《VHL綜合征》演示幻燈片

1、1,VHL綜合征,Von Hippel-Lindau Syndrome,2,Case1 Y0606934 F/31Y 主訴:餐后腰背部疼痛1月. 現(xiàn)病史:1月前餐后出現(xiàn)背部痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT及彩超考慮“胰腺多發(fā)性囊腫”，腎臟占位，未予治療.既往曾于13年9月妊娠期間行超聲發(fā)現(xiàn)“胰腺多發(fā)囊腫”，未予處理. 家族史：父親，姐妹均患有“胰腺多發(fā)性囊腫”，妹妹于13年以“VHL綜合征，胸髓血管母細(xì)胞瘤”行手術(shù)切除治療,3,4,5,6,7,胰腺可見多發(fā)大小不等囊性低密度灶,較大者位于胰頸部,大小約為62.6*50mm,平掃CT值約為11Hu,囊腫內(nèi)部可見分隔,部分較厚增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化. 左腎下部可見外生

2、性等密度影，皮質(zhì)期強(qiáng)化，髓質(zhì)期廓清。右腎可見囊腫無強(qiáng)化灶。脾臟形態(tài)大小正常，未見異常密度影。腹膜后未見異常增大的淋巴結(jié)影,CT報(bào)告,8,CT診斷：多囊胰腺可能；左腎下極富血供腫物，腎癌可能；右腎小囊腫. 結(jié)合臨床考慮Von Hippel-Lindau綜合征,9,10,11,12,13,14,15,左腎中下部后側(cè)見約16*14mm不均勻長和短T2、長T1異常信號，DWI呈異常高信號，反相位未見異常信號減低；皮質(zhì)期病變中度不均勻異常強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期病變稍廓清。胰腺體積增大，其內(nèi)見多發(fā)大小不等的長T2信號，未見強(qiáng)化。 MRI診斷：左腎中下部后側(cè)多血供結(jié)節(jié)伴壞死囊變、胰腺多發(fā)彌漫分布囊腫，考慮：V

3、on Hippel-Lindau??；左腎癌（透明細(xì)胞癌）可能性最大。建議：頭顱CT或者M(jìn)RI檢查,MRI報(bào)告,16,MRI診斷：左腎中下部后側(cè)多血供結(jié)節(jié)伴壞死囊變、胰腺多發(fā)彌漫分布囊腫，考慮：Von Hippel-Lindau??；左腎癌（透明細(xì)胞癌）可能性最大。建議：頭顱CT或者M(jìn)RI檢查,17,病理: (左)腎透明細(xì)胞癌，大小約為1.5*1.5*1cm，F(xiàn)urhman核分級2級，腎臟切緣未見癌。免疫組化：CD10(局灶)，CK7(+)，EMA(+),Ki-67(+5-30%) CD117(-)，CK(,18,出院診斷：VHL綜合征 左腎腫瘤：透明細(xì)胞癌 胰腺多發(fā)囊腫,19,簡介,VHL綜合征

4、:林道氏綜合癥或家族性視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)血管母細(xì)胞瘤病. 是一組多發(fā)的、多器官的良惡性腫瘤癥候群,涉及腦、脊髓、視網(wǎng)膜、胰腺、腎臟、腎上腺、附睪等組織和器官,20,疾病的發(fā)現(xiàn),21,疾病的發(fā)現(xiàn),1895年德國眼科醫(yī)生Von Hippel發(fā)現(xiàn)具有家族特性的視網(wǎng)膜血管瘤. 1926年瑞典眼科醫(yī)生Arvid Lindua報(bào)道了視網(wǎng)膜血管瘤合并小腦病變及腹腔臟器的病變. 1964年Melmon和Rosen首次將這種多發(fā)的家族性多發(fā)腫瘤綜合征命名,22,流行病學(xué),常染色體顯性遺傳病(罕見) 發(fā)病率1/850001/36000 65歲時(shí)外顯率90% 患病子女50%發(fā)病率,在性別上無明顯的差異. 患者中位存活

5、年齡為49歲,23,24,Von Hippel-Lindau Syndrome Division of Medical Genetics, Department of Med- icine, University of Pennsylvania School of Medi-cine, Philadelphia, Pennsylvania,25,病因?qū)W研究,由VHL基因突變引起 VHL基因?qū)儆谀[瘤的抑癌基因 定位于染色體3p25-p26,26,Von Hippel Lindau Syndrome Jenny J. Kim, Brian I. Rini and Donna E. Hansel,2

6、7,臨床表現(xiàn),復(fù)雜多樣性為其最顯著的特征,同一家族不同成員?；加胁课患敖M織學(xué)各不相同的各種腫瘤. 腎細(xì)胞癌是成年人腎臟最常見的惡性腫瘤 分為遺傳性和散發(fā)性,在遺傳性中,VHL綜合征引起的最常見,28,主要表現(xiàn):視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(50-60%)、腦血管母細(xì)胞瘤(60-80%)、腎細(xì)胞癌及腎多發(fā)囊腫(30-50%)、嗜鉻細(xì)胞瘤(11-19%)、胰腺囊腫(30-65%)等. 最主要死因:CNS血管母細(xì)胞瘤出血、腎細(xì)胞癌及嗜鉻細(xì)胞瘤引起的惡性高血壓,29,病理生理,表現(xiàn)為一系列病變,基本組成為兩部分: 1.視網(wǎng)膜、腦干、小腦或脊髓的血管母細(xì)胞瘤. 2.腹腔臟器的病變(嗜鉻細(xì)胞瘤、腎囊腫或腎細(xì)胞癌、胰腺的

7、囊腫等,30,根據(jù)VHL病的臨床表現(xiàn)分為兩類： 型:典型的VHL表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腎癌，不伴有嗜鉻細(xì)胞瘤 型:型伴有嗜鉻細(xì)胞瘤； 根據(jù)是否伴有腎癌將型又分為A（不伴有腎癌）、B（伴有腎癌）和C（只有嗜鉻細(xì)胞瘤）三種,臨床分型（Maher分型,31,Von Hippel Lindau Syndrome Jenny J. Kim, Brian I. Rini and Donna E. Hansel,32,影像學(xué)診斷,33,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 一、有疾病家族史的：單發(fā)的視網(wǎng)膜血管瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，同時(shí)伴有嗜鉻細(xì)胞瘤，腎癌、胰腺、附睪等部位損害之一的； 二、無疾病家族史的：至少有兩個(gè)視網(wǎng)

8、膜血管瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，或一個(gè)血管母細(xì)胞瘤伴內(nèi)臟實(shí)質(zhì)腫瘤,34,Case2 Y0482415 M/69Y 05年因頭暈、頭痛行小腦CT檢查,提示小腦腫瘤,術(shù)后病理示:小腦血管母細(xì)胞.術(shù)后恢復(fù)良好.14年因無痛性全程肉眼血尿2個(gè)月，無血塊，伴視力模糊，來我院腎臟MRI掃描。 患者父親早年死于小腦血管母細(xì)胞瘤,35,36,37,CT報(bào)告,肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣低密度影，徑約3.74cm以下，CT值約10Hu,輪廓光滑，肝裂無增寬，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。 雙腎形態(tài)凹凸不平，腎內(nèi)可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)樣低密度影及斑片高密度影，CT值約4Hu,雙側(cè)腎盂擴(kuò)張，其中左側(cè)腎盂內(nèi)密度增高，CT值約33H

9、u. 1、多囊腎、多囊肝，左腎結(jié)石。建議必要時(shí)增強(qiáng)掃描。 2、雙側(cè)腎盂擴(kuò)張，建議結(jié)合超聲檢查,38,39,40,41,MRI報(bào)告,雙腎體積明顯增大，可見約55毫米以下多發(fā)（雙腎彌漫分布）類圓形大小不等長和短T1、長和短T2異常信號影，DWI呈稍高和等信號，反相位圖像病灶信號未見減低；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化。左腎中上部內(nèi)側(cè)見約50*48*51毫米等T1、長和短T2異常信號影，DWI呈稍高信號，反相位圖像病灶內(nèi)見片狀信號減低，病變周圍似見假包膜；皮質(zhì)期病變中度至明顯不均勻結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化，髓質(zhì)期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，病變部分區(qū)域未見強(qiáng)化。 1 左腎中上部內(nèi)側(cè)含脂質(zhì)多血供腫塊伴壞死囊變，考慮：惡性腫瘤，

10、以腎癌（透明細(xì)胞癌）可能性大。建議：顱腦MRI或者CT檢查進(jìn)一步明確有無結(jié)節(jié)硬化和VHL。 2 雙腎、肝內(nèi)彌漫分布囊腫，考慮：多囊肝、多囊腎可能性大。雙腎部分囊腫并出血,42,MRI診斷：腎透明細(xì)胞癌. 術(shù)后病理：腎臟透明細(xì)胞癌,43,出院診斷：VHL綜合征 腎癌，多發(fā)性腎囊腫 小腦血管母細(xì)胞瘤術(shù)后 胰腺多發(fā)性囊腫 肝多發(fā)性血管瘤，多發(fā)性囊腫,44,Case3 D306219 M/32Y 主訴:頭暈、惡心、吞咽困難伴行走不能20天.VHL病行右腎手術(shù)后1月余. 現(xiàn)病史:97年小腦腫瘤,術(shù)后病理:小腦蚓部血管母細(xì)胞瘤,02年復(fù)發(fā)再次手術(shù).09年視物不清,臨床診斷雙側(cè)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤,12年于我

11、院再次行血管母細(xì)胞切除術(shù).外院頸椎MRI異常,未予治療,轉(zhuǎn)入我院,45,46,47,48,MRI報(bào)告,頸椎生理曲度變直，排列整齊。延髓胸3水平脊髓呈長T1長T2囊狀擴(kuò)張、增粗，其內(nèi)見不規(guī)則等T1稍長T2信號；增強(qiáng)掃描脊髓病變區(qū)后部見多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化影。頸椎間盤T2信號尚可，頸56椎間盤唇樣后突出，硬膜囊弧形受壓。左側(cè)小腦半球見片狀長T1長T2信號。左側(cè)上頜竇黏膜增厚，并見不規(guī)則形長T2信號突向腔內(nèi)。 1、延髓及脊髓內(nèi)囊實(shí)性占位，考慮多發(fā)血管母細(xì)胞瘤，結(jié)合病史考慮符合von Hippel-Lindau綜合征表現(xiàn)； 2、左側(cè)小腦血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤術(shù)后改變,49,病理: (頸髓)血管母細(xì)胞瘤,

12、WHO級,送檢組織較碎,總大小為1.0*1.0*1.5cm. 免疫組化:CgA(-),Syn(-),CD31(+),EMA(-), Ki-67(1-10%),S-100(-),Vimentin(+),CK(,50,出院診斷：VHL綜合征 頸髓血管母細(xì)胞 小腦血管母細(xì)胞瘤切除術(shù)后,51,Case4 F311618 F/30Y 主訴:查體發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)占位5個(gè)月. 現(xiàn)病史:左腎占位,無膀胱刺激征和肉眼血尿.外院CT示:左腎多發(fā)占位,肝左葉病變,胰腺病變,13年7月來我院行MRI掃描. 既往史:09年3月因多發(fā)血管母細(xì)胞瘤于北京天壇醫(yī)院腫瘤切除術(shù),52,53,54,枕部皮膚信號不連續(xù)，左小腦、延髓腫瘤

13、術(shù)后；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常信號，DWI未見異常高信號。增強(qiáng)掃描雙側(cè)小腦半球可見散發(fā)點(diǎn)狀異常強(qiáng)化影，余腦實(shí)質(zhì)及腦膜未見異常強(qiáng)化。腦室系統(tǒng)及腦溝、裂、池未見異常。中線結(jié)構(gòu)無移位。鼻竇區(qū)未見異常信號。 1、左小腦、延髓腫瘤術(shù)后改變； 2、雙側(cè)小腦半球內(nèi)散發(fā)點(diǎn)狀異常強(qiáng)化影，考慮多發(fā)血管母細(xì)胞瘤，結(jié)合病史，符合Von Hippel-Lindau病改變，請結(jié)合臨床，隨診,55,56,57,58,59,60,左腎上部、下部各見一結(jié)節(jié)影，大小分別約18*18mm、14*15mm，T2WI以高信號為主，邊緣見少許等低信號，T1WI以低信號為主，DWI呈稍高信號，均向腎輪廓之外突出，邊界尚清楚，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)早晚期、實(shí)

14、質(zhì)期均明顯、非均質(zhì)性強(qiáng)化，延遲期邊緣可見假包膜，腎周脂肪間隙清晰，未見明顯受累,MRI報(bào)告,61,MRI診斷:肝左葉病變，考慮血管瘤（2個(gè)）；胰腺病變，考慮多發(fā)囊腫；左腎上部、下部結(jié)節(jié)，考慮腎細(xì)胞癌可能性大；結(jié)合臨床病史，綜合考慮為Von Hippel-Lindau病,62,病理: (左)腎透明細(xì)胞癌,多灶性,上極腫瘤大小約為1.7*1.5*1.2cm,下極腫瘤大小約為1.5*1.0*0.6cm,Fuhrman核分級-級,腎下極腫瘤侵犯但未侵及包膜,腎切緣未見腫瘤,63,出院診斷:VHL綜合征 左腎透明細(xì)胞癌 多發(fā)血管母細(xì)胞瘤術(shù)后 胰腺病變,64,Case5 M/40Y 07年因頭暈、頭痛行M

15、RI檢查:左側(cè)小腦半球占位,考慮小腦血管母細(xì)胞瘤，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后，病理示：血管母細(xì)胞瘤。08年患者感到四肢乏力、走路不穩(wěn).入院檢查發(fā)現(xiàn)脊髓胸段占位，術(shù)后病理示；血管母細(xì)胞瘤,65,66,影像表現(xiàn)：MRI平掃于小腦蚓部偏左見一囊實(shí)性腫塊， T1WI（A）及T2WI（B）均呈混雜信號。增強(qiáng)后(C、D)腫塊實(shí)性部分呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化（），囊性部分無強(qiáng)化，周圍水腫不明顯。 MRI診斷：血管母細(xì)胞瘤,MRI報(bào)告,67,68,影像表現(xiàn)：T2(B)顯示T12L1層面髓內(nèi)囊性占位，呈明顯高信號；T1（A）及T2FLAIR(C)為低信號；增強(qiáng)掃描(D、E)囊壁左后方可見強(qiáng)化結(jié)節(jié)；同一個(gè)患者頸髓內(nèi)(F)亦可見異常

16、強(qiáng)化結(jié)節(jié)影 影像診斷：髓內(nèi)多發(fā)血管母細(xì)胞瘤,69,出院診斷：VHL綜合征 胸髓內(nèi)多發(fā)血管母細(xì)胞瘤 頸髓脊髓異常信號,70,檢查方案,71,VHL檢查方案(Maher方案,無癥狀的患者 1.1年1次體檢和尿液檢查. 2.1年1次直接或間接眼底鏡檢查. 3.1年1次血管造影檢查. 4.1年1次腎臟超聲檢查. 5.每3年MRI或CT檢查,50歲以后每5年1次. 6.每3年1次腹部檢查. 7.1年1次24h集尿做香草扁桃酸檢測,72,高危人群,高危人群增加了年齡限制: 1.5歲起1年1次直接或間接眼底鏡檢查. 2.10歲起1年1次血管造影直到60歲. 3.15-40歲每3年1次CT或MRI腦部檢查. 4.20-65歲每3年1次腹部CT檢查,73,治療原則,1視網(wǎng)膜病變治療手段為激光。 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變治療靠手術(shù)，治療上最主要的難點(diǎn)是多個(gè)腫瘤的散在分布。 3.胰腺囊腫治療應(yīng)盡量避免外科手術(shù)。 4.嗜鉻細(xì)胞瘤治療應(yīng)以腫瘤剔除術(shù)為主。 5.腎臟病變： 腎囊腫：應(yīng)每六個(gè)月復(fù)查一次CT，一旦發(fā)現(xiàn)輕微異常（如囊壁