肺炎臨床路徑

1、1,東莞市寮步醫(yī)院內(nèi)科臨床路徑管理,社區(qū)獲得性肺炎,2,臨床路徑定義,臨床路徑（clinical pathway，CP）是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識，依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，達(dá)到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的,3,公立醫(yī)院改革與醫(yī)院管理的變革,看病難，看病貴合理調(diào)配醫(yī)療資源； 醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的變革單病種質(zhì)量管理； 創(chuàng)建安全的醫(yī)療質(zhì)量體系規(guī)范診療行為。 公立醫(yī)院改革對醫(yī)院的規(guī)范管理、規(guī)范運(yùn)營，

2、提出更高的要求，而從醫(yī)院微觀層面看，我們并未取得實(shí)質(zhì)性的突破,4,臨床路徑的實(shí)施背景,新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)，衛(wèi)生部明確提出臨床路徑工作將作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一。 循證醫(yī)學(xué)、疾病的診療指南的推行。 醫(yī)療支付體系正在悄然變革。 近年醫(yī)療服務(wù)流程的改善，信息化的支持。 由此可見醫(yī)療服務(wù)要在質(zhì)量、成本和效率間取得平衡，臨床路徑是個(gè)有效的管理模式，而信息化技術(shù)的應(yīng)用將為臨床路徑的實(shí)施提供良好的技術(shù)平臺,5,為什么推行臨床路徑,導(dǎo)入臨床路徑目的和期望 規(guī)范診療行為 持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 促進(jìn)醫(yī)患溝通及信任 降低醫(yī)療費(fèi)用,6,為什么要實(shí)行臨床路徑,提高醫(yī)療質(zhì)量 保證病人安全 醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手 為病種付費(fèi)做

3、準(zhǔn)備,7,實(shí)行臨床路徑的目的,保障醫(yī)療水準(zhǔn)，整齊劃一 促進(jìn)多科協(xié)作，全面治療 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，信息共享 實(shí)現(xiàn)管理優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn),8,醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵,包括： 診療技術(shù)效果 醫(yī)療服務(wù)過程 生活服務(wù)質(zhì)量 即達(dá)到滿足病人康復(fù)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的程度,9,全面醫(yī)療質(zhì)量管理,基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過程管理 終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題,10,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制,分層質(zhì)量控制：個(gè)體、科室、院級逐級控制 重點(diǎn)質(zhì)量控制：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對象 信息質(zhì)量控制：全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠 實(shí)時(shí)質(zhì)量控制：選

4、擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過程,11,上級文件精神,廣東省衛(wèi)生廳文件-粵衛(wèi)函2011603號 目標(biāo)：在前期臨床路徑管理試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)充轄區(qū)內(nèi)臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量，達(dá)到全省三級醫(yī)院全部開展臨床路徑管理試點(diǎn)，30%以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理 病種數(shù)：三級綜合醫(yī)院10個(gè)病種，其中至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關(guān)節(jié)植入治療各1個(gè)病種；二級綜合醫(yī)院5個(gè)病種，其中至少包括骨關(guān)節(jié)植入治療1個(gè)病種。 要求：入經(jīng)率50%；完成率70,12,效績考核指標(biāo),1.效率指標(biāo)：平均住院日較前縮短或持平 2.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)：死亡率、院感發(fā)生率、 手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室 發(fā)生率

5、、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；治 愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平 3.預(yù)防性抗生素藥物使用率較前下降或持平,13,效績考核指標(biāo),衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)： 1.單病種總費(fèi)用的監(jiān)控：較前下降或持平； 2.重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控：對心血管介入、神經(jīng) 血管介入、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng) 監(jiān)控，尤其對高值耗材的使用進(jìn)行管理，規(guī)范診 療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用,14,組織結(jié)構(gòu),醫(yī)院成立-臨床路徑管理委員會 醫(yī)院成立-臨床路徑管理評價(jià)專家小組 科室成立-臨床路徑實(shí)施小組,15,工 作 職 責(zé),管理委員會： 1.制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施 2.明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工 作 3.確定實(shí)施臨床

6、路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn) 4.組織人員培訓(xùn) 5.督查工作開展情況，實(shí)施臨床路徑效益的評價(jià) 6.定期召開專題會議，研究解決實(shí)施中存在的問 題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高,16,工 作 職 責(zé),指導(dǎo)評價(jià)小組： 1.對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo) 2.制訂臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序 3.對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析 4.根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施,17,工 作 職 責(zé),實(shí)施小組：科主任任組長 1.負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理 2.負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、 臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑表單 3.結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床

7、路徑文本的修 訂建議 4.參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并 根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn) 行合理調(diào)整,18,工 作 職 責(zé),個(gè)案管理員：高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任 1.負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日 常聯(lián)絡(luò) 2.牽頭臨床路徑文本的起草工作 3.指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī) 師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通 4.根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室 醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M 報(bào)告,19,工 作 職 責(zé),臨床醫(yī)師職責(zé)： 1.參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施 2.決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中 注

8、明 3.臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行 4.進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評估，是否合乎臨床路徑的 預(yù)期進(jìn)度 5.定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù) 的項(xiàng)目,20,工 作 職 責(zé),護(hù)士職責(zé) 1.依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān) 的部分 2.檢測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目 3.負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施 4.協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目 5.記錄和評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果 6.負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育 7.制定和執(zhí)行出院計(jì)劃 8.有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論 并加以處理 9.定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需 要改良服務(wù)的項(xiàng)目,21,工 作 職 責(zé),藥劑

9、科職責(zé) 1.檢測合理用藥 2.在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本 3.協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異,22,工 作 職 責(zé),臨床輔助科室（檢驗(yàn)科、放射科、CT、B超）職責(zé) 1.執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目， 2.協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異,23,我院選擇病種,內(nèi)科-社區(qū)獲得性肺炎 兒科-輪狀病毒腸炎 婦科-計(jì)劃性剖宮產(chǎn) 骨科-股骨頸骨折 外科-腹股溝疝,24,臨床路徑實(shí)施4階段,1.理論研究階段 重點(diǎn)工作內(nèi)容-成立臨床路徑實(shí)施小組； 組織實(shí)施小組學(xué)習(xí)臨床路徑理論學(xué)習(xí)及研究； 組織實(shí)施小組參觀、學(xué)習(xí)臨床路徑實(shí)踐； 將臨床路徑開發(fā)列入部門（質(zhì)量改進(jìn)部）重點(diǎn) 工作計(jì)劃 主要成果-初步了解臨床路徑相關(guān)概念

10、； 初步明確臨床路徑開發(fā)職能部門； 初步明確臨床路徑開發(fā)的信息化發(fā)展路線； 將臨床路徑工作正式列入相關(guān)部門的工作計(jì)劃,25,臨床路徑實(shí)施-4階段,2.開發(fā)試行階段 主要工作內(nèi)容： 組建臨床路徑推廣實(shí)施的核心團(tuán)隊(duì)； 成立臨床路徑開發(fā)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑信息化系 統(tǒng)開發(fā)； 醫(yī)院小范圍內(nèi)開展臨床路徑培訓(xùn)工作； 遴選臨床路徑試點(diǎn)科室及試點(diǎn)病種； 在試點(diǎn)科室開展試點(diǎn)病種臨床路徑推行工作； 對試點(diǎn)科室臨床路徑實(shí)施開展評估工作,26,臨床路徑實(shí)施-4階段,2.開發(fā)試行階段 主要成果： 為后期臨床路徑推廣培養(yǎng)了一批核心人員及核心團(tuán)隊(duì)； 初步開發(fā)了目前使用中臨床路徑流程管理軟件雛形； 通過對試點(diǎn)病種實(shí)施效果的評估

11、，堅(jiān)定了醫(yī)院臨床路徑推廣的信心；臨床路徑管理工作從科室層面躍升為醫(yī)院重點(diǎn)工作項(xiàng)目之一,27,臨床路徑實(shí)施-4階段,3.穩(wěn)定推行階段-重點(diǎn)工作內(nèi)容 初步成立了醫(yī)院層面的臨床路徑管理小組； 初步制定了適合全院性的臨床路徑管理辦法； 每年開展全院性的臨床路徑培訓(xùn)； 制定臨床路徑臨床計(jì)劃，逐個(gè)科室落實(shí)臨床路徑開展工作； 根據(jù)臨床反饋，持續(xù)改進(jìn)，逐步完善臨床路徑管理軟件； 加強(qiáng)對外學(xué)習(xí)、交流工作，每年舉辦省級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班； 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，開展臨床路徑推行工作； 開展臨床路徑依從性的持續(xù)改進(jìn)工作,28,臨床路徑實(shí)施-4階段,3.穩(wěn)定推行階段-主要成果 進(jìn)一步完善醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)職責(zé)及措施；

12、通過堅(jiān)持不懈的全方位培訓(xùn)，為臨床路徑的推行打造臨床基礎(chǔ)，完成醫(yī)務(wù)人員從拒絕 小范圍接受 部分接受 大部分接受的觀念轉(zhuǎn)變 打造一批臨床路徑實(shí)施的樣板科室； 制定了臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程，涉及？個(gè)科室，？個(gè)病種，共執(zhí)行臨床路徑管理？例； 通過持續(xù)改進(jìn)，使臨床路徑管理軟件在符合管理要求的同時(shí)，更大程度的適應(yīng)臨床需求,29,臨床路徑實(shí)施-4階段,4.規(guī)范完善階段-重點(diǎn)工作內(nèi)容 調(diào)整組織架構(gòu)及管理職責(zé)； 臨床路徑實(shí)施樣板科室經(jīng)驗(yàn)分享； 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)規(guī)范，對以往制定的病種流程進(jìn)行重新審核、重新制定； 統(tǒng)一規(guī)范臨床路徑各類文本； 進(jìn)一步完善信息管理系統(tǒng)，以更大適合臨床需求及衛(wèi)生部門規(guī)范； 采取有效的激勵(lì)措施，積

13、極推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施； 加強(qiáng)培訓(xùn)，培育醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施臨床路徑的骨干； 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從臨床路徑的申請到執(zhí)行制定規(guī)范的臨床路徑管理辦法； 積極參與衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)工作,30,臨床路徑實(shí)施-4階段,4.規(guī)范完善階段-主要成果 臨床路徑實(shí)施樣板科室經(jīng)驗(yàn)分享； 詳細(xì)制定了各部門職責(zé)及臨床路徑申請實(shí)施的流 程； 統(tǒng)一臨床路徑申請資料及文本格式； 完善了信息化管理軟件功能，實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息 匯總分析及與患者滿意度調(diào)查系統(tǒng)的整合； 有效的激勵(lì)措施進(jìn)一步推進(jìn)了臨床路徑的實(shí)施； 加強(qiáng)培訓(xùn)，培育醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施臨床路徑的骨干,31,舉例說明,寮步醫(yī)院內(nèi)科臨床路徑實(shí)施小組名單： 組長：朱宣德 組員：楊燕輝（個(gè)案管理員）

14、 汪應(yīng)濤 李國洪,32,CAP的臨床診斷依據(jù),1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出 現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 2.發(fā)熱。 3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。 5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改 變，伴或不伴胸腔積液。 以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,33,常見病原體初始-經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等 1）

15、青霉素類(青霉素、阿莫西林等)； 2) 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）； 3）大環(huán)內(nèi)酯類； 4）第一代或第二代頭孢菌素； 5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等,34,常見病原體初始-經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢 克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類； 2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西 林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用 大環(huán)內(nèi)酯類； 3）呼吸喹諾酮類,35,常見病原體初始-經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,需人院治療、但不必收住ICU的患者 肺炎鏈球菌、流感嗜

16、血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 2）靜脈注射呼吸喹諾酮類； 3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類； 4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類,36,常見病原體初始-經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,需入住ICU的重癥患者 A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等 1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類； 2）靜脈注射呼吸喹諾

17、酮類聯(lián)合氨基糖苷類； 3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類； 4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,37,常見病原體初始-經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,需入住ICU的重癥患者 B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體銅綠假單胞菌 1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類； 2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類； 3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,38,CA

18、P初始治療后評價(jià),初始治療后48-72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療,39,CAP初始治療后評價(jià),初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下： (1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括S

19、ARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病,40,出院標(biāo)準(zhǔn)-指南推薦,經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)： (1)體溫正常超過24h。 (2)平靜時(shí)心率100次/min， (3)平靜時(shí)呼吸24次/min， (4)收縮

20、壓90mmHg， (5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常。 (6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況,41,出院標(biāo)準(zhǔn) -衛(wèi)生部臨床路徑推薦,1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)。 2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收,標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天,42,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑,43,入院后第1-3天,1.必需檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白 （CRP）、感染性疾病篩查（乙肝

21、、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原學(xué)檢查及藥敏； （4）胸部正側(cè)位片、心電圖。 2.根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、?部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查 等,44,治療方案與藥物選擇,1.評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。 2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。 3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。 4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧,45,變異及原因分析,1.伴有影響本病

22、治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。 2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。 3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑,46,變異及原因分析,A 病人的變異：并發(fā)癥、治療無效等 B 醫(yī)生的變異：開醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的延誤 C 系統(tǒng)變異：設(shè)備不足、等待時(shí)間延長、儀器故障等 D 院前差異：急診住院、轉(zhuǎn)院或拒絕住院，使病人在入院 前離開路徑 E 出院變異：出院后無人照顧、欠費(fèi)等 當(dāng)變異發(fā)生時(shí)，記錄原因。只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑,47,社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單,適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性別： 年齡：

23、 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天,48,住院第1-3天,主要診療工作： 1.詢問病史及體格檢查 2.進(jìn)行病情初步評估 3.上級醫(yī)師查房 4.評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng) 驗(yàn)性抗感染治療 5.開化驗(yàn)單，完成病歷書寫,49,住院第1-3天,重點(diǎn)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一三級護(hù)理（根據(jù)病情） 2.吸氧（必要時(shí)） 3.抗菌藥物 4.祛痰劑 臨時(shí)醫(yī)囑： 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查 3.病原學(xué)檢查及藥敏 4.胸正側(cè)位片、心電圖 5.血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、

24、D-二聚體（必要時(shí)） 6.對癥處理,50,住院第1-3天,護(hù)理工作： 1.介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 2.入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃 3.隨時(shí)觀察患者情況 4.靜脈取血，用藥指導(dǎo) 5.進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 6.協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,51,住院第1-3天,病情變異記錄： 無 有， 原因： 1. 2. 護(hù)士簽名： 醫(yī)師簽名,52,住院期間,主要診療工作： 1.上級醫(yī)師查房 2.核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 3.病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 4.觀察藥物不良反應(yīng) 5.住院醫(yī)師書寫病程記錄,53,住院期間,重點(diǎn)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 2.一三級護(hù)理（根據(jù)病情） 3.吸氧（必要時(shí)） 4.抗菌藥物 5.祛痰劑 6.根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 1.對癥處理 2.復(fù)查血常規(guī) 3.胸片檢查（必要時(shí)） 4.異常指標(biāo)復(fù)查 5.病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 6.有創(chuàng)性檢查（必要時(shí),54,住院期間,護(hù)理工作： 1.觀察患者一般情況及病情變化 2.注意痰液變化 3.觀察治療效果及藥物反應(yīng) 4.疾病相關(guān)健康