腹痛的診斷思路

1、腹痛的診斷思路,十堰市人民醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 袁良俊,腹痛是臨床最常見癥狀之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學(xué)科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?，因而對腹痛尤其是急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命,腹痛（據(jù)起病緩急、病程長短） 急性腹痛 慢性腹痛,急性腹痛常見病因(1,腹腔臟器疾病(1) 急性炎癥 急性胃炎、胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性細(xì)菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，TB性腹膜炎等。 急性穿孔 胃、十二指腸穿孔，腸穿孔，膽囊穿孔，子宮穿孔。 急性

2、梗阻、扭轉(zhuǎn) 急性腸梗阻，結(jié)石嵌頓性絞痛，膽道蛔蟲癥，疝嵌頓，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，急性腸套疊，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),急性腹痛常見病因(1,腹腔臟器疾病(2) 急性內(nèi)出血 腹腔內(nèi)各臟器急性自發(fā)破裂出血, 膽道出血，異位妊娠破裂出血 血管病變 急性腸系膜靜脈血栓形成，肝門靜 脈血栓形成，腸系膜動脈栓塞脾或 腎梗塞。 其 他 急性胃擴(kuò)張，胃、腸痙攣，腸易激 綜合癥，痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥,急性腹痛常見病因(2,腹腔外臟器疾病 胸部 心臟:不典型心絞痛，急性心肌梗死，心包炎 肺、胸膜:下肺肺炎，肺膿腫，疝，胸膜炎，氣胸 全身性 感染性:腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB， 膿毒血癥 非感染性:腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒癥

3、，系統(tǒng) 性紅斑狼瘡，鉛、砷、汞、酒精中毒， 神經(jīng)官能癥,慢性腹痛,1 腹腔器官的慢性炎癥：食管炎、胃炎、膽囊炎、胰 腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、crohn病 2 空腔器官的張力變化 胃痙攣 3胃、十二指腸潰瘍 4 腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻 慢性胃、腸扭轉(zhuǎn) 5 臟器包膜的牽張 病變腫脹 肝炎、肝癌 6 中毒與代謝障礙 7 腫瘤壓迫及浸潤 8 胃腸神經(jīng)功能紊亂,腹痛發(fā)生機(jī)制,腹腔內(nèi)臟器 受脊髓后角 脊髓丘腦束 （換元） 大腦皮層感覺區(qū) 丘腦 （頂葉） （換元,腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜,脊髓對側(cè),腹痛的類型,內(nèi)臟痛 深部的鈍痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線 不伴有局部肌緊張與皮膚感覺

4、過敏 常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀 放射痛（亦稱為牽涉痛） 多為銳痛，程度較劇烈 位置明確、在一側(cè) 局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏,軀體性腹痛（腹膜皮膚反射痛） 具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn) 程度劇烈而持續(xù) 伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛 一般代表有腹膜受侵,診斷思路,1.病史及體檢,1、年齡 性別 嬰幼兒 先天性消化道畸形 幼兒 腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等 青壯年 急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷 導(dǎo)致臟器破裂內(nèi)出血等 老年人 胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎 婦科疾病 急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂穿孔、痛經(jīng) 男性 潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于

5、女 女性 急性膽道疾病、胰腺炎女多于男,2、既往史,有類似發(fā)作史 應(yīng)考慮膽石癥、膽囊炎 泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等 手術(shù)史 胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍 出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等,3.常見臟器疼痛特點(diǎn),1）食管（T1T6,疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病變水平（T1T6） 可伴有吞咽困難和吞咽疼痛,2)胃與十二指腸 (T7T9,部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左 疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛 具有以下特點(diǎn) 與飲食有關(guān) 可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕 常于夜間加重 消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性,3）胰

6、腺,疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛 頭部病變位于中線右側(cè) 胰體病變痛在臍周或中線部位 胰尾病變在中線左側(cè) 疼痛常可感覺于腰背部 疼痛通常為持續(xù)性且較重，但 有時(shí)可以輕微,4）膽道（T6T10,膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹 膽管的疼痛位于劍突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛間區(qū) 起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸,5）小腸（T10,疼痛都位在臍周 通常為絞痛性質(zhì),6)結(jié)腸（T8T12,部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸在臍與恥骨之間， 升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍 左，直腸在恥骨上或腰骶部 疼痛可為絞痛性質(zhì) 可因排便或排氣 減輕 可伴有排膿血或粘液,7）腎與輸尿管（T12L1,解剖部位在腹膜后，屬于體

7、性痛，在患 側(cè)腰部可有壓痛和 叩擊痛 泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉?和大腿內(nèi)側(cè)。 可伴有排尿痛或血尿,8）婦科疾病,與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要有宮 外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。 疼痛主要在下腹 與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng) 中期或中期后 可有內(nèi)出血癥狀 陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛 的腫塊,4、依急性腹痛部位診斷,最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生 病變的部位（早期及異位闌尾炎例外） 劍突下及（或）右上腹痛：多為肝膽系統(tǒng)，胃或十 二指腸、結(jié)腸肝曲、右下肺、右側(cè) 胸膜或右隔下、右腎病變 劍突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、結(jié)腸 脾曲、左下肺、左側(cè)胸膜、左

8、隔下、心臟或心包病變及左腎病變,腰腹部、臍旁痛 腎、輸尿管病變 臍周痛 小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、 橫結(jié)腸等 右下腹痛 回腸末端、回盲部、闌尾、右側(cè)腹股 溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管等病變 左下腹痛 左半結(jié)腸、左側(cè)腹股溝疝、左側(cè)卵巢、 輸卵管等病變 臍下腹痛 膀胱、子宮或盆腔病變,彌漫性或部位不定 急性彌漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或 缺血性病變、腹型紫癜， 瘧疾、流感及風(fēng)濕熱、糖尿 病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等,5、起病方式,突發(fā)劇痛 腸道蛔蟲、結(jié)石嵌頓、疝嵌 頓、急性膽囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心絞痛等 暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛 急性膽囊 炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿

9、孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等,6、伴發(fā)病癥,伴發(fā)熱 先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需 手術(shù)治療 先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產(chǎn)科疾 病，常需手術(shù)治療 伴嘔吐 多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸 梗阻、結(jié)石嵌頓 胃型感冒、腸套疊、神經(jīng)官能癥等 伴腹脹 急性胃擴(kuò)張，麻痹性腸梗阻、便秘、 尿潴留等 伴黃疸 多為肝膽系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤等,7、與排便的關(guān)系,腹痛伴腹瀉 多為炎癥 腹痛伴血便 腸梗阻、腸套疊、壞死 性腸炎 腹痛伴便秘或停止排便、排氣 腸梗阻、便秘,8、伴休克,急性內(nèi)出血:異 位妊娠破裂或腹腔內(nèi)臟器 破裂 急性穿孔致彌漫型腹膜炎 腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 腹腔內(nèi)急性血管性病變 急性心肌梗死或休克型肺炎,輔助檢查,血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、x線 檢查等 超聲波檢查 對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿 管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強(qiáng) 分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一 定的診斷線索 內(nèi)鏡、CT 診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術(shù),超聲在急腹癥診斷中的評價(jià),超聲在急診中應(yīng)用廣泛，檢出率高。通過 超聲檢查，可確定病因，決定分科和是否 需要手術(shù)和選擇手術(shù)方式。 多數(shù)受檢者在術(shù)前能做出明確診斷，從而 降低了創(chuàng)傷探查率。 對于不能獲及肯定診斷者，也可縮小疾病 可能范圍，并可作出鑒別診斷,國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，超聲對