兒科學(xué)：第五章第六節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

1、第五節(jié) 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,課時(shí)安排：2學(xué)時(shí) 教學(xué)課程：理論課 教學(xué)目的要求： 掌握：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)、 熟悉：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的病因與病理生理. 了解：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)： 重點(diǎn)：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)、診斷和防治； 難點(diǎn)：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的診斷和防治。 教學(xué)方法：講授法 教學(xué)手段: 多媒體,定義,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM）是由于缺乏能量和（或） 蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以 下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕、皮下脂肪減 少和皮下水腫為特征，常伴有各器官系統(tǒng)的功能

2、紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質(zhì)紊亂，慢性 者常有多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏,臨床常見以下三種類型： 能量供應(yīng)不足為主的消瘦型,以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型 治療前 治療后 介于以上兩者之間的消瘦浮腫型,營(yíng)養(yǎng)不良,病因 食物攝入不足或不充分,食物吸收不足,食物供給不足,飲食習(xí)慣不良,food faddism,精神因素,代謝異常,疾病,負(fù)氮平衡總蛋白膠體滲透壓 水腫,蛋白質(zhì)不足,病理、生理改變,白蛋白（20g/L)酶功能 代謝低下 Ig免疫低下,能量不足 糖原消耗低血糖,相對(duì)總水量水電解質(zhì)紊亂,脂肪消耗血膽固醇肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良,細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外,低滲狀態(tài),腎濃縮功能,尿量比重,營(yíng)養(yǎng)素缺乏,組織器官功能障礙,

3、膳食供給不足 (原發(fā),疾病(繼發(fā),組織器官功能改變 形態(tài)改變,體內(nèi)貯存下降 組織營(yíng)養(yǎng)不足生化改變,胸腺、淋巴組織萎縮,Ig,抑制與煩鬧不安,便秘或腹瀉、納差,血壓下降，脈細(xì)弱,各系統(tǒng)功能低下,免疫功能,消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),各種感染,食欲不振、腹瀉,多尿、低比重尿,血壓下降、脈弱、肢涼,表情淡漠、學(xué)習(xí)困難、智力低下,飲食不當(dāng),疾病因素,營(yíng)養(yǎng)不良,低蛋白血癥,脂肪消耗,糖原累積不足,水腫,細(xì)胞外液容量增加,肝脂肪浸潤(rùn)及變性,消瘦,低血糖,低滲性脫水 低鉀血癥 低鈉血癥,皮下脂肪減少、近消失 體重減輕,并發(fā)癥,貧血,維生素缺乏,營(yíng)養(yǎng)不良病理生理、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥之間的關(guān)系,病因

4、,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,新陳代謝異常,臨床表現(xiàn)（中、重度,體重不增（能量不足）體重下降 -2SD發(fā)生偏離 皮下脂肪層消耗的順序：腹部-軀干-臀部-四肢-面部,長(zhǎng)期、嚴(yán)重身長(zhǎng)不增、或緩慢,臨 床 類 型,消瘦型 能量供應(yīng)不足為主,浮腫型 蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主,消瘦-浮腫型 介于兩者之間,實(shí)驗(yàn)室檢查 無(wú)特異性,血糖 、 血膽固醇、 血淀粉酶、 血脂酶、血胰酶、 血漿PEAAs、 免疫功能、血前蛋白(PAS)、 血轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、 血總蛋白、白蛋白、血Vit A,B,CHb、 電解質(zhì)紊亂,尿肌酐、尿羥脯氨酸、 酮尿癥,診斷,生長(zhǎng)曲線的應(yīng)用： 定期檢查發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)速度的變化 以確定生長(zhǎng)的正常

5、或異常,膳食計(jì)算（攝入量評(píng)價(jià)-高危因素,體格檢查（發(fā)現(xiàn)異常,病史收集（尋找病因,實(shí)驗(yàn)室檢查（確診依據(jù),營(yíng)養(yǎng)不良的體格測(cè)量評(píng)價(jià)anthropometric evaluation of malnutrition in children,評(píng)價(jià)目的 確定：是否有營(yíng)養(yǎng)不良 嚴(yán)重程度如何,營(yíng)養(yǎng)不良的體格測(cè)量指標(biāo),Normal,Weight/age% 10kg(100,65cm(87,100,7kg (70,75cm(100,70,7kg (70,1y,A,B,Height/age% 75cm(100,Weight/height% 100,指標(biāo) Indicators,Weight/age,Height/ag

6、e,Weight/height,參照人群（Reference Population,WHO 推薦 NCHS-CDC-WHO,Statistics,標(biāo)準(zhǔn)差 SD,Cut -off-point,標(biāo)準(zhǔn)差 -2SD,Classification,分型：說(shuō)明不同的病因(三型) 分度： 嚴(yán)重程度(二度,W/age中位數(shù)- 2SD 中度: W/age中位數(shù)-(2SD3SD) 重度:W/age中位數(shù)- 3SD,低體重 Underweight,Height/age中位數(shù)- 2SD 中度: Height/age中位數(shù)-(2SD3SD) 重度: Height/age 中位數(shù)- 3SD,生長(zhǎng)遲緩 Stunting,W

7、/H 中位數(shù)-2SD中度: W/H 中位數(shù)-(2SD3SD)重度: W/H 中位數(shù)- 3SD,消瘦 Wasting,三者可不一致，因與缺乏的營(yíng)養(yǎng)素在體內(nèi)的生理生化功能有關(guān),人體測(cè)量方法用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎 人體測(cè)量常常是粗略的評(píng)價(jià)（ a crude assessment,人體測(cè)量并不能代表機(jī)體功能的測(cè)定，應(yīng)避免僅用個(gè)人身體的大小來(lái)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況,應(yīng)考慮其他因素,如遺傳,治療原則（個(gè)體,中度營(yíng)養(yǎng)不良 去病因 補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)、能量和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)素,重度營(yíng)養(yǎng)不良 控制感染與其他合并癥(優(yōu)先處理危機(jī)生命的并發(fā)癥） 糾正水電解質(zhì)紊亂 高蛋白、高能量,防治低血糖、體體溫、脫水、糾正水電解質(zhì)平衡混亂，抗感染、

8、補(bǔ)充微量元素,第一階段：調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境,第二階段：糾正微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏,1、多種維生素及 礦物質(zhì)的補(bǔ)充： 2、開始喂養(yǎng)： 少吃多餐低滲透壓和低乳糖的食物； 口服或鼻胃管喂養(yǎng)； 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),第三階段：追趕性生長(zhǎng),目的：體重增長(zhǎng)大于10g/kg/d 過度時(shí)期的喂養(yǎng)：最初48h,100ml牛奶：100cal，pr2.9g;之后每次增加10ml至有食物剩余。 過度后期的喂養(yǎng)：100ml牛奶100cal,pr2.9g不限量；能量150220kcal/(kg.d)pr4 6g(kg.d) 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。 過度期后評(píng)估體重增長(zhǎng)水平的監(jiān)測(cè)： A:差5g/kg.d B:中等5 10g/kg.d C:良好10g/kg.d,第四階段：其他,提供感官刺激和情緒上的支持： 溫柔的呵護(hù) 快樂有刺激的環(huán)境 結(jié)構(gòu)化的游戲治療，15-30min/d 盡早開始身體活動(dòng) 母親的參與,出院后的隨訪 父母或帶養(yǎng)者:喂養(yǎng)及結(jié)構(gòu)化的游戲治療 父母或帶養(yǎng)者： 定期體檢、預(yù)防接種、給予維生素A,預(yù)后