病例分型標(biāo)準(zhǔn)

1、.病例分型標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型； A 型 （單純普通病例）：中青年患者居多、普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 （單純急癥病例）：中青年患者居多，病種 單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。 C 型 （復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情 復(fù)雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。

2、住院時(shí)沒有生命危險(xiǎn)， 不需要搶救 ，住院日長，費(fèi)用消耗較多。 D 型 （復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。 需要積極搶救 ，住院日較 C 型短，費(fèi)用消耗多。 根據(jù)四型三線分型法，劃為單純病例 AB 型、復(fù)雜病例 CD 型。 對正在住院的病例，主 管 醫(yī)師依據(jù)每天病情變化，在疾病的動(dòng)態(tài)演變中隨時(shí)分型。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤病例分型管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 “四型三線”病例分型法第一步：病人住院后，相關(guān)科室的主 管 醫(yī)師根據(jù)病人的病情和基本醫(yī)療行為特征進(jìn)行病例分型。按照“四型三線”理論采用先劃中線的原則初步劃分

3、為 AB 型和 CD 型病例。根據(jù)衛(wèi)生部 2004 年修定的住院病歷首頁規(guī)范，可采用首頁分類法。分型取用的主要變量是：年齡、入院情況、入院方式、診斷個(gè)數(shù)、輸血與否、會(huì)診與否、搶救成功與否、特護(hù)、一級護(hù)理、切口愈合情況、入院次數(shù)、出院診斷。 (1) 年齡 70 歲或新生兒均為 CD 型病例； (2) 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為 CD 型病例； (3) 入院時(shí)情況：入院時(shí)情況為危重急癥的均為 CD 型病例； (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例； (5) 入院后確診日期：確診時(shí)間 7 天者為 CD 型病例； (6

4、) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為 CD 型病例； (7) 搶救：凡經(jīng)搶救者為 CD 型病例； (8) 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為 B 、 D 型，三級以上手術(shù)均為 CD 型病例； (9) 會(huì)診情況：院級會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為 CD 型病例； (10) 護(hù)理等級： I 級、特級、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD 型病例。 (11) 有三個(gè)以上診斷多為 CD 型病例。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例 凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何 1 項(xiàng)條件，均劃分為 CD 型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。 第二步：在第一步分型分出 CD 、 AB 型的基礎(chǔ)上，再根據(jù) A 、 B 、 C 、 D 型的特

5、點(diǎn)進(jìn)一步分型。 (1) 首先根據(jù)首頁分類法分出 CD 型病例， AB 型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡單分型。 (2)CD 型病例可根據(jù)病情的危重程度，有否循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭之一者， 需要積極搶救與否 ，再劃分為 C 或 D 型。 AB 型再根據(jù)有否需要緊急處理劃分 A 或 B 型； (3) 判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致。因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型； (4) 醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院診療技術(shù)水平制定不同級別的急診和手術(shù)等級標(biāo)準(zhǔn)，以利于 A 、B

6、、C型病例的診治。 D 型病例的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。 (5) 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在病人入院時(shí)完成，在首頁上做出標(biāo)記。入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對分型病例進(jìn)行復(fù)核。 (6) 病案室每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表；內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、 CD 型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。 (7) 醫(yī)教科根據(jù)每月統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行病例分型質(zhì)量分析及考核。 4 、計(jì)算機(jī)病例分型方法 : 有條件以后醫(yī)院信息科可在醫(yī)院 HIS 基礎(chǔ)上安裝病例分型質(zhì)量管理程序和 CC-DRGs 系

7、統(tǒng)，對病例分型及費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。實(shí)現(xiàn)分型自動(dòng)化、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、評價(jià)智能化。應(yīng)用病例分型質(zhì)量管理信息系統(tǒng)后醫(yī)院要有如下評價(jià)指標(biāo)： CD 率、病例質(zhì)量優(yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費(fèi)超限率、出院患者滿意度、病例質(zhì)量綜合值、每病床綜合值、成本和毛利潤。醫(yī)教科對病例分型的每月評價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及病例分型的實(shí)時(shí)質(zhì)量進(jìn)行分析及考核。 5 、分型費(fèi)用監(jiān)控 通過病例分型管理，可以采取設(shè)置同病種同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長。即能夠達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。 (1) 各型病例人均費(fèi)用： A 、 B 型病例人均費(fèi)用較 C 、 D 型病例醫(yī)療費(fèi)用低、其中單純急癥的 B 型病

8、例醫(yī)療費(fèi)最低，復(fù)雜危重病例的 D 型費(fèi)用最高， C 型病例人均費(fèi)用較 AB 型多， D 型病例人均費(fèi)用是 C 型的三倍。 (2) 藥費(fèi)： AB 型人均藥費(fèi)比例占 23 一 33% ， CD 型人均藥費(fèi)占 38% 。 (3) 檢查費(fèi)： AB 型病例撿查占 11 一 12% ， CD 型病例檢查費(fèi)占 7 一 10% ，病情越重檢查費(fèi)所占比例越低。 (4) 治療費(fèi)： A 型病例治療費(fèi)占 64% ， B 、 C 、 D 型病例占 51 一 54% ，藥費(fèi)比例降低，治療費(fèi)比例將提高。病例分型質(zhì)量管理引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，解決看病貴的問題。 6 、病例分型質(zhì)量管理目標(biāo)： (1)CD 率三級

9、醫(yī)院 45% 、病例質(zhì)量優(yōu)良率 80% (2) A 型： 診斷不能出現(xiàn) 待查 初確診符合率要達(dá)到 100% 2 周內(nèi)重復(fù)住院率為 0 藥費(fèi)超限率低于 20% 住院日超限率低于 20% (3)B 型： 三日確診率 100% 初確診符合率達(dá)到 90% 以上 住院日超限率低于 15% 藥費(fèi)超限率低于 15% 治療費(fèi)超限率低于 15% 治愈率達(dá)到 95% 以上 術(shù)前住院日少于 3 天 (4)C 型：待查病例有會(huì)診紀(jì)錄單 三日確診率達(dá) 80% 以上 初確診符合率達(dá)到 85% 以上 2 周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20% 初確診符合率達(dá)到 30% 住院日超限率低于 30% 藥費(fèi)超限率低于 30% 檢查費(fèi)超限率低于

10、 30% 術(shù)前住院日少于 7 夭 (5)D 型：要有搶救紀(jì)錄 . 會(huì)診紀(jì)錄 三日確診率達(dá) 80% 以上 初確診符合率達(dá)到 80% 以上 藥費(fèi)超限率低于 35% 藥費(fèi)超限率低于 35% 住院日和藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)超限率的考評方法：在衛(wèi)生廳 ( 局 ) 尚未下達(dá)各級醫(yī)院具體病種病例分型住院日、醫(yī)療費(fèi)指標(biāo)的前提下，醫(yī)院采用 2005 年度診治病例數(shù)最多的前 30個(gè)病種病例分型的平均住院日和平均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)作參考值，進(jìn)行同病種同型病例的對比；上限值一般可設(shè)定在 75 一 80 分位上；同病種同型病例住院日、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)超過上限值的例數(shù)占對比病例總數(shù)的百分比，為超限率。 CD 型病例轉(zhuǎn)歸率越高，表明質(zhì)量水平越高。通過分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)院及科室的工作強(qiáng)度，又反映了醫(yī)院及科室的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次問題。 我院的病例分型質(zhì)量管理方案，在實(shí)踐中要不斷完善和提高，依托現(xiàn)代信息化科學(xué)管理平臺(tái)，逐步現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化管理，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平。 醫(yī)教科 2006. 1.2唐山市婦幼保健院醫(yī)院病歷分型質(zhì)量管理實(shí)施方案補(bǔ)充通知醫(yī)院住院部臨床科室：