SCJ伸入頸管，上界不可見,Source: International terminology of colposcopy: an u

17、pdated report from the international federation for cervical pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175),陰道鏡檢查滿意,滿意/不滿意陰道鏡檢查： 轉化區(qū)是否能完全窺見 即看到完整鱗柱交界 1型轉化區(qū)、2型轉化區(qū)為陰道鏡檢查滿意 3型轉化區(qū)為陰道鏡檢查不滿意,衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目,1型轉化區(qū)，檢查滿意,自然狀態(tài),醋酸后,3型轉化區(qū)，檢查不滿意,16倍,醋酸前,醋酸前,醋酸后,轉化區(qū),CIN和宮頸浸潤癌發(fā)生區(qū)域， 陰道鏡檢查重點 陰道鏡

18、學者必須具有，最重要解剖概念,醋酸試驗和碘試驗原理及意義,醋酸試驗 目的：觀察宮頸上皮對醋酸的反應根據上皮與血管的變化識別有無病變 原理：醋酸與上皮細胞核蛋白、蛋白可逆性反應，影響光線通透 醋酸反應取決于上皮細胞核蛋白、角蛋白,醋白上皮,醋白上皮,高級別CIN及臨床前期浸潤癌： 醋白上皮致密、厚、不透明，邊界明顯，消失慢 未成熟鱗狀上皮化生和再生上皮： 醋白上皮較蒼白、薄、半透明、斑片狀， 無明顯邊界、消失快 1-2分鐘內 炎癥和修復： 醋白上皮廣泛分布，不僅限在轉化區(qū)。,碘試驗,目的：識別碘染色陽性與陰性的上皮 原理：正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細胞漿內富含糖元復方碘溶液：棕褐色或黑色

19、 糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常的特征 方法：用蘸取復方碘溶液的棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域 配置：10g碘化鉀+100ml蒸餾水+5g碘,碘試驗,碘染著色：正常/成熟分化的鱗狀上皮 碘染不著色：,正常 異常,柱狀上皮 未成熟化生上皮 炎癥 先天性轉化區(qū) 絕經后/或雌激素缺乏,宮頸癌：表面不平可造成碘液的殘留 高度病變：灰暗/骯臟的芥茉黃色 低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點狀,醋酸后1分鐘,醋酸后3分鐘,1型轉化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉化區(qū),碘染結果陰性,衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項目,宮頸病變異常陰道鏡所見,醋白上皮：持續(xù)時間越長，病變越嚴重 碘不著色 ：CIN，浸潤癌 異常血管 點狀血管 ：毛細血管點狀圖像。 細點狀：LSIL，不成熟化生等 鑲嵌 ：新生血管構成的圖像， 細小鑲嵌：LSIL，不成熟化生等 粗大、不規(guī)則鑲嵌：HSIL 異型血管 ：形態(tài)極不規(guī)則，宮頸浸潤癌,醋白上皮,點狀血管,是血管異常增生的早期變化 由于血管增生，呈斜型或垂直向上達白色上皮表面，像從上皮下沖出，鏡下成點狀，逗點狀 螺旋形血管：點狀血管末端卷曲成呈螺旋形,點狀血管,鑲嵌的形成,細鑲嵌：加醋酸前為血管豐富的轉化區(qū)，加醋酸后基底灰白色，邊界清