慢性腎臟病貧血指南課件

1、1,KDIGO慢性腎臟病貧血 臨床實踐指南,2,Hb14 13 12 11 10 9 8,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011,KDOQI 1997,EBPG 1999,CSN-Canada 1999,CARI 2000,CVD,No CVD,KDOQI 2001,UK2002,CARI 2003,CVD,No CVD,EBPG 2004,KDOQI 20062007,腎性貧血治療的臨床實踐指南,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):1

2、-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. , 2005 Renal Association. Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. , 1999,UK NICE 2006,中國共識 2010,KDIGO 2011,3,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估 鐵劑治療貧血 促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血 輸注紅細(xì)胞治療貧血,4,貧血檢測的頻率,1.1-1.2 CKD患者以下情況檢測Hb（未分級,5,貧血的診斷（未分級,1.3.

3、1 成人CKD患者： 男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL 1.3.2 兒童CKD患者： 0.54.99歲：Hb11.0g/dL 511.99歲： Hb11.5g/dL 1214歲： Hb12.0g/dL,6,貧血的檢測（未分級,1.4 初始評估 血常規(guī)：Hb、RBC、WBC及分類、血小板 網(wǎng)織紅細(xì)胞 血清鐵蛋白 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT） 血清維生素B12和葉酸,7,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估 鐵劑治療貧血 促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血 輸注紅細(xì)胞治療貧血,8,鐵劑治療,2.1.1 用藥前需根據(jù)個體情況，權(quán)衡潛在優(yōu)勢（避免或減少輸血、ESA治療和改善貧血相

4、關(guān)癥狀）與治療風(fēng)險（過敏反應(yīng)和其他急性反應(yīng)、未知的長期風(fēng)險）（未分級） 2.1.2 建議沒有應(yīng)用ESA情況下需提升Hb濃度且TSAT30%+鐵蛋白500ng/ml的成人CKD貧血患者： 未使用鐵劑或ESA治療的患者，嘗試靜脈鐵劑治療，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3m (2C,9,2.1.3 建議需提升Hb濃度或降低ESA劑量，且TSAT 30% + 鐵蛋白5 00ng/ml 的貧血CKD患者：使用ESA治療未補(bǔ)充鐵劑患者嘗試靜脈鐵劑治療 ，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3m,鐵劑治療,10,2.1.4 需要補(bǔ)鐵治療的CKD非透析患者，選擇鐵劑治療的方式根據(jù) （未分級） 缺鐵的嚴(yán)重度 靜脈通路情況 先

5、前對口服鐵劑治療的反應(yīng) 先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用 病人主訴和費(fèi)用,鐵劑治療,11,2.1.5 隨后的CKD患者鐵劑治療需根據(jù) （未分級） 近期鐵劑治療后Hb的反應(yīng) 體內(nèi)鐵狀態(tài)檢測 （TSTA和鐵蛋白） Hb濃度 ESA治療的反應(yīng)和劑量 各參數(shù)的變化趨勢 患者的臨床情況,鐵劑治療,12,鐵劑治療,2.1.6 鐵蛋白100ng/ml未使用鐵劑或ESA治療的兒童CKD患者，推薦口服鐵劑（CKD血透患者推薦靜脈鐵劑）治療 (1D) 2.1.7 已接受ESA而未接受鐵劑治療的兒童CKD患者，推薦口服鐵劑（CKD血透患者推薦靜脈鐵劑）治療，以維持鐵蛋白100ng/ml (1D,13,鐵劑治療,鐵缺乏

6、可導(dǎo)致貧血和ESA反應(yīng)低下 即使患者無鐵缺乏證據(jù)，鐵劑治療也能提高Hb水平 最佳的Hb水平、ESA劑量和鐵劑劑量尚不清楚,14,鐵劑治療,TSAT和血清鐵蛋白對CKD患者骨髓鐵儲備和紅細(xì)胞對鐵劑治療的反應(yīng)敏感性和特異性均有限 推薦的目的是為了用最安全的假設(shè)權(quán)衡診斷的敏感性和特異性,15,鐵劑治療,開始治療需基于患者需要提高Hb，改善癥狀，避免輸血 初始ESA治療可導(dǎo)致鐵缺乏 常規(guī)劑量：口服鐵劑 200mg元素鐵/日 靜脈鐵劑 初始療程約1g,16,體內(nèi)鐵狀態(tài)評估,2.2.1 ESA治療時，至少每三個月評估鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)一次，包括已接受鐵劑治療的患者，以決定是否繼續(xù)使用鐵劑治療。 2

7、.2.2 初始或增加ESA劑量，血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其他體內(nèi)鐵劑減少的情況時，需要更頻繁地監(jiān)測鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白,17,鐵劑治療的注意事項,2.3 初始靜脈用右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療時，建議輸注后應(yīng)監(jiān)測患者60分鐘，同時需有復(fù)蘇藥物和受過專業(yè)培訓(xùn)的人員處理嚴(yán)重不良反應(yīng)。 2.4 當(dāng)患者合并急性全身感染時，避免使用靜脈鐵劑治療,18,鐵劑治療注意事項,任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的急性反應(yīng) 盡管副作用發(fā)生率可能存在差異，但應(yīng)用時需要提高警惕 鐵劑是病原體生長和增殖所必須的物質(zhì) 鐵劑過量會導(dǎo)致抗感染能力受損,19,鐵劑治療注意事項,人體組織內(nèi)鐵過量與感染病程相關(guān) 鐵過量被認(rèn)為

8、是獲得感染的危險因素之一 盡管CKD患者中數(shù)據(jù)矛盾，仍應(yīng)提高警惕,20,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估 鐵劑治療貧血 促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血 輸注紅細(xì)胞治療貧血,21,ESA初始治療,3.1 推薦在初始ESA治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)）。 3.2 在初始和持續(xù)ESA治療時，推薦權(quán)衡利弊，評估患者個體減少輸血和貧血相關(guān)癥狀的潛在優(yōu)勢和風(fēng)險（例如：中風(fēng)、血管通路失功和高血壓,22,3.3 CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESA治療時應(yīng)提高警惕，尤其是預(yù)期可治愈的惡性腫瘤患者或中風(fēng)患者,ESA初始治療,23,3.4.1 Hb10.0g/dL（100

9、g/L）的成人非透析患者，不建議開始ESA治療。（2D） 3.4.2 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，建議需根據(jù)患者Hb下降程度、需要輸血的風(fēng)險、ESA治療的風(fēng)險和貧血導(dǎo)致的癥狀，決定是否開始ESA治療。（2C,ESA初始治療,24,ESA初始治療,3.4.3 成人CKD5D期患者，為避免Hb9.0g/dL（90g/L）以下，建議Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）時開始使用ESA治療。 部分患者需要更高的Hb濃度改善其生活質(zhì)量， Hb高于10g/dL（100g/L）時也可以開始ESA治療，因此ESA初始治療需要個體化,25,糾正重度貧血（Hb11g/dL

10、）vs.安慰劑 兩組間生活質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異,ESA初始治療,26,腫瘤指南推薦合并活動性惡性腫瘤患者應(yīng)用ESA治療時應(yīng)提高警惕（尤其是可治愈的） 副作用導(dǎo)致腫瘤的臨床試驗與TREAT的事后分析一致 ESA的初始治療時Hb10g/dl，仍有部分患者準(zhǔn)備承擔(dān)風(fēng)險 有機(jī)會獲得更好的生活質(zhì)量vs.危害的風(fēng)險,ESA初始治療,27,ESA的維持治療,3.5 總體來說，成人CKD患者不建議應(yīng)用ESAs治療維持Hb11.5g/dl（115g/L）。 3.6 所有成人患者，不建議應(yīng)用ESAs將Hb升高至13.0g/dL（130g/L,28,ESA的維持治療,與初始治療的推薦一致 無證據(jù)證實Hb11.5g/dl

11、時，優(yōu)勢大于風(fēng)險 ESA維持時Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要準(zhǔn)備承擔(dān)風(fēng)險 強(qiáng)有力的證據(jù)證實Hb13g/dl時風(fēng)險多于優(yōu)勢,29,ESA的維持治療,3.7.1 所有CKD兒童患者，建議根據(jù)患者情況選擇ESA初始治療的Hb濃度，包括考慮其潛在優(yōu)勢（例如：改善生活質(zhì)量、入學(xué)/成績、避免輸血）和潛在風(fēng)險 3.7.2 所有接受ESA治療的兒童CKD患者，建議Hb目標(biāo)濃度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L,30,ESA的維持治療,意見聲明缺乏臨床試驗證據(jù) 受到成人臨床試驗結(jié)果的影響 注意事項：參照成人的數(shù)據(jù)并不合適（生活質(zhì)量、生長發(fā)育、精神心理發(fā)展的不同,31,ESA的劑量,3.

12、8.1 推薦根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定ESA初始治療的劑量。 3.8.2 推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度變化速度、目前ESA劑量和臨床情況調(diào)節(jié)ESA劑量,32,ESA的劑量,3.8.3 必需下調(diào)Hb濃度時，建議減少ESA劑量而非停用ESA。 3.8.4 以下情況時需重新評估ESA劑量： 患者存在ESA相關(guān)副作用 患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能導(dǎo)致ESA無反應(yīng),33,ESA的劑量,ESA治療的目標(biāo)是Hb濃度增加1-2g/dL/m 常規(guī)初始劑量 epoetin：20-50 IU/Kg 每周三次 darbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次 或 0.75 ug/Kg 每兩周一次

13、,34,ESA的用藥方法,3.9.1 對于CKD5HD和血濾患者，建議選擇靜脈或皮下注射ESA。 3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建議皮下注射ESA。 3.10 建議根據(jù)CKD分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA類型，決定ESA治療的頻率,35,ESA的用法,門診和腹透患者：皮下注射 短效ESA：皮下注射優(yōu)于靜脈注射 長效ESA：皮下注射與靜脈注射相當(dāng) CKD5HD患者一般更傾向于選擇靜脈注射,36,ESA的類型,3.11.1 推薦根據(jù)藥代動力學(xué)、安全性、臨床療效、費(fèi)用和可獲得性，來選擇ESA的類型。 3.11.2 建議只使用由獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的ESAs，包括其生物仿

14、制品,37,ESA的類型,無證據(jù)顯示任何品牌的ESA對患者預(yù)后的影響有差異 生物仿制品與原始的ESA不同，可能與安全性降低有關(guān)（抗體形成） 管理機(jī)構(gòu)開展生物仿制品的特殊登記,38,監(jiān)測頻率,3.12.1 ESA治療初始階段，至少每月監(jiān)測Hb濃度 3.12.2 CKD非透析患者，ESA治療維持階段至少每3個月監(jiān)測Hb濃度一次,39,監(jiān)測頻率,3.12.3 CKD5D患者，ESA治療維持階段至少每月一次監(jiān)測Hb濃度。 3.12.4 ESA治療階段，每三個月評估鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白）一次，包括已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療,40,監(jiān)測頻率,初始治療期間應(yīng)充分監(jiān)測 Hb監(jiān)測頻率影響劑量調(diào)整的

15、準(zhǔn)確性 支持縮短監(jiān)測間期的因素： Hb濃度不穩(wěn)定或不在目標(biāo)范圍內(nèi)的患者 HD患者 支持延長監(jiān)測間期的因素： Hb濃度穩(wěn)定或達(dá)標(biāo) 腹透或非透析患者 希望減少化驗費(fèi)用或不便,41,ESA治療反應(yīng)低下,3.13.1 定義：若給予根據(jù)體重計算的合適劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加。 3.13.2 ESA反應(yīng)低下患者，建議避免反復(fù)增加ESA劑量，不超過根據(jù)體重計算的初始劑量的兩倍,42,獲得性ESA反應(yīng)低下,3.14.1 定義：穩(wěn)定劑量的ESA治療后，為維持穩(wěn)定的Hb水平需要兩次增加ESA劑量，且增加量超過原穩(wěn)定劑量的50%。 3.14.2 建議避免反復(fù)增加ESA劑量，不超過穩(wěn)定劑量的兩倍,4

16、3,ESA治療反應(yīng)低下的處理,需評估患者是原發(fā)或獲得性ESA反應(yīng)低下，及治療導(dǎo)致ESA反應(yīng)低下的特殊原因。 糾正可治療因素后仍持續(xù)反應(yīng)低下的患者，建議個體化方案治療，考慮相對風(fēng)險和優(yōu)勢: Hb水平的下降 如必須維持Hb水平，需考慮ESA劑量后繼續(xù)治療 輸血治療,44,ESA治療反應(yīng)低下,相對ESA抵抗常見 反應(yīng)低下患者一般接受更高劑量的ESA 反應(yīng)低下與心血管風(fēng)險和死亡率相關(guān) 合并疾病 vs ESA毒性 由于ESA毒性的可能性和療效有限，故避免使用高劑量的ESA,45,輔助治療,3.16.1 不推薦使用雄激素輔助ESA治療。 3.16.2 不建議使用維生素C、維生素D、維生素E、葉酸、左旋卡尼

17、丁和己酮可可豆堿輔助ESA治療,46,輔助治療,雄激素輔助ESA治療，對Hb濃度或臨床預(yù)后存在已知風(fēng)險和不確定的優(yōu)勢 維生素C可能導(dǎo)致ESA劑量的增加和限制ESA的應(yīng)用（特別是功能性鐵缺乏和ESA反應(yīng)低下），但其安全性研究尚未建立 其他輔助制劑目前無可靠證據(jù),47,純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的評估,3.17.1 患者接受ESA治療超過4周，發(fā)生以下情況時需探究是否存在抗體介導(dǎo)的PRCA Hb濃度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或每12周需要輸血一次 血小板和白細(xì)胞計數(shù)正常 絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)少于10000/uL 3.17.2 患者出現(xiàn)抗體介導(dǎo)的PRCA時，推薦停

18、止ESA治療,48,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估 鐵劑治療貧血 促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血 輸注紅細(xì)胞治療貧血,49,輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血,4.1 處理慢性貧血時，推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少輸血相關(guān)風(fēng)險。 4.1.1 適合器官移植的患者，特別推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少受者致敏的風(fēng)險,50,輸血治療,治療需根據(jù)患者的特征權(quán)衡輸血和ESA治療的優(yōu)勢和風(fēng)險（長期治療） 輸血治療對適合腎移植的患者有嚴(yán)重的潛在風(fēng)險：輸血治療增加同種致敏反應(yīng)的風(fēng)險，對等待時間和移植效果均有負(fù)面影響,51,輸血的非感染風(fēng)險,52,輸血相關(guān)感染疾病的發(fā)病率,53,同種致敏作用和遲發(fā)型TP,PRA 0%：中位等待時間 2.5y PRA 1-19%：中位等待時間 2.9y PRA 20-79%：中位等待時間 4.3y PRA 80%：2005年統(tǒng)計的患者無法計算中位等待時間 USRDS 2010,54,減少輸血后致敏反應(yīng)的策略,洗滌紅細(xì)胞 vs. 非洗滌紅細(xì)胞：無差異 供體特異和DR同型輸血：療效不肯定 白細(xì)胞過濾：未減少致敏反應(yīng),55,輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血,4.2 處理慢性貧血，建議以下情況時患者輸注紅細(xì)胞的優(yōu)勢可能多于風(fēng)險： ESA治療無效（例