麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)

1、麻,醉,記,錄,單,填,寫,標(biāo),準(zhǔn),麻醉記錄是對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的,處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄,作用,1,確保麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平,2,為臨床麻醉教學(xué)、科研提供寶貴的第一手材料,3,是舉足輕重的法律依據(jù),因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點之一,完,整,清,晰,準(zhǔn),確,及,時,麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié),應(yīng)在麻醉結(jié)束立即完成；麻醉后應(yīng)隨訪,48,小時，每次隨訪須立即記錄,按實查結(jié)果，準(zhǔn)確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄,符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號,字體正楷，字

2、跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子,每一項目必須有內(nèi)容或,“未查”，不能,有空格,一,致,正副頁記錄必須一致,總,的,要,求,麻醉術(shù)前訪視記錄,是指麻,醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者,擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄,內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡,科別、病案號，患者一般情況,簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助,檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬,行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻,醉中需要注意的問題、術(shù)前麻,醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫,日期,1,現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀,體征及演變過程，了解與麻醉用藥有,相互作用的一些治療用藥的時間、劑,量,病史復(fù)習(xí),首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄,然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解,2,既

3、往史及個人史：有無吸服麻醉毒品,成癮史，有無長期使用安眠藥史，特別注,意與麻醉有關(guān)的疾病，是否發(fā)現(xiàn)過心肺功,能不全或休克等癥狀,4,過敏史：有無藥物（包括麻醉藥,過敏史,3,麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過,何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻,醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥,麻,醉,前,訪,視,麻,醉,前,訪,視,術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉,0.1g,阿,托品,0.5mg,心功能分級,級,患者患有心臟病但,活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏,心悸、呼吸困難或心絞痛,級,心臟病患者的,體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困,難或心絞痛,級,心臟病患者體力活動

4、明顯,限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀,級,心臟病患者不能從事任何體力活動。休息,狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重,高血壓病,硝苯地平緩釋片,5mg,青霉素,3,有缺失,闌尾切除術(shù),腰麻,麻,醉,前,訪,視,肺功能：肺功能檢查包括通氣功能,換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán),功能等,肺功能檢查主要用于以下目的,1,早期檢出肺、呼吸道病變,2,鑒別,呼吸困難,的原因，判斷氣道,阻塞的部位,3,評估,肺部疾病,的病,情嚴(yán)重程度,4,評估外科手術(shù)耐受,力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性,簡易測定,1,屏氣,30,秒,2,吹火柴,15cm 3,吹蠟燭,90cm 4,吹氣,3,秒內(nèi),高血壓病,硝苯地平緩

5、釋片,5mg,青霉素,3,有缺失,闌尾切除術(shù),腰麻,未檢,麻,醉,前,訪,視,美國麻醉師協(xié)會,ASA,分級標(biāo)準(zhǔn)是,第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常,第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全,第三級：并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日,?；顒?第四級：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生,命威脅,第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持,24,小時的瀕死病,人,一、二級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng),過平穩(wěn)。三級病人麻醉有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充,分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施,積極預(yù)防。四級病人麻醉危險性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備,充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。

6、五級為瀕死病人，麻,醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù),E,字系急診手術(shù)，以示麻醉風(fēng)險大于平診手術(shù),高血壓病,硝苯地平緩釋片,5mg,青霉素,3,有缺失,闌尾切除術(shù),腰麻,未查,竇性心律,肺紋理粗,1,麻醉藥,記錄麻醉用藥（可簡單,名稱、濃度。而用藥時間、每次用量,吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應(yīng)填,寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉,期用藥量欄內(nèi),麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,可編輯,2,監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單,上方所標(biāo)時間部位下,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,3,術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記,錄單上方所標(biāo)時

7、間部位下,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,吸氧,2L/min,4,呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄,呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道,壓力等參數(shù),麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,吸氧,2L/min,500,18/12,5,輸血輸液：注明輸液名稱、量,標(biāo)明起止時間，輸血要標(biāo)明成份,血型、數(shù)量、起止時間,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,吸氧,2L/min,500,18/12,0.9%Nacl 500

8、,6,附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù),關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,吸氧,2L/min,500,18/12,0.9%Nacl 500,阿托品,0.5mg,7,麻醉劑總量：是指整個麻醉過程,的總用藥量,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,吸氧,2L/min,500,18/12,0.9%Nacl 500,阿托品,0.5mg,異丙酚,500mg,8,麻醉方法：腰麻或腰硬聯(lián)合、穿,刺間隙（如,L,1,2,針深,4cm,置管方向（如,全麻：靜脈

9、復(fù)合麻醉、單憑靜脈,麻醉等，注明氣管導(dǎo)管型號等,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,吸氧,2L/min,500,18/12,0.9%Nacl 500,阿托品,0.5mg,異丙酚,500mg,全麻,氣管插管,7.0,9,麻醉效果評價：分級評定記錄與,麻醉小結(jié)中,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,O-O,吸氧,2L/min,500,18/12,0.9%Nacl 500,阿托品,0.5mg,異丙酚,500mg,全麻,氣管插管,7.0,明視,經(jīng)口,23,7.0,I,9,麻醉效果評價：分級評定記錄與,麻醉小結(jié)中,麻,醉,中,管,理,芬太尼,0.1mg,9:00,10:00,100,100,V-V-V,O,