EASL2016 《膽石癥臨床實踐指南》要點解讀

1、.EASL2016 膽石癥臨床實踐指南要點解讀在上周閉幕的第51屆歐洲肝病研究學(xué)會(EASL)年會上，EASL發(fā)布了兩部臨床實踐指南：膽石癥臨床實踐指南和肝臟良性腫瘤臨床實踐指南，備受與會者關(guān)注。EASL2016 膽石癥臨床實踐指南要點解讀1指南要點1膽管結(jié)石4肝內(nèi)膽管結(jié)石6妊娠期膽石癥6專家解讀6指南要點膽石癥是威脅歐洲及其他發(fā)達(dá)國家公眾健康的主要問題之一，在檢索了PubMed和Cochrane等數(shù)據(jù)庫及相關(guān)證據(jù)基礎(chǔ)上，歐洲肝病研究學(xué)會(EASL)制定了膽石癥臨床實踐指南，并于4月12日在線發(fā)表在肝臟病學(xué)雜志(JHepatol)。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的藥物治療?對于膽囊結(jié)石，不推薦利用單純膽汁酸

2、或與體外震波碎石聯(lián)合治療(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。應(yīng)以非類固醇類抗炎藥治療膽絞痛(如雙氯芬酸、吲哚美辛)(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);此外，應(yīng)對癥給予解痙藥(如丁基莨菪堿)以及阿片類(如丁丙諾啡)藥物(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。對于輕度急性膽囊炎(無膽管炎、菌血癥/膿毒癥、膿腫或穿孔)，抗生素并非始終推薦(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。膽囊結(jié)石的手術(shù)治療?膽囊切除術(shù)為癥狀性膽囊結(jié)石的優(yōu)先治療選擇(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。對無癥狀性膽囊結(jié)石患者，不推薦膽囊切除治療(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對伴瓷樣膽囊的無癥狀患者，可行膽囊切除術(shù)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。無論癥狀如何，膽囊息肉1cm伴或不伴膽石的患者均應(yīng)

3、接受膽囊切除術(shù)(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦);伴有無癥狀性膽囊結(jié)石并且膽囊息肉為610mm的患者以及息肉生長的患者，亦應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);伴有原發(fā)性硬化性膽管炎和膽囊息肉(無論大小)的無癥狀患者，可推薦行膽囊切除術(shù)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);伴有無癥狀性膽囊結(jié)石且膽囊息肉5mm的患者，無膽囊切除指征(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。在包括減肥手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)期間以及接受腎臟、肺或胰腺移植期間，對于無癥狀性膽石的患者不常規(guī)推薦行膽囊切除術(shù)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);對于伴有癥狀性膽囊結(jié)石的心臟或肺移植后早期患者，膽囊切除術(shù)應(yīng)在可能情況下延遲(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于伴有遺傳性球形

4、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病以及并存無癥狀性膽石的患者，脾切除時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于接受擇期膽囊切除術(shù)患者，腹部超聲檢查通?？梢源_診疾病(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)，無需其他常規(guī)檢驗。對于包括急性結(jié)石性膽囊炎在內(nèi)的癥狀性膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)治療方法(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。在伴有肝硬化(Child-PughA或B)的患者中，對于癥狀性膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除為膽囊切除的首選方法(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。微型剖腹膽囊切除術(shù)(腹部切口8cm)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的替代治療方法(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。當(dāng)前實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)利用四孔法操作，其中兩孔孔徑至

5、少為10mm，另外兩孔孔徑至少為5mm(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)之前，無須常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在膽總管結(jié)石風(fēng)險較低的患者中，膽囊切除術(shù)期間無須常規(guī)或選擇性行術(shù)中膽管造影(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。術(shù)中膽囊結(jié)石丟失不能成為轉(zhuǎn)換為開腹手術(shù)的原因(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在無系統(tǒng)性疾病的患者中，日間手術(shù)與住院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)同樣安全(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。非復(fù)雜性膽絞痛患者應(yīng)盡早接受膽囊切除術(shù)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(最好在入院72h)應(yīng)由具有充分經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。對于膽囊和膽管結(jié)石同時存在的患者，早

6、期腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)后72h內(nèi)實施(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。對于伴有膽石并發(fā)癥(如急性膽囊炎、膽汁性胰腺炎或梗阻性黃疸)的老年或麻醉高?；颊?，應(yīng)在患者一般狀況允許手術(shù)后立即實施膽囊切除術(shù)(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);腹腔鏡膽囊切除術(shù)不應(yīng)僅基于患者年齡而拒絕實施(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。當(dāng)患者處于住院密切觀察時，術(shù)后可疑膽管受損患者應(yīng)立即接受實驗室檢驗(白細(xì)胞計數(shù)、膽紅素、肝酶)和影像學(xué)檢查(腹部超聲、增強(qiáng)CT、磁共振膽管胰腺造影)等以明確是否存在膽汁漏出和(或)腹腔積液(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于術(shù)中膽管損傷患者，如果外科專家在場，可對術(shù)中確認(rèn)的A、B或C型膽管

7、病變直接實施手術(shù)修復(fù)。對于D型膽管損傷，須經(jīng)專家會診確認(rèn)，并建議行單純肝下引流和轉(zhuǎn)診治療，在68周后接受重建手術(shù)，往往伴肝管空腸吻合術(shù)(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對術(shù)后A、B或C型膽管損傷患者，應(yīng)實施內(nèi)鏡治療;對術(shù)后發(fā)生D型損傷患者，推薦晚期手術(shù)治療(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對術(shù)后持續(xù)伴膽道癥狀患者，應(yīng)考慮采用超聲內(nèi)鏡或磁共振膽管胰腺造影行術(shù)后診斷性評估(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于膽囊切除術(shù)后伴有腹痛并且無影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查顯著異常的患者，不支持進(jìn)行內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。膽管結(jié)石內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)及結(jié)石取出為膽管結(jié)石推薦治療(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);當(dāng)術(shù)者具備充分經(jīng)驗時，術(shù)中內(nèi)

8、鏡逆行胰膽管造影/腹腔鏡膽管探查聯(lián)合膽囊切除為替代療法(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦);當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)取石治療失敗時，可實施體外震波、液電或激光碎石術(shù)(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。當(dāng)患者解剖結(jié)構(gòu)改變時(如既往Roux-en-Y吻合、減肥手術(shù))，可考慮經(jīng)皮或內(nèi)鏡(球囊內(nèi)鏡輔助)治療(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);如果內(nèi)鏡治療失敗，應(yīng)實施膽囊切除聯(lián)合膽管探查或術(shù)中內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對術(shù)中檢出膽管結(jié)石患者，膽管探查、經(jīng)膽囊結(jié)石取出或內(nèi)鏡清除為可選擇的治療方案(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);對術(shù)后檢出膽管結(jié)石患者，推薦行內(nèi)鏡括約肌切開和結(jié)石取出(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對須接受手術(shù)膽管探查且結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者

9、，一次性閉合可能優(yōu)于T管引流(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對于膽囊和膽管結(jié)石同時存在的患者，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)在術(shù)前膽總管結(jié)石ERCP后72h內(nèi)實施(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。急性膽管炎的治療包括使用廣譜抗生素和膽道減壓(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦);膽道減壓時機(jī)取決于膽管炎嚴(yán)重程度和抗生素治療效果，并且最好在24h內(nèi)實施;嚴(yán)重膽管炎患者對液體復(fù)蘇和靜脈抗生素?zé)o應(yīng)答時，應(yīng)考慮緊急減壓(中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)，伴括約肌切開的內(nèi)鏡治療為膽道減壓的首選方式，當(dāng)存在括約肌切開禁忌證時，應(yīng)在后期實施膽道支架置入伴結(jié)石移除(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在內(nèi)鏡減壓失敗或存在內(nèi)鏡治療禁忌證時，經(jīng)皮膽管引流為可選治療(低質(zhì)

10、量證據(jù)，弱推薦)。對于可疑同時存在急性膽管炎的膽源性胰腺炎，應(yīng)啟動抗生素治療，并且應(yīng)實施伴括約肌切開和結(jié)石取出的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，時機(jī)取決于膽管炎嚴(yán)重程度但最好在24h內(nèi)(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦);在伴有膽源性胰腺炎和梗阻性膽管炎的患者中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可能適用(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在伴有預(yù)期嚴(yán)重膽源性胰腺炎并且膽管炎或梗阻性膽管缺如的患者中，早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影可能不適用(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在伴有預(yù)期輕度膽源性胰腺炎并且膽管炎或梗阻性膽管缺如的患者中，早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影不適用(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦);在無膽管炎的可疑膽源性胰腺炎患者中，超聲內(nèi)鏡(或磁共振膽管胰腺造影)可能避

11、免不必要的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在急性輕度膽源性胰腺炎患者中，住院期間行膽囊切除術(shù)為首選治療(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)。肝內(nèi)膽管結(jié)石對可疑肝內(nèi)膽管結(jié)石，腹部超聲為首選診斷方法，磁共振膽管胰腺造影為次選方法(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。對無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石，治療決策應(yīng)依據(jù)患者情況個體化制訂;對于癥狀性肝內(nèi)膽管結(jié)石，應(yīng)通過多學(xué)科討論共同制訂(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。妊娠期膽石癥如果存在緊急適應(yīng)證，無論處于妊娠何期，均可在妊娠期間實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。膽管清除后無癥狀的膽囊和膽管結(jié)石患者應(yīng)接受產(chǎn)后膽囊切除術(shù)(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。在妊娠期間，癥狀性膽管結(jié)石應(yīng)通過

12、資深內(nèi)鏡師實施的內(nèi)鏡括約肌切開和結(jié)石取出術(shù)加以治療(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦);在采取輻射暴露最小化措施的情況下，X線應(yīng)用并非禁忌證(極低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)。專家解讀南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 鄒曉平膽石癥是威脅歐美國家公眾健康的重要疾病之一，隨著國人生活節(jié)奏的加快及生活習(xí)慣的西化，膽石癥患者日益增多。膽石癥常伴隨難以忍受的膽絞痛，以及繼發(fā)急性膽囊炎、膽管炎、膽源性胰腺炎等疾病，極大地影響民眾健康。近期EASL在檢索最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，制訂了膽石癥臨床實踐指南，對膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石的預(yù)防、診斷、治療分別進(jìn)行了闡述。對于膽囊結(jié)石的預(yù)防，尚無高質(zhì)量證據(jù)推薦。健康的生活方式與飲食、規(guī)律的體育活動及維

13、持理想體重可能對預(yù)防膽囊結(jié)石有一定的作用。不推薦一般人群口服藥物預(yù)防膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石的診斷取決于患者的特征性癥狀和體征，指南推薦以腹部超聲檢查作為首選輔助檢查手段。指南推薦應(yīng)用非類固醇類抗炎藥物及解痙類、阿片類藥物治療膽絞痛，而不推薦單純膽汁酸或與體外震波碎石聯(lián)合治療。指南強(qiáng)烈推薦膽囊切除術(shù)為癥狀性膽囊結(jié)石的優(yōu)先治療選擇。指南亦強(qiáng)烈推薦對急性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)在入院72小時內(nèi)實施(高質(zhì)量證據(jù))。對于膽囊息肉患者，如膽囊息肉1cm，不論伴或不伴膽囊膽石，均應(yīng)實施膽囊切除術(shù)。對于膽囊術(shù)后的膽管損傷患者，指南低質(zhì)量證據(jù)推薦對A、B、C型膽管損傷，應(yīng)實施內(nèi)鏡下治療，而D型損傷應(yīng)給予手術(shù)治

14、療(肝腸吻合術(shù))。膽總管結(jié)石的診斷依賴于患者的癥狀(黃疸、急性膽管炎、膽源性胰腺炎)、肝功能檢查及腹部超聲檢查，通過上述方法判斷膽總管結(jié)石為中等可能性時，指南強(qiáng)烈推薦行超聲內(nèi)鏡(EUS)或磁共振胰膽管成像(MRCP)進(jìn)行進(jìn)一步評估。指南中等質(zhì)量證據(jù)、弱推薦行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)、結(jié)石取出術(shù)治療膽總管結(jié)石。對于合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者，指南強(qiáng)烈推薦在內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石后72小時內(nèi)實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。對于急性膽管炎患者，指南強(qiáng)烈推薦廣譜抗生素治療，24小時內(nèi)實施膽管減壓術(shù)(內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù));對于重癥膽管炎患者，液體復(fù)蘇及靜脈抗生素應(yīng)用無應(yīng)答時，指南弱推薦行緊急膽管減壓，如內(nèi)鏡下減壓失敗或有內(nèi)鏡治療禁忌證時，應(yīng)行經(jīng)皮膽管引流。指南強(qiáng)烈推薦，對于合并急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者，在入院24小時內(nèi)行ERCP取石術(shù);指南同時高質(zhì)量證據(jù)、強(qiáng)烈推薦在同次住院期間，對急性輕度膽源性胰腺炎患者行膽囊切除術(shù)。腹部超聲為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選檢查方法，其治療需要個體化