耳鼻咽喉頭頸外科：氣管、支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)

1、氣管、支氣管的應(yīng)用解剖學(xué),食管,頸根部前面觀,氣管食管的毗鄰,氣管,氣管,氣管（trachea）不完整馬蹄形透明軟骨環(huán)與膜性組織連接而構(gòu)成的管腔，軟骨環(huán)位于外層和粘膜下層之間。 上起環(huán)狀軟骨下緣（第6頸椎水平），下至氣管隆嵴處（第5胸椎水平）。 成人氣管長約10cm12cm； 氣管腔的左右徑約為2cm2.5cm， 前后徑約為1.5cm2cm。,一.氣管trachea,纖維鏡下氣管腔像,氣管,頸部氣管：環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩， 78個氣管環(huán) ，位置較淺 。頸部氣管前面被覆有皮膚、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌等；在第24氣管環(huán)的前面有甲狀腺峽跨越。頸部的氣管長度及其位置深淺與頭位有關(guān)。 胸部氣管：

2、從胸骨上窩至氣管隆嵴 ，912個氣管環(huán) 。,氣管,氣管壁自內(nèi)向外有粘膜層、粘膜下層、纖維軟骨層，其外層即為纖維和肌肉層。 粘膜層為假復(fù)層柱狀上皮，含有很多杯狀細胞； 粘膜下層為疏松的脂肪結(jié)締組織，含有分泌漿液與粘液的兩種不同腺體， 外層內(nèi)含有血管、淋巴管與神經(jīng)。,氣管的毗鄰,頸段,胸段,兩側(cè),后方,24環(huán)前-甲狀腺峽. 下前方-甲狀腺下A,V. 幼兒56環(huán)前-胸腺.,上前方-無名A,左無名V.,頸部大血管,神經(jīng),胸膜.,食管.,氣管的毗鄰關(guān)系前面觀,支氣管,支氣管（bronchus）的結(jié)構(gòu)與氣管相似，由軟骨環(huán)、結(jié)締組織與平滑肌組成，支氣管進入肺門后，如樹枝狀反復(fù)分支，形成支氣管樹，此時分支愈分

3、愈細，軟骨環(huán)的數(shù)目逐漸減少，軟骨環(huán)也更不完整，或呈不規(guī)則塊狀。 成人氣管在第5胸椎上緣水平分為左右兩主支氣管，分別進入兩側(cè)肺門后，繼續(xù)分支如樹枝狀。,二.支氣管,起點,氣管隆嵴,支氣管鑄型,隆突示意圖,Carina of trachea,支氣管樹bronchial tree,bronchus, 隆突纖維鏡像,支氣管,主支氣管； 肺葉支氣管； 肺段支氣管； 細支氣管； 終末細支氣管； 呼吸性細支氣管； 肺泡管及肺泡。,支氣管樹bronchial tree,支氣管樹級分支的開口示意圖,樹狀分支分級:主支氣管 肺葉支氣管 肺段支氣管,segmental bronchus,principal bron

4、chus,lobar bronchus,支氣管,右側(cè)主支氣管較粗短，長2.5cm3.0cm，直徑1.4cm2.3cm，與氣管縱軸的延長線約成2030，呼吸道異物較易落進右主支氣管。 左側(cè)主支氣管較右側(cè)長，稍細，位置較水平，與氣管縱軸延長線約成4055，長度約為5cm，直徑1.0cm1.5cm，,右: 小 25左: 大 45,主支氣管與 氣管軸夾角：,主支氣管腔 大小及長度:,右-粗短 2.5. 左-細長 5.0.,主支氣管principal bronchus的解剖特點,氣管主支氣管關(guān)系圖,支氣管,氣管、支氣管為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)所支配。交感神經(jīng)纖維來自星狀神經(jīng)節(jié)，興奮時使平滑肌舒張，氣管、支

5、氣管擴張；副交感神經(jīng)纖維來自迷走神經(jīng)，興奮時使氣管、支氣管收縮。,食管,食管（esophagus）是消化道的最上部分，為一富有伸縮性的管道。上接喉咽部，起自環(huán)狀軟骨的下緣、環(huán)咽肌束的下方；下通胃的賁門，相當于第1011胸椎體的左側(cè)。 食管長度隨年齡增大而增長，新生兒約為8cm10cm，一年后增加至12cm，到5歲時長約16cm，5歲15歲內(nèi)食管生長緩慢，15歲時長約19cm，成人男性食管長約21cm30cm，平均24.9cm，成人女性食管長約20cm27cm，平均23.3cm。,食管,食管的走向：食管分頸段與胸段食管，胸段食管又分為胸上段、胸中段與胸下段三部分。 自上而下呈三個彎曲，,食管開口

6、.最窄.,平第4胸椎.,主動脈弓aortic arch 從左前方跨壓.(23cm),平第5胸椎.,平第10或11胸椎.,四個生理性狹窄,physiologeal stenosis,環(huán)咽肌cricopharyngeal muscle收縮所成（16cm）,左主支氣管left main bronchus 從前方跨壓.(27cm),食管穿過膈肌diaphragm處. (40cm),食管四個生理狹窄示意圖,Killian三角,Laimer三角,環(huán)咽肌,食管入口的臨床解剖 食管口后壁環(huán)咽肌上下三角區(qū) 是食管口后壁最薄弱 最易受損傷處,食管,食管壁厚度約為3mm4mm，共有4層即粘膜層、粘膜下層、肌層與纖維

7、層。 下段靜脈注入門靜脈系統(tǒng),氣管、支氣管的生理學(xué),（一）呼吸調(diào)節(jié)功能 （二）清潔功能 （三）防御性咳嗽反射 （四）免疫功能：分泌性IgA為主,食管的生理學(xué),蠕 動peristalsis推送食物。 分泌粘液mucus secretion潤滑保護。,氣管、支氣管疾病癥狀學(xué),咳嗽 咳痰 咯血 氣促與呼吸困難 胸痛,食管疾病癥狀學(xué),一、吞咽困難 二、反 嘔 三、灼熱感或燒心 四、嘔 血 五、胸骨后劍突后疼痛,（一）硬管支氣管鏡檢查法,【適應(yīng)證】 1診斷用： （1）原因不明的長期咯血、咳嗽，久治不愈的肺炎，支氣管擴張，肺不張，肺膿腫，氣管食管瘺，下呼吸道阻塞性呼吸困難等病變。 （2）喉以上部位無特殊發(fā)

8、現(xiàn)的新生兒呼吸困難。 （3）氣管切開術(shù)后呼吸困難未改善或拔管困難。 （4）支氣管阻塞體征、臨床及X線檢查均證實肺部病變?nèi)蜷L期咯血或痰中帶菌的雙側(cè)肺結(jié)核。 （5）需要正確導(dǎo)入藥液的支氣管造影術(shù)。 （6）采集下呼吸道內(nèi)分泌物作細菌培養(yǎng)或細胞學(xué)等檢查。 （7）明確氣管、支氣管或肺部病變范圍，并取組織作病理檢查。,2治療或搶救用： （1）取出氣管、支氣管異物。 （2）下呼吸道內(nèi)分泌物稠厚，難以排出或干痂形成，引起呼吸困難。 （3）急性喉阻塞或氣管受壓迫時的緊急措施。 （4）為防止氣管切開術(shù)中發(fā)生窒息可先插入支氣管鏡，以緩解呼吸困難，保證氣道通暢。 （5）氣管、支氣管病變的局部治療。,【禁忌證】 1

9、嚴重的心臟餐高血壓。 2主動脈動脈瘤。 3近期嚴重的咯血。 4喉結(jié)核，活動性肺結(jié)核。 5上呼吸道急性炎癥。 6頸椎疾病及張口困難。 7過于衰弱的病人。,（二）纖維支氣管鏡檢查法,【適應(yīng)證】 1原因不明的長期咳嗽、咯血或痰中帶血，懷疑喉以下部位病變應(yīng)常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查（fibrobronchoscopy）。 2明確氣管、支氣管或肺部腫瘤的病變部位和范圍，取可疑組織或分泌物行病理檢查。 3了解氣管、支氣管狹窄或推移的程度和原因。 4用于氣管、支氣管或肺部手術(shù)后的復(fù)查。 5明視下吸除或鉗取阻塞支氣管的分泌物及痂皮。 6摘除氣管、支氣管內(nèi)小的良性腫瘤或肉芽組織等。 7取出硬管支氣管鏡難以取出的支氣

10、管內(nèi)的小異物。 8有頸椎病變或下頜關(guān)節(jié)病變等的病人，硬管支氣管鏡檢查困難或視為禁忌者，則可行纖維支氣管鏡檢查。 9替代纖維鼻咽喉鏡。,【禁忌證】 1.嬰幼兒。 2.呼吸道急性炎癥期或近期有大咯血史者。 3.嚴重的心臟病、高血壓或身體極度虛弱者。 4.嚴重呼吸困難及支氣管哮喘的發(fā)作期。,喉、氣管、支氣管 異物,喉、氣管、支氣管異物,是耳鼻喉科危重急癥之一，隨時可導(dǎo)致 病人 死亡。 異物來源 : 內(nèi)源性 : 血塊、膿液、干痂、偽膜、 嘔吐物 外源性 : 經(jīng)口、鼻誤吸入致病的,病因,1. 五歲以下兒童（牙發(fā)育不全、喉反射功能差） 2. 進食思想不集中（笑、哭、講話 ） 3. 不良習(xí)慣（兒童將小玩意含

11、在口中或模仿變 魔術(shù)、職業(yè)習(xí)慣將釘子、螺絲放在口中 ),病因,4. 昏迷、醉酒、麻醉時使食物、假牙等誤入氣 管 5. 醫(yī)源性: 行口、鼻、咽喉檢查、手術(shù)、治 療時，器械、 敷料、組織誤入,異物種類和部位,種類 植物類 : 花生、豆類、瓜子等 非植物類 : 動物類 : 魚骨、肉骨、蛋殼 金屬類 : 釘子、鐵片 化學(xué)類 : 假牙、塑料筆套, 植物性異物因含植物游離脂肪酸 （亞麻酸、油酸）易發(fā)生植物性支氣 管炎、肺炎，而非植物性異物對氣管、 支氣管粘膜的刺激相對小些。,部位: 異物在喉 、氣管、支氣管的部位與其性質(zhì) 形態(tài)有關(guān)。 尖銳異物易嵌頓于喉、聲門下部位, 光滑異物（毛豆、西瓜子）易留在總氣管,

12、 細碎小異物易入支氣管 右支氣管短、粗、比較直、氣流大，異物 進入右支氣管比進入左側(cè)機率高2- 4倍,1.氣管異物 患者突然出現(xiàn)劇烈嗆咳、憋喘、呼吸困難、嘔吐等。氣管較大或卡在聲門時可發(fā)生窒息。異物較小，貼于氣管壁或卡在支氣管分支時，癥狀可暫時緩解，但當體位改變或活動后異物活動又可引起劇烈咳嗽和呼吸困難。異物隨氣流向上撞擊聲門時，可聞及拍擊聲。,2.支氣管異物 以右支氣管異物多見。異物落入支氣管，早期癥狀與氣管異物類似；異物進入支氣管后，咳嗽癥狀可減輕或無癥狀。支氣管炎癥多較明顯，常有發(fā)熱、痰多、咳嗽癥狀。有許多患兒僅有低熱和輕微咳嗽到小兒科就診，經(jīng)抗炎治療后仍不見好轉(zhuǎn)，才轉(zhuǎn)耳鼻喉科就診。呼吸

13、困難的程度與異物的部位、大小、性質(zhì)有關(guān)。若阻塞癥狀嚴重，可出現(xiàn)心力衰竭。,癥狀,異物進入氣管、支氣管產(chǎn)生的癥狀與異物的大小、性質(zhì)、停留時間、嵌頓部位及有無感染等因素有關(guān)。病人應(yīng)有明確的異物病史,其癥狀通?？煞殖梢韵滤钠? 1. 異物進入期： 2. 安靜期： 3. 刺激或炎癥期： 4. 并發(fā)癥期：,第一期 異物進入期。異物經(jīng)過聲門進入氣管時，有憋氣和劇烈咳嗽。如異物嵌頓于聲門，可發(fā)生高度呼吸困難，甚至窒息。 第二期 安靜期。異物進入氣管或支氣管后，即停留于大小相應(yīng)的氣管或支氣管內(nèi)，此時可無癥狀或只有輕微癥狀。第二期時間的長短不定，短者可即刻發(fā)生氣管堵塞和炎癥而進入第三期。,第三期 刺激與炎癥期。

14、由于異物的局部刺激和繼發(fā)性炎癥，或已阻塞支氣管，可有咳嗽、肺不張或肺氣腫的癥狀。 第四期 并發(fā)病癥期。輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。第四期時間可長達數(shù)年或數(shù)十年。,急救,1、兒童急救法：讓患兒俯臥在兩腿間，頭低腳高，然后用手掌適當用力在患兒的兩肩胛骨間拍擊4次。拍背不見效，可讓患兒背貼于救護者的腿上，然后，救護者用兩手食指和中指用力向后、向上擠壓患兒中上腹部，壓后即放松，可重復(fù)幾次，必要時急送醫(yī)院。 2、站位急救法：救護者站在患者身后，用雙臂圍繞患者腰部，一手握拳，拳頭的拇指側(cè)頂在患者的上腹部（臍稍上方）；另一手握住握拳的手，向上、向后猛烈擠壓患者的上腹部。擠壓動作要快速，壓后

15、隨即放松。 3、臥位急救法：患者仰臥，救護者兩腿分開跪在患者大腿外側(cè)的地面上，雙手掌疊放在患者臍稍上方，向下、向前快速擠壓，壓后隨即放松。,哈姆立克急救法,1.嗆咳: 為主要癥狀。特點為陣發(fā)性。（拍擊 音、憋氣、窒息、音?。?2.體征: 異物在總氣管：二肺呼吸音相仿，可 有 哮 鳴音。 異物在一側(cè)支氣管 : 患側(cè)氣管呼吸音減弱或消失 異物在隆嵴處 : 呼吸困難。 并發(fā)氣管及肺感染 : 發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難 （氣 胸 縱隔氣腫）,臨床表現(xiàn),X線檢查,1. 不透光異物易診斷 2. 肺氣腫: 異物不完全阻塞支氣管。原理： 3. 肺不張: 異物完全阻塞支氣管。原理： 4. 縱隔擺動: 原理:（在透視下

16、動態(tài)觀察） 5. 總支氣管內(nèi)透光異物X線檢查: 陰性,（1）吸入（口徑增寬） （2）呼出（口徑減小） 不完全阻塞型（引起肺氣腫）,（1）吸入 （2）呼出 完全阻塞型（引起肺不張）,診 斷,1. 病史: 十分重要。 2. 癥狀與體征（嗆咳、肺部聽診、觀察呼吸情 況） 3. X線檢查: 胸透、胸片、頸側(cè)位片或CT檢查,處 理,爭分奪秒，及時診斷，及時取出異物 1. 喉、氣管異物喉鏡下取異物 2. 支氣管異物支氣管、纖維支氣管鏡下取異物 3. 并發(fā)嚴重感染、心衰、氣胸、縱隔氣腫先予相應(yīng) 措施 4. 若當?shù)責o條件，必要時先行氣管切開后及時轉(zhuǎn)院,預(yù)防,為了預(yù)防幼兒氣管異物的發(fā)生，要避免幼兒在吃東西時哭鬧

17、、嬉笑、跑跳，吃飯要細嚼慢咽。同時不要給幼兒吃炒豆子、花生、瓜子等不易咬嚼的食物，更不要強迫喂藥，這些都容易造成幼兒氣管異物的發(fā)生。另外在幼兒的活動范圍內(nèi)應(yīng)避免存放小物品，如小鈕扣、圖釘?shù)龋乐钩霈F(xiàn)意外。,咽、食管異物,咽、食管異物,咽、食管異物是耳鼻喉科急癥之一 它可導(dǎo)致咽、喉部、食管縱隔的嚴重感染大出血直至死亡。,病 因,1.飲食不慎（匆忙、講話） 2.兒童嬉戲或經(jīng)驗不足（口中含物，不會吃有 骨、刺、核食物） 3.老人、兒童咀嚼功能差。老人用假牙，感 覺 不良。,病 因,4.昏迷、酒醉、睡眠時誤咽（假牙） 5.食管有病變（狹窄、外傷、腫瘤） 6.自殺（逃避處罰，故意吞咽手表、 旅行剪刀、打

18、火機）,食管解剖特點,食管的四個生理狹窄處（成人） 1.食管入口: 距門齒16cm 2.主動脈壓跡: 距門齒23cm 3.左支氣管壓跡: 距門齒27cm 4.膈孔: 距門齒40cm 食管異物發(fā)生的部位: 上段: 中段：下段=7：2：1,臨床表現(xiàn),1.吞咽疼痛: 咽及食管上段表現(xiàn)為頸部疼痛，食管中、下段異物為胸骨后疼痛，隨吞 咽 加重。 2.吞咽困難: 異物大或伴感染時，不敢吞咽 飲水困難流涎,3.呼吸困難: 1) 較大異物壓迫氣管后壁（無軟骨環(huán)） 發(fā)生呼吸困難 2) 食管入口較大異物遮蓋、壓迫喉部,診 斷,1.病史、癥狀、體征。 了解異物性質(zhì)、形狀、病程時間 對診斷治療 極有幫助,2.X線檢查: 不透光異物（硬幣、金戒指）極易診斷 透光異物: 鋇餐透視、攝片、鋇絮的使用 目的: 1)了解異物的形狀、位置選擇食管鏡、異物鉗 2)了解有否繼發(fā)感染針對并發(fā)癥治療,并發(fā)癥,1.食管炎、膿腫、穿孔。 表現(xiàn): 疼痛、吞咽困難、高熱 2.縱隔炎: