醫(yī)院處方點評與藥物應(yīng)用評價

1、1,處方點評與藥物臨床應(yīng)用評價,吳永佩 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部 中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會 2011年04月25日,2,提 要,一.“處方點評”依據(jù) 二.“處方點評”的實施 三.關(guān)于“專項處方點評,3,一.“處方點評”依據(jù),4,處方點評是根據(jù)處方管理辦法和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的規(guī)定 處方管理辦法第四十四條規(guī)定： 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù) 處方管理辦法第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法： 無正當(dāng)理由出現(xiàn)超常處方3次提出警告，限止其處方權(quán)；仍連續(xù)2次以上超常處方，取消其處方權(quán),5,處方

2、管理辦法規(guī)定了“處方標(biāo)準(zhǔn)”： 規(guī)定了：處方書寫規(guī)則 處方內(nèi)容：前記、正文、后記 處方顏色：普通及“精二”：白色； 急診：黃色； 兒科：淡綠色； “麻、精一”：淡紅色 規(guī)定了“處方評價表”以及處方評價與填表說明,6,二.“處方點評”的實施,7,一）處方點評的定位 屬于“藥物使用評價，DUE”，是屬事后評價處方適宜性，是對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評價 “藥物使用評價”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng) 對醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行持續(xù)的評價、干預(yù)和改進(jìn),8,藥物使用評價”目的：促進(jìn)、優(yōu)化藥物治療 保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合

3、促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用的正確、適宜 防范藥源性疾病的發(fā)生 促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員或者患者采取優(yōu)化治療措施 加強醫(yī)務(wù)人員在藥品臨床使用中的責(zé)仼感 控制藥物治療費用，合理使用衛(wèi)生資源,9,處方點評（藥物使用評價）步驟應(yīng)包括： 確定職責(zé)任務(wù) 確定評價的范圍與目標(biāo) 建立藥物使用評價標(biāo)準(zhǔn) 實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)分析 反饋、干預(yù)、改進(jìn)、公布點評結(jié)果及超常預(yù)警 檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤改進(jìn)情況,10,處方點評與藥物使用評價”應(yīng)注意的幾個問題： 須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持與委任 要根據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范相關(guān)規(guī)定 要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與 藥物使用評價核心是干預(yù)和持續(xù)改進(jìn) 對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調(diào)“處罰” 評價中不宜采用

4、“藥物濫用”提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等 工作方式方法：透明、公平、公正、科學(xué)的調(diào)查分析評估,11,二）處方點評對象與責(zé)任 “處方點評”主要對象：是一、二、三級醫(yī)院，重點：是三級和二級醫(yī)院 處方點評：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品臨床應(yīng)用管理的組成部分，是提高藥物治療水平、促進(jìn)合理用藥、保障患者安全用藥的重要措施 規(guī)定：醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并應(yīng)有組織實施措施,12,處方點評醫(yī)院層面的責(zé)任 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織管理、規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為 醫(yī)院應(yīng)落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任，要在人力、物力提供支持 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)的合理用藥知織

5、培訓(xùn)與教育 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂“處方開具和藥品調(diào)劑”持續(xù)改進(jìn)與落實措施,13,三）處方點評的組織管理 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實施部門 在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo) 組織實施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)處科、門診部）和藥學(xué)部門,14,要成立專家組以及專家組成員、職責(zé)任務(wù) 在藥事管理組織下成立“處方點評專家組” 組成人員：由醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理）等專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成 專家組職責(zé)任務(wù)： 提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持 對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家組裁定,15,處方點評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立“處方點評

6、小組” 處方點評小組主要成員應(yīng)是調(diào)劑藥師 處方點評主要是調(diào)劑藥師的職責(zé) 處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調(diào)劑工作的缺陷與不足 從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預(yù)與糾正,16,點評小組藥師資質(zhì)： 技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識 具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力 熟悉、并掌握相關(guān)的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度 有一定交流溝通技能 實踐經(jīng)驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經(jīng)驗 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機構(gòu)藥師以上 醫(yī)師也參加處方點評小組,17,四）處方點評的實施 處方點評抽樣方法和抽樣率

7、： 抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量 門急診抽樣量：總處方量的1，點評總處方數(shù)100張月 病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單1，點評病例數(shù)30份病歷 具體抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定,18,處方點評具體實施辦法 點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷 門急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表” 病房（區(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點評 病房（區(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計 處方點評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當(dāng)真實反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實際情況,19,處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則 堅持科學(xué)、公正、實事

8、求是的原則 處方點評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準(zhǔn)確的原則 每次處方點評后應(yīng)有小結(jié)，并只少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié) 對不規(guī)范處方和不合理用藥情況以及不規(guī)范調(diào)劑，應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當(dāng)事人及其所在科室 藥學(xué)部門要十分關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題,20,按規(guī)定將點評中發(fā)現(xiàn)的問題上報 上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門診部，以及護(hù)理部（護(hù)士用藥中的問題） 上報藥學(xué)部門：對本部門存在的問題與不足，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)、糾正 在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上，應(yīng)為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術(shù)支持與咨詢,21,五）處方點評結(jié)果分析 處方點評結(jié)果分為：合理與不合理處方 不合理處方包括：不規(guī)范；用藥

9、不適宜；超常，等三類處方 不規(guī)范處方，主要是指： 未執(zhí)行處方管理辦法第二章“處方管理的一般規(guī)定”的有關(guān)事項 未按處方管理辦法附件1：“處方標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容 調(diào)劑不規(guī)范，未按調(diào)劑流程進(jìn)行操作,22,用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方，包括： 適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復(fù)給藥等 藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核，未進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，特別是弱勢群體和重點患者的用藥 臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護(hù)和安全用藥教育,23,超常處方的含義與范圍 主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象

10、包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的 未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者較嚴(yán)重受傷害；未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴(yán)重傷害,24,六）處方點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn) 點評目的在于持續(xù)改進(jìn)，提升藥物治療質(zhì)量 點評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進(jìn)行后期處置 定期公布處方點評結(jié)果、通報不合理用藥情況 根據(jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行綜合分析評價，提出改進(jìn)建議，并向兩個委員會報告 及時發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)生的隱患,25,點評結(jié)果處置程序 點評結(jié)果審核后報告兩個委員會兩個委員會制

11、定改進(jìn)措施責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn) 處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師、藥師考核指標(biāo)體系 醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo),26,七）關(guān)于“專項處方點評” 目的：對臨床用藥中存在的缺陷與不足，尋找規(guī)律性的問題、提出改進(jìn)對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。其實質(zhì)是臨床用藥研究 專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進(jìn)行調(diào)研與專項點評 要重視超藥品說明書用藥問題，應(yīng)有規(guī)定 規(guī)定三級醫(yī)院要實行“專項點評”，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項處方點評,27,應(yīng)根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理現(xiàn)狀和存在問題，確定“

12、專項處方點評”范圍與內(nèi)容 專項點評內(nèi)容以：國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、繳素類藥物，以及圍手術(shù)期用藥、超說明書用藥 在處方審核、日常檢查、處方點評等工作中發(fā)現(xiàn)的問題，如：中成藥使用問題、靜脈用藥、時間依賴性抗菌藥使用、審核處方、用藥交待等 某些用藥風(fēng)險高或有潛在用藥風(fēng)險的藥品 較易發(fā)生用藥問題的特殊人群,28,建立標(biāo)準(zhǔn)：正確用藥的評價指標(biāo) (運用循證醫(yī)學(xué)) 使用：適宜的用藥適應(yīng)證，無禁忌癥 選擇：選用適宜的藥品 劑量：適宜的劑量、使用間隔時間及療程 適宜的給藥途徑與給藥方法，特別是注射劑 相互作用：無藥物之間、藥物與食物、藥物與飲料間的相互作用,29

13、,重點監(jiān)控項目 抗菌藥物 血液制品 單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑 中藥注射 輔助治療藥物 激素類 圍手術(shù)期用藥 腫瘤患者 超說明書用藥,30,容易發(fā)生問題的高風(fēng)險藥物 使用頻率高、用量大的藥物 嚴(yán)重ADR發(fā)生率高的藥物 治療窗窄的藥物 價格昂貴的藥物 抗菌藥物（預(yù)防、治療） 高風(fēng)險藥品 高?；颊叩挠盟?中藥靜脈用注射劑 其些療效不確切的藥物 某些復(fù)方制劑,31,關(guān)注容易發(fā)生問題的特殊人群 老年患者 兒童 特別是新生兒、幼兒 孕婦 哺乳期 肝功能損害的患者 腎功能損害的患者 高?；颊叩挠盟?器官移植患者 抗凝治療的患者 高過敏患者 其它,32,藥物應(yīng)用評價的步驟 確立職責(zé)任務(wù) 處方、用藥醫(yī)囑的用藥調(diào)查

14、 確定評價的范圍與目標(biāo) 建立藥物使用評價標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)定目標(biāo) 實施動態(tài)監(jiān)測、收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果 數(shù)據(jù)分析 反饋結(jié)果、干預(yù)、通報（超常預(yù)警）與制定行動計劃 檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤,33,處方、用藥醫(yī)囑的用藥調(diào)查 確定評價的范圍和目標(biāo) 按藥物來確定 按疾病或人群 臨床的反應(yīng)和患者的投訴 確定可能存在的藥物使用問題的調(diào)查方法 運用ABC/DDD分析、用藥調(diào)查 嚴(yán)重ADR報告 嚴(yán)重ME報告,34,建立標(biāo)準(zhǔn) 評價正確用藥的指標(biāo) (運用循證醫(yī)學(xué)) 使用：正確的藥品適應(yīng)證，無禁忌癥 選擇：適合臨床癥狀的藥品 劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時間及療程 給藥途徑(尤其是注射給藥) 相互作用：無藥物之間、藥物與食物

15、或飲料之間：包括準(zhǔn)備使用藥品的步驟 應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟 患者教育(書面指導(dǎo)和口頭指導(dǎo)) 監(jiān)測用藥(實驗室檢查) 患者治療結(jié)果(血糖, 糖化血紅蛋白 ) 藥學(xué)部門管理指標(biāo)(正確支出, 記賬,35,設(shè)定目標(biāo) 建立指標(biāo)：按臨床治療指南，確定藥物使用是否正確 依照指標(biāo)設(shè)定預(yù)計的目標(biāo)，如： 醫(yī)院抗菌藥物使用率50 病房（區(qū)）藥品抗菌藥物占的百分比為60 門診處方藥品中抗菌藥物占的百分比為20 90%涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等,36,阿米卡星” 藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（1）患者的基本情況（可以有很多的患者,參考案例,37,阿米卡星” 藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（2）用藥指證,3

16、8,阿米卡星” 藥物使用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（3）治療過程指標(biāo),39,阿米卡星” 藥物應(yīng)用評價（DUC）數(shù)據(jù)表（4）治療結(jié)果指標(biāo),40,萬古霉素DUE指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn),適應(yīng)證 適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染 粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者 去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者,41,注意事項 禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者 不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)

17、胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)性經(jīng)驗用藥；局部用藥 本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時應(yīng)監(jiān)測聽力 有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天 萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并依此及時調(diào)整給藥方案，哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳 應(yīng)避免將本藥物與各種具有腎毒性藥物合用 與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降，必須合用時，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴速，注意觀察血壓,42,下列情況不宜使用萬古或去甲萬古霉素

18、,選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物 消除MRSA帶菌者 不宜用于抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療藥 不宜選用于常規(guī)治療或預(yù)防用藥 低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥 連續(xù)非臥床腹膜透析或血液透析者常規(guī)預(yù)防用藥 腎功能不全患者對-內(nèi)酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染 局部使用或沖洗用,43,美國應(yīng)用萬古霉素適應(yīng)證,治療耐-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性球菌嚴(yán)重感染 對-內(nèi)酰胺類抗生素高度過敏革蘭陽性球菌感染的危重病人 對甲硝唑治療無效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者 按美國心臟學(xué)會推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者的預(yù)防用藥 在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關(guān)節(jié)置換）時預(yù)防用藥,44,環(huán)丙沙星DUE指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) (1,指標(biāo) 目標(biāo) 復(fù)雜的、慢性的、或復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染 90 下呼吸道感染 骨關(guān)節(jié)感染 皮膚和軟組織感染 吸入性炭疽 劑量 復(fù)雜的，慢性的，或復(fù)發(fā)泌尿系統(tǒng)感染: 400800mg q12h 95% 下呼吸道感染 800 mg q12h 骨關(guān)節(jié)感染 800 mg q12h 吸入性炭疽 400 mg bid 腎臟病 減量如下: 肌酐清除率 3050 ml/min 250500mg q12h 529 ml/min 250500mg q18h 血液透析患者