兒科學(xué)：15-麻疹及出疹性疾病

1、麻疹及出疹性疾病,麻疹 風(fēng)疹 幼兒急疹 猩紅熱 藥物疹 水痘,麻疹(measles),.概述 .流行病學(xué) .病因?qū)W .發(fā)病機(jī)制 .臨床表現(xiàn) .診斷 .鑒別診斷 .治療與預(yù)防,概述,麻疹病毒引起, 呼吸道傳播傳染病。 多見于嬰幼兒, 具有高度傳染性。 發(fā)熱, 明顯的卡他癥狀, 黏膜斑, 全身紅色斑丘疹及疹退后脫屑和色素沉著。 我國自從60年代開始使用麻疹減毒活疫苗以來, 發(fā)病率明顯降低。 在某些發(fā)展中國家仍是造成嬰幼兒死亡的主要病因之一。,流行病學(xué),傳染源 麻疹患者是唯一傳染源。 傳染期 一般病例 出疹前5天至出疹后5天; 并發(fā)肺炎者出疹后10天。 傳播途徑 1.帶病毒的飛沫經(jīng)呼吸道吸入傳染 ;

2、 2.借助于媒體(日用品, 玩具,衣物,家庭成員或醫(yī)護(hù)人員的手)傳播。 易感性 人類對麻疹普遍易感, 發(fā)病年齡高峰: 5yr以上, 6m 以下小嬰兒受來自母體的抗體保護(hù)較少發(fā)病。 季節(jié) 四季均可發(fā)病, 以冬春季為最多。,病因?qū)W,麻疹病毒的特征 1. 結(jié)構(gòu): 麻疹病毒屬副黏液科RNA病毒, 其基因組長約16KB,共編碼6個結(jié)構(gòu)蛋白。 2.培養(yǎng):在人胚胎或猴腎組織培養(yǎng)510天時細(xì)胞出現(xiàn)病理改變。 在患者體內(nèi)存在于出疹前后5天的血,尿, 眼和呼吸道分泌物中。,3. 抵抗力: 人體外生活力弱, 不耐高溫,在陽光下和空氣流通環(huán)境中半小時可滅活; 對一般消毒劑和紫外線敏感. 但相對耐寒, 在低溫下能存活較

3、久, 如麻苗的保存。 4.免疫力: 麻疹病毒只有一個血清型, 抗原性穩(wěn)定，人感染后可獲持久免疫力。 5. 麻苗接種后,麻疹發(fā)病率和死亡率明顯下降, 發(fā)病年齡后移至成人麻疹增多, 輕型麻疹和隱匿感染增高。,發(fā)病機(jī)理,麻疹 鼻 咽 呼吸道上皮細(xì)胞 局部淋巴管 病毒 局部淋巴結(jié) 繁殖 肺 肝脾等 57天 發(fā)熱:感染中毒癥狀 血 網(wǎng)狀內(nèi)皮組織 血 黏膜:kopliks spots 大量繁殖 皮膚:皮疹 淋巴結(jié) 肝脾腫大, 間質(zhì) 性肺炎, 麻疹腦炎 免疫功能抑制: 1)結(jié)核菌素實驗陰轉(zhuǎn)(持續(xù)約2周) 2)原有靜止的結(jié)核灶惡化 播散 3)腎綜 濕疹 哮喘等變態(tài)反應(yīng)疾病暫時緩解.,臨床表現(xiàn),一. 典型麻疹

4、潛伏期: 618天不等, 平均為10天左右, 少數(shù)患兒可有低熱煩躁不安等不適. 前驅(qū)期: 從發(fā)熱到開始出疹, 一般34天. 1. 發(fā)熱: 體溫漸升或驟升, 一般為中度發(fā)熱體溫38390C. 2.黏膜炎癥日漸加重 眼: 眼瞼發(fā)紅 略浮腫 結(jié)合膜充血 流淚 畏光. 呼吸道: 流涕 噴嚏 刺激性咳嗽 聲嘶 咽部充血.,3. 麻疹黏膜斑 對麻疹的早期診斷起決定性作用. (1) 時間:出疹前12天出現(xiàn),出疹后12天消失, 維持約2天. (2) 部位: 頰黏膜相對于下部磨牙處, 漸蔓延至整個頰黏膜及唇內(nèi)黏膜. (3)形態(tài): 0.51mm直徑大小的灰白色斑點, 周圍繞以紅暈, 黏膜背景充血明顯. 初只有幾個

5、, 逐漸增多滿布頰內(nèi)唇內(nèi), 出疹第一天常融合成大片白斑. (4) 病理基礎(chǔ): 黏膜下層微小分泌腺炎癥浸潤和壞死.,柯氏斑,出疹期 35天 1.出疹時間: 通常在發(fā)熱第34天 2. 出疹順序: 數(shù)小時 24小時內(nèi) 耳后 發(fā)際 額面 頸部 軀干 四肢手掌 足底 23天 3. 皮疹形態(tài): 淡紅色斑丘疹, 直徑14mm 略高出皮面,邊緣清楚, 皮疹從稀疏到密集, 并可相互融合, 顏色變深. 但疹間皮膚正常. 4. 皮疹不癢,5. 伴隨癥狀: (1) 體溫 于出疹期開始進(jìn)一步升高可達(dá)400C以上. (2)呼吸道 消化道及全身感染中毒癥狀均進(jìn)一步加重. (3)淺表淋巴結(jié) 肝脾輕度腫大, 肺部可聞少量羅音,

6、 胸部X線檢查可有肺紋理增多 模糊.,恢復(fù)期 35天 1. 當(dāng)皮疹蔓延至四肢末端時, 頭面部皮疹開始轉(zhuǎn)暗紅色, 并依出疹先后順序消退. 皮疹: 玫瑰紅色 暗紅色 棕褐色斑 糠麩樣脫屑 棕色色素沉著(12周后消退). 皮疹消退后遺留的色素斑在疾病的后期有診斷意義. 2. 體溫漸降, 全身癥狀改善, 整個病程1014天.,二.非典型麻疹,輕型麻疹 多見于有部分免疫力者， 如: 曾接種過麻苗, 8個月以下嬰兒, 潛伏期內(nèi)接受過被動免疫。 臨床特點: 潛伏期長(2128天), 病程短(1周); 癥狀輕( 體溫多在390C以下, 黏膜炎癥輕,常無麻疹黏膜斑,皮疹稀疏細(xì)小, 12天即消退; 皮疹消退后可無

7、色素沉著及脫屑); 無并發(fā)癥。,重型麻疹 見于營養(yǎng)不良，免疫力低下繼發(fā)嚴(yán)重感染者。 臨床表現(xiàn)特點: 1) 持續(xù)高熱, 體溫4041OC或體 溫不升; 2) 全身感染中毒癥狀重; 3) 出疹期長, 皮 疹密集, 融合; 或皮疹暗紅色稀疏, 不易透發(fā),或突 然隱疹; 4) 出血傾向, 皮疹呈出血性, 皮膚淤斑, 消化道出血, 內(nèi)臟出血等; 5)并發(fā)癥多, 肺炎 中耳炎 中毒性腦病 心功能不全 循環(huán)衰竭 休克等。,異型麻疹: 見于接種麻疹滅活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者，是機(jī)體感染麻疹后的一種超敏反應(yīng)。 特點: 1) 前驅(qū)期短; 2)皮疹多形性: 斑丘疹蕁麻疹等; 逆向出疹: 四肢 軀干 面部; 3

8、) 發(fā)熱和全身癥狀重; 4) 無麻疹黏膜斑; 5) 常并發(fā)肺炎和胸腔積液; 6) 恢復(fù)期抗體滴度極高。,成人麻疹: 麻苗接種后, 發(fā)病年齡后移至成人麻疹增多。 臨床特點：1）肝損害發(fā)生高；2）胃腸癥狀多見，惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛；3）骨骼肌痛，關(guān)節(jié)和背部痛；3）眼部疼痛多見，但畏光少見；4）麻疹黏膜斑存在時間長，可達(dá)7天。,麻疹的并發(fā)癥,呼吸道最為常見：如喉炎、肺炎、肺結(jié)核 消化道 ：口腔炎、腹瀉、闌尾炎 循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭 營養(yǎng)失調(diào) 神經(jīng)中樞系統(tǒng) 亞急性硬化性全腦炎 （SSPE）,喉、氣管、支氣管炎：聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴(yán)重可窒息死亡。 中耳炎、鼻竇炎 肺炎 1

9、. 原發(fā)性: 麻疹病毒性肺炎是整個呼吸道炎癥的一部分, X線檢查為間質(zhì)性病變， 隨體溫下降和皮疹消退而消散, 不影響麻疹病程和病情。,2. 繼發(fā)性: 多見于年幼兒, 機(jī)體營養(yǎng)狀況較差或患有其他疾病者, 常于出疹期發(fā)病。 病原體: 多見細(xì)菌, 如金葡菌 流感桿菌 肺炎鏈球菌。 偶見病毒, 如腺病毒。 臨床特點: (1) 體溫于皮疹開始消退時仍持續(xù)不退, 或退后復(fù)升; (2) 咳嗽加重, 伴呼吸困難和缺氧表現(xiàn), 肺部出現(xiàn)較密集小水泡音; (3) 肺膿腫 膿胸 膿氣胸等合并癥多。,神經(jīng)系統(tǒng),麻疹腦炎：多見于嬰幼兒, 發(fā)病率約12%0，多在出疹后26天再次發(fā)熱，外周血白細(xì)胞增多；出現(xiàn)意識改變、驚厥、突

10、然昏迷等表現(xiàn)，腦脊液改變與其他病毒性腦炎相似。 病死率高(約15%), 存活者后遺癥多(約20%)。 亞急性硬化性全腦炎(SSPE) 是一種遲發(fā)性并發(fā)癥，發(fā)病率約百萬分之一，表現(xiàn)為大腦機(jī)能的漸進(jìn)性減退。多在患麻疹后217年發(fā)病，開始癥狀隱匿，學(xué)習(xí)障礙，智力低下，肌陣孿；共濟(jì)失調(diào)、視力減退；木僵、昏迷、去大腦強直。多于13年死亡。,結(jié)核病惡化 對麻疹后精神食欲遲遲不恢復(fù), 伴不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽者，應(yīng)注意結(jié)核感染或原來潛伏的結(jié)核病灶重新活動。 營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥 由于高熱、食欲不振，可至患兒營養(yǎng)變差、消瘦；常見維A缺乏，角膜混濁、軟化、潰瘍，發(fā)展迅速，可至失明。,實驗室檢查,早期輔

11、助檢查 1.多核巨細(xì)胞檢查：陽性率90% 時間：出疹前2天、出疹后1天 方法：鼻咽、眼分泌物涂片、瑞氏染色，鏡檢 細(xì)胞形態(tài)：胞體巨大，胞漿淺藍(lán)，多個細(xì)胞核。,2. 熒光抗體檢查：應(yīng)用熒光標(biāo)記的特異性抗體檢查患兒鼻咽脫落細(xì)胞或尿沉渣細(xì)胞內(nèi)麻疹病毒抗原?？勺髟缙诳焖僭\斷。 3. 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） 其他 1. 血象 2. 病毒分離 3. 血清學(xué)檢查,診斷,流行病學(xué)資料 1.當(dāng)?shù)芈檎盍餍星闆r 2. 與麻疹病人接觸史 3. 免疫接種情況 臨床資料 1. 前驅(qū)期：呼吸道炎和麻疹黏膜斑 2. 出疹期：發(fā)熱與皮疹關(guān)系、出疹順序、皮疹形態(tài) 3. 恢復(fù)期：疹退后糠麩樣脫屑和色素沉著。,鑒別診斷,風(fēng)疹(Ger

12、man Measles, rubella) 由風(fēng)疹病毒引起的急性出疹性傳染病 臨床特點: 1) 病程短, 癥狀輕; 2) 枕后, 耳后和頸部淋巴結(jié)腫大、觸痛，持續(xù)1周左右；3) 發(fā)熱、LN腫后一天出疹, 面部 軀干 四肢，一天出齊, 23天消退；4） 皮疹呈多形性，多為散在斑丘疹，也可呈大片皮膚發(fā)紅或針尖狀猩紅熱樣皮疹，疹退后無脫屑和色素沉著。,風(fēng)疹病毒（rubella virus）,單正鏈DNA，有包膜 只有一個血清型 人是其唯一自然宿主 自然感染后可獲持久免疫力 母親抗體可保護(hù)胎兒 接種風(fēng)疹減毒活疫苗 三聯(lián)疫苗（MMR）,幼兒急疹(Roseolainfantum) 絕大部分由人類皰疹病毒6

13、型感染引起, 少數(shù)由人類皰疹病毒7型及?？刹《疽稹?臨床特點: 好發(fā)年齡6個月1歲半; 2)起病急, 高熱,全身癥狀輕; 3)高熱35天, 熱退疹出, 頭頸部、軀干多見, 四肢較少, 皮疹稀疏, 玫瑰紅色斑丘疹, 1天出齊, 常于次日開始消退, 不留色素沉著。,猩紅熱(scarlet fever) 病原: A組乙型溶血性鏈球菌 臨床特點: 高熱，中毒癥狀重, 咽峽炎, 化膿性扁桃腺炎, 楊梅舌，頜下淋巴結(jié)腫大; 高熱1/22天, 全身出疹, 出疹時熱度更高; 皮疹最早見于頸部, 腋下和腹股溝, 于1天內(nèi)很快由上而下遍及全身； 皮疹特點:皮膚彌漫充血，上有密集鮮紅色細(xì)小丘疹, 呈雞皮樣, 皮疹

14、在皮膚皺折處形成線狀(pastia line帕氏線), 口唇周圍皮膚不潮紅,形成“環(huán)口蒼白圈”；皮疹退后一周, 呈大片狀, 手套, 襪套樣脫皮; 外周血白細(xì)胞升高, 中性分葉核升高.,水痘( Varicella, chickenpox) 是由水痘帶狀皰疹病毒初次感染引起的一種出 疹性傳染病, 從發(fā)病前12天至皰疹結(jié)痂為止, 都有 很強的傳染性, 好發(fā)于冬春季和嬰幼兒。 臨床特點: 1)出疹前1天有輕微發(fā)熱和全身不適; 2) 皮疹成批出現(xiàn), 伴明顯癢感, 斑丘疹 68小時 水皰疹 24小時皰液成云霧狀23天結(jié)痂. 皮疹呈向心性分布, 從頭面部開始漸遍及全身, 同一時間可見多種形態(tài)的皮疹( 所謂“

15、四代同堂”); 3) 結(jié)痂脫落后無色素沉著. 4) 常伴有口腔、結(jié)膜及外陰黏膜表面受累。,藥物疹 發(fā)熱、服藥物史 皮疹癢感，摩擦及受壓部位多 皮疹形態(tài)多形性，斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹,腸道病毒感染引起的皮疹 ?？刹《?、柯薩奇病毒感染多見 發(fā)熱、咽痛，流涕、結(jié)膜炎、腹瀉，淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱或熱退后出疹，散在斑疹或斑丘疹，很少融合，13天消退，不脫屑；有時可呈紫癜樣或水皰樣皮疹,治療,原則：加強護(hù)理，減輕癥狀，防治并發(fā)癥 加強護(hù)理 1. 隔離、休息 2. 住室通風(fēng)、環(huán)境良好 3. 保持皮膚、黏膜清潔 4. 合理飲食 （1）病程極期：清淡易消化、足夠水分，岀疹期補充維生素A。 （2）恢復(fù)期：

16、適時添加營養(yǎng)，以防營養(yǎng)缺乏。,對癥治療 1.高熱：物理降溫為主，少量退熱藥，應(yīng)避免強烈的藥物降溫； 2.化痰止咳； 3. 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 并發(fā)癥治療 中醫(yī)治療 前驅(qū)期：辛涼透表為主“升麻葛根湯” 出疹期：清熱解毒透疹“三黃石膏湯”、“犀角地黃湯” 恢復(fù)期：養(yǎng)陰清余熱“沙參麥冬湯”。,預(yù)防,控制傳染源 1.對患者做到“四早”：早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療 隔離期：出疹后，一般病例5天，并發(fā)肺炎者10天。 2.易感者接觸后檢疫 集體兒童機(jī)構(gòu)加強晨間檢查 檢疫期：隔離觀察三周，若接觸后接受過被動免疫， 則延至四周。,切斷傳播途徑 “三門”麻疹患兒不出門，送醫(yī)送藥上門，易感兒不串門。 增強人群免疫力 一.

17、 主動免疫麻疹減毒活疫苗的預(yù)防接種 1.接種對象：1）初種 812m 2）復(fù)種 67歲 3）應(yīng)急接種：易感兒接觸麻疹患兒后2天內(nèi)緊急接種，可使之在潛伏期內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體，防止發(fā)病或減輕癥狀。,2.方法： 麻疹減毒活疫苗0.20.25ml，皮下注射 3.接種反應(yīng)：少數(shù)接種后一周有低熱，稀疏皮疹，數(shù)日內(nèi)自愈。 4.禁忌接種對象：1）患其他傳染病、急性期過敏性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病急性期；2）免疫缺陷性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑者；3）惡性腫瘤、白血??； 5. 暫緩接種對象：1）1個月內(nèi)服過脊灰炎糖丸；2）8周內(nèi)接受過被動免疫。,二. 被動免疫：對接觸過麻疹的易感兒，注射含有麻疹抗體的免疫劑，使其暫時免疫，不發(fā)生麻疹或發(fā)生輕型麻疹。 1.對象：年幼體弱、患有慢性疾病者。 2.制劑和方法：1）麻疹免疫球蛋白或丙球0.25ml/Kg/次，肌肉注射；2）胎盤球蛋白510 ml/次；3）成人血漿1015 ml/次。 3.注射時機(jī)和免疫效果 4.維持有效免疫時間：38周。,手足口病,病因,柯薩奇A16型病毒最常見