氣管插管的深度（培訓(xùn)調(diào)研）

1、病例討論,焦希平,1,精編課件,問題,氣管插管的深度？(肢端肥大患者?) 判斷氣管插管位置的標(biāo)準(zhǔn)？ 怎樣預(yù)知?dú)夤懿骞苌疃龋?2,精編課件,病例1,患者魯冰，男性，66歲，身高176cm，體重75kg。因“胸3-4海綿狀血管瘤術(shù)后10年雙下肢麻木無力2個月加重1周”入院。術(shù)前一周出現(xiàn)癱瘓 診斷：胸3-4海綿狀血管瘤 2009年1月16日行腫瘤切除術(shù),3,精編課件,檢查結(jié)果,ECG結(jié)果： 竇性心律，左心室高電壓。 UCG結(jié)果：室間隔顯著肥厚，左室舒張功能減退，二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。主動脈竇部，升主動脈擴(kuò)張。 術(shù)前體檢:肢端肥大,4,精編課件,檢查結(jié)果,肺功能：通氣功能中

2、度減低（限制型），通氣儲備65% 通氣儲量百分比高于93者正常，低于86者提示通氣儲備不佳 通氣儲量(%)=(MVV - VE)/MVV100%。正常值93%，低于86%提示通氣儲備不佳，胸部手術(shù)須慎重考慮；在70%60%時為手術(shù)相對禁忌；60%以下手術(shù)禁忌,5,精編課件,檢查,入室BP160/90mmHg，HR70次/分 肢端肥大，舌體肥大,6,精編課件,麻醉誘導(dǎo),麻醉前用藥： 咪唑安定3mg ，阿托品0.5mg，地塞米松10mg 麻醉誘導(dǎo)： 芬太尼 0.15mg，萬可松7mg，依托咪酯21mg 進(jìn)行氣管插管：ID8,7,精編課件,麻醉誘導(dǎo),插管深度23cm。 漏氣-套囊破裂？ 換管(ID7

3、.5),8,精編課件,麻醉誘導(dǎo),插管不順利。 深度23cm，固定導(dǎo)管。 接呼吸機(jī)，雙肺聽診呼吸音正常，胸廓起伏正常，呼末CO2波形正常。 吸痰管（粗細(xì)根）不能正常送入，原因？ 纖支鏡（科內(nèi)修復(fù)中）,9,精編課件,麻醉誘導(dǎo),呼吸科會診 纖支鏡進(jìn)入困難（軟組織影） 氣管導(dǎo)管前端未見氣管軟骨環(huán) 纖支鏡引導(dǎo)下插管成功（仍不順利）纖支鏡測量氣管導(dǎo)管前端距隆突cm 氣管導(dǎo)管對準(zhǔn)切牙深度27cm ，固定氣管導(dǎo)管 翻身，手術(shù),10,精編課件,麻醉維持,吸入Sevoflurane 1.5-2.0%+異丙酚+萬可松。 術(shù)畢，未拔管安返ICU。 術(shù)后，患者無麻醉并發(fā)癥。,11,精編課件,12,精編課件,氣管插管規(guī)范

4、,氣管導(dǎo)管前端應(yīng)位于氣管中段，隆突上37cm 一般來說，中等體形成年人，把氣管導(dǎo)管的22cm 刻度對準(zhǔn)切牙（平均）,13,精編課件,插管后驗(yàn)證,連接呼吸末二氧化碳探測器 不能單純依據(jù)體格檢查或?qū)Ч苊缮纤麃砼袛鄽夤軐?dǎo)管在氣管內(nèi),14,精編課件,插管后驗(yàn)證,氣管插管后，前六次呼吸能連續(xù)監(jiān)測到呼出的二氧化碳，那么是可信的。（喉罩） 某些心跳停止的病人中，由于沒有氣體交換，因此，即使導(dǎo)管在氣管內(nèi)，也不能顯示二氧化碳。 對于這些病例，可以用食道檢測設(shè)備或纖維內(nèi)鏡直視氣管軟骨環(huán)。,15,精編課件,插管后驗(yàn)證,胸部透視并確認(rèn)氣管導(dǎo)管上不透X 線的標(biāo)示線尖端在氣管中段，而不是在左、右主支氣管。 但對于鑒別是

5、否插入食管，X 線透視檢查并不可靠。 是否插入了食道，聽診腹部。,16,精編課件,解剖,氣管的長度,成年男性長約12cm，女性約10cm 成人會厭到門齒的距離為1112.5cm 氣管導(dǎo)管套囊長度？ 氣管導(dǎo)管套囊遠(yuǎn)端長度? 氣管導(dǎo)管前端距聲帶線長度？,17,精編課件,怎樣預(yù)知?dú)夤懿骞苌疃龋?瞼裂-胸骨上切跡間距（SPS）作為定位氣管導(dǎo)管插入深度的標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)果成年男性SPS相當(dāng)于其身高的1302（r=078），女性為1289（r=081）,18,精編課件,氣管插管的深度？,19,精編課件,聲門的形態(tài),20,精編課件,21,精編課件,22,精編課件,23,精編課件,24,精編課件,氣管插管失敗的發(fā)生率

6、,據(jù)統(tǒng)計(jì)，因氣道先天性或后天性異常導(dǎo)致氣管插管失敗的發(fā)生率約為1:2300； 在產(chǎn)科全身麻醉中，氣管插管失敗并不罕見，發(fā)生率大約為1/300 因插管技術(shù)操作不恰當(dāng)或錯誤，導(dǎo)致插管期嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停腦缺氧死亡者，可占麻醉死亡總例數(shù)的30%。,25,精編課件,插管困難的預(yù)測方法,張口度，上下切牙之間的距離至少應(yīng)為5cm （3個手指寬） 舌與咽部的關(guān)系 , Mallampati等指出，舌體的大小及其基底部的寬窄可視作為一種簡單預(yù)測困難插管病例的有用指標(biāo)。,26,精編課件,插管困難的預(yù)測方法,顳頜關(guān)節(jié)活動度 （神外7復(fù)發(fā)患者） 頸部活動度頭部在寰枕關(guān)節(jié)上的活動度至少應(yīng)達(dá)到

7、90（強(qiáng)直性脊柱炎） 體重不超過90kg 呼吸道水腫的危險(xiǎn)因素妊娠高血壓、上呼吸道感染、哮鳴和聲音改變,27,精編課件,插管困難的預(yù)測方法,一般、級舌咽關(guān)系的病人，其氣管插管多數(shù)無困難。、級病人多數(shù)存在氣道異常或完全不通暢，插管容易遇到困難，甚至失敗。 會厭的形狀？ 聲門的形狀？,28,精編課件,視頻技術(shù)在呼吸道管理中的應(yīng)用,視頻攝像系統(tǒng)的纖維支氣管鏡 可視性氣管導(dǎo)管（visualized endotracheal tube，VETT） 視頻氣管導(dǎo)管芯（video-optical intubation stylet） 視頻喉鏡（videolaryngoscope） 目的是解決間接或直接硬質(zhì)喉鏡

8、觀察視野小、圖像小和顯露聲門困難的缺點(diǎn)。（視野前移）,29,精編課件,導(dǎo)管插入氣管的間接征象,雙肺呼吸音對稱 胃內(nèi)無氣流聲 胃無充氣膨脹 胸有呼吸起伏 吸氣時肋間隙飽滿 自主呼出較大潮氣量 呼氣時導(dǎo)管壁出現(xiàn)水蒸氣，吸氣時霧氣消失 按壓胸廓時可以從氣管導(dǎo)管聽到氣流聲 自主呼吸時呼吸囊有規(guī)律的運(yùn)動 SPo2正常,30,精編課件,導(dǎo)管插入氣管的直接征象,明視導(dǎo)管經(jīng)過聲帶 纖支鏡確認(rèn)氣管環(huán)及隆突 二氧化碳呼吸波形,31,精編課件,導(dǎo)管插入氣管的直接征象,32,精編課件,導(dǎo)管插入氣管的直接征象,33,精編課件,有報(bào)道經(jīng)鼻氧管采氣的方法監(jiān)測到的CO2波形與插管時的CO2波形相似，與面罩采氣相比波形更加典型。 經(jīng)喉罩采氣的方法