急性闌尾炎病護理日志畢業(yè)論文

1、畢業(yè)設(shè)計題目急性闌尾炎病護理日志2015年4月27日一、接診該患者第一天 2（一）患者的一般情況 2（二）診斷 2（三）病史 2（四）今日治療 2（五）輔助檢查 5（ 六 ） 系統(tǒng)評估與護理計劃 5（七）護理總結(jié)報告 6二、患者動態(tài)病情變化及護理 7（ 一）病史演變 7（二）治療變化 7（三）實驗室檢查及輔助檢查 9（四）護理問題及針對性護理措施 10（五）健康宣教 11（六）收獲及心得 11三、生理病理分析 12四、護理工作日志書寫的心得與建議 11一、接診該患者第一天書寫目的：熟悉責(zé)任護士對患者一整天的整體護理的具體內(nèi)容，學(xué)會病史采集、系統(tǒng)體格檢查、 針對患者情況提出護理問題 /關(guān)鍵點及措

2、施、交班（書面、口頭、床頭交班）； 熟悉該患者使用藥物的作用及相關(guān)的藥物護理 熟悉該患者需要關(guān)注的病情觀察要點（癥狀體征、實驗室檢查等輔助檢查、心理等）（一）患者的一般情況患者:王一 床號：11 床 年齡：2 歲 住院號:446086 入院日期：2014-09-01 手術(shù)日期：_ 09 /01 過敏史:無手術(shù)史：無文化水平:大學(xué)宗教信仰：無 職業(yè):其他經(jīng)濟狀況: 一般 家庭支持系統(tǒng)：有家屬陪伴（二）診斷：急性闌尾炎（三）病史（包括患者的主訴、簡要現(xiàn)病史、實驗室檢查和特殊診斷性檢查）主訴：右下腹痛5天現(xiàn)病史：5天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為右下腹陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無他處放射，伴有惡心，無嘔吐，無

3、腹瀉黑便、粘液及膿血、里急后重，無畏寒、發(fā)熱、反酸、曖氣、腹脹，無心悸、 頭暈、肢體麻木、皮膚黃染、瘙癢，當(dāng)時未做任何診治。5 天來右下腹痛反復(fù)發(fā)作，無其他不適癥狀，遂急診到我院就診，門診診斷為“急性闌尾炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠差, 大、小便通暢。既往史：平素健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿 病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于山東省威海市環(huán)翠區(qū)，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、 放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史， 無吸毒史，無吸煙，飲酒史， 無冶游

4、史。家族史：父母均體健。否認(rèn)家族性遺傳病或類似的病史。實驗室檢查：1.檢驗（血漿）：凝血功能。2.檢驗（血清）：丙型肝炎抗體（IgG） ,PCR檢測丙 肝病毒，艾滋病抗體（1+2），梅毒快速檢測。 3.檢驗（血清）：乙型肝炎表面抗原，電解質(zhì)。 4.青霉 素皮試（-）。5.檢驗（引流液）：細菌培養(yǎng)鑒定加藥敏。 6.檢驗（全血）：血常規(guī)（RC）。7.檢驗（血 清）：肝功，腎功。（四）今日治療醫(yī)囑：靜脈用藥復(fù)方氨基酸注射液注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉口服用藥：治療/護囑：護理常規(guī)：外科護理常規(guī)級別_1 級 飲食： 禁飲食 監(jiān)測生命體征頻率：T : 36.9 C、P:72次/分、R: 18次/分、BP:

5、130/72mmHg活動：臥床休息 特殊:無藥物一欄表藥名/類別作用、機制劑量給藥途徑護理措施給藥時間10%氯化鉀注射液（高危藥品）機體主要依靠細 胞膜上的Na+ -K + ATP酶來維持 細胞內(nèi)外的K+、 Na+濃度差。10mlivdrip【不良反應(yīng)】本品耐受性良好，不良反 應(yīng)輕微且短暫，一般不需 終止治療，應(yīng)用本品總的 不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰 劑類似?！咀⒁馐马棥坑盟幤陂g需作以下隨訪：血鉀；心電圖；血 鎂、鈉、鈣；酸堿平衡 指標(biāo)；腎功能和尿量。st注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉（百定）主要通過干擾細 菌細胞壁的合成 而起殺菌作用，主要用于銅綠假 單胞菌和各種敏 感革蘭陰性桿菌 所致的感染1.25g

6、ivdrip【不良反應(yīng)】1.使用前需做青霉素皮 試。2.用藥期間應(yīng)檢測腎 功能?！咀⒁馐马棥?.胃腸道反應(yīng)：可出現(xiàn)腹 瀉、稀便。2.皮膚反應(yīng)： 可引起皮疹、皮膚瘙癢。3.過敏反應(yīng)：用藥前須詢st鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液1.對血液循環(huán)穩(wěn) 態(tài)的維持作用。2 .血清鎂穩(wěn)態(tài)的 維持作用。3.維 持血糖及抑制肝 糖原降低的作用（與1%葡萄糖配 合應(yīng)用）500mlivdrip復(fù)方氨基酸注射液（蘭尼）氨基酸輸液在能 量供給充足的情 況下，可進入組 織細胞，參與蛋 白質(zhì)的合成代 謝，獲得正氮平 衡，并生成酶類、 激素、抗體、結(jié) 構(gòu)蛋白，促進組 織愈合，恢復(fù)正500mlivdrip問過敏史，有青霉素過敏史者禁用。【

7、不良反應(yīng)】st不良反應(yīng)發(fā)生率為 1.0%。主要為心電圖ST段降低，心律不齊。大量或快速輸液時，可引起腦水腫、肺 水腫、末梢水腫?！咀⒁馐马棥勘酒凡灰匝a充能量為目的，如患者循環(huán)達穩(wěn)態(tài)，應(yīng)停止輸注本品?！静涣挤磻?yīng)】st本品可致疹樣過敏反應(yīng)， 一旦發(fā)生，應(yīng)停止用藥?！咀⒁馐马棥?.應(yīng)嚴(yán)格控制滴注速度。2 本品系鹽酸鹽，大量輸入可能導(dǎo)致酸堿失衡。常生理功能。（五）輔助檢查1. 檢驗（血漿）：凝血功能。2. 檢驗（血清）：丙型肝炎抗體（IgG） ,PCR檢測 丙肝病毒，艾滋病抗體（1+2）,梅毒快速檢測。3. 檢驗（血清）：乙型肝炎表面抗原，電解質(zhì)。4. 青霉素皮試（-）。5. 檢驗（引流液）：細菌培養(yǎng)

8、鑒定加藥敏。6. 檢驗（全血）：血常規(guī)（R0）7. 檢驗（血清）：肝功，腎功。（六）系統(tǒng)評估與護理計劃（學(xué)會以這樣的方式收集資料，書寫時可以概括在一起）系統(tǒng)名稱資料收集/體格檢查護理關(guān)鍵點/護理診斷預(yù)期目標(biāo)措施（包括護理和用藥）目標(biāo)評價1.協(xié)助患者取舒適體位，患者主指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。訴疼痛神經(jīng)系統(tǒng)：神志清精疼痛。系闌尾管腔患者疼2.禁食水，以減輕腹脹腹減輕或精神/神經(jīng)神良好。阻塞后擴張、收縮痛減輕痛。能忍受系統(tǒng)實驗檢查引起的內(nèi)臟神經(jīng)反或得到3.觀察疼痛的程度，性質(zhì)，射性疼痛?？刂萍皶r報告醫(yī)生。4.控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗生素。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，呼吸系統(tǒng)呼吸音清，R： 18次/ 分。

9、實驗檢查用藥：自主呼吸平穩(wěn)1. 合理穿脫衣物。2. 健康宣教。3. 注意防寒保暖。呼吸平穩(wěn)心血管系統(tǒng)：血壓循環(huán)系統(tǒng)130/72mmHg 心率 72 次/分，心率正常。實驗檢查用藥：消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：禁飲食，伴惡心，無嘔吐。實驗檢查用藥：奧美拉唑。營養(yǎng)失調(diào)：低于機 體需要量，與攝入 減少不能滿足機體 需要有關(guān)。禁飲食泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)：自主 排尿，尿自控與年齡 相仿。實驗檢查用藥：皮膚肌肉骨骼系統(tǒng)：皮膚肌肉骨骼系統(tǒng)：皮膚無水腫實驗檢查用藥：安全/疼痛/舒適：疼痛不適，舒適的改變與疾病發(fā)病有關(guān)減輕患者的疼痛1. 提供適宜的環(huán)境。2. 遵醫(yī)囑給予消炎，止痛 的藥物。3. 盡可能滿足患者的合理

10、 需求?；颊叩氖孢m需求基本得到滿足心理焦慮與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。病人焦 慮情緒 得以改 善積極主動關(guān)心病人。做好 心理護理，增強戰(zhàn)勝疾病 的信心。利用家屬及社會 支持系統(tǒng)的力量。病人焦慮情緒較輕流行病學(xué)（七）護理總結(jié)報告（寫主要病情變化、治療的三天）第一天班內(nèi)患者一般病情，存在的任何問題和異常發(fā)現(xiàn)（發(fā)生的病情變化包括異常的檢查等）：患者因“右下腹痛 5天”入院，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，右下部有壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)宵c顯著，肝臟肋下未觸及，未捫及包塊，Murphy氏征陰性，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，未聽及血管雜音，結(jié)腸充氣試驗陰性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。20

11、14年08月29日我院闌尾B超：右下腹探及一指狀低回聲包塊，長約37,直徑6,邊界清晰，呈臘腸樣。本班內(nèi)你為患者做了什么（采取的治療和護理）？1 入院宣教，首先自我介紹，協(xié)助患者熟悉病區(qū)環(huán)境，治療室，醫(yī)生辦公室，衛(wèi)生間，喝水，吃飯等地點。發(fā)放病號服。2 講解醫(yī)院規(guī)章制度，吃飯時間，查房時間，探視時間。3 安全方面（財產(chǎn)安全，人身安全，用電安全）。4說明患者的主治大夫是誰，責(zé)任護士，還有護士長及科主任。5 予以測量生命體征，詢問有無藥物過敏史，有無高血壓，糖尿病等既往史，填寫護理評估單。6 完善術(shù)前各項檢查，抽血檢查凝血功能，丙型肝炎抗體，乙型肝炎表面抗原等，青霉素皮試。7 備皮。8.靜脈穿刺留

12、置針，遵醫(yī)囑靜滴復(fù)方氨基酸注射液。9.給予適當(dāng)?shù)男睦碜o理。患者當(dāng)前的狀態(tài)如何？下一班人員要關(guān)注的治療及/或護理：當(dāng)前狀態(tài)：丿病人呈痛苦面容。下一班人員要關(guān)注的治療及 /或護理：預(yù)9.1 17 時行【腹腔鏡闌尾切除術(shù)】 手術(shù)，備好心電監(jiān)護儀，吸氧裝置。鋪麻醉床，保持病室環(huán)境干凈整潔，安全。及時送病人至手術(shù)室，術(shù)后保持腹部創(chuàng)口敷料干燥，醫(yī)囑外護I級，禁食，做好切口護理，密切觀察病情變化，并做好記錄，指導(dǎo)4小時術(shù)后翻身拍背，預(yù)防壓瘡。二、患者動態(tài)病情變化及護理書寫目的：為更好地掌握患者住院期間的病情演變及及時地給予護理。 熟悉患者所用所有藥物的藥物作用、用法及護理 熟悉患者實驗室檢查指標(biāo)的變化及意義

13、 明確該患者住院期間給予的健康宣教內(nèi)容（一）病史演變（包括患者的主訴、簡要現(xiàn)病史和入院后的疾病發(fā)展、實驗室檢查和特殊診斷性檢查、治療情況）患者于2014.9.1 19:40-20:50在全麻下進行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中病人情況平穩(wěn)，麻醉滿意，闌尾送術(shù)后病理，患者入 PACU術(shù)后復(fù)查血常規(guī)（RC）、肝功、腎功。（二）治療變化：醫(yī)囑: 靜脈用藥：注射用奧美拉唑鈉、甲硝唑氯化鈉注射液、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉口服用藥：治療/護囑：藥物一欄表藥名/類別作用、機制劑量給藥途徑護理措施給藥時間甲硝唑氯化鈉本品有強大的250mlivdrip【不良反應(yīng)】bid注射液殺滅滴蟲的作1530%病例出現(xiàn)不良

14、反應(yīng)，以消用，其機理未化道反應(yīng)最為常見，包括惡心、嘔明。對某些動吐、食欲不振、腹部絞痛，一般不物有致癌作影響治療。用?！咀⒁馐马棥?.用藥期間應(yīng)戒酒。2.瓶內(nèi)出現(xiàn)異物、渾濁或瓶身瓶口滲漏應(yīng)停止使用。注射用奧美拉是一對活性旋60mgivdrip【不良反應(yīng)】st唑鈉光對映體的消奧美拉唑的耐受性良好，不良反應(yīng)旋混合物，是多為輕度和可逆。胃壁細胞中酸【注意事項】泵的特殊抑制應(yīng)用本品時不宜同時再服用其它齊嘰抗酸劑或抑酸劑。葡萄糖氯化鈉對維持人體正500mlivdrip【不良反應(yīng)】st注射液常的血液和細輸注過多、過快，可致水鈉潴留，胞外液的容量引起水腫、血壓升咼、心率加快、和滲透壓起著胸悶、呼吸困難。非常

15、重要的作【注意事項】用。遵醫(yī)囑，用無菌技術(shù)添加藥物， 充分混勻，并擠壓檢查有無滲漏。維生素B1注射液在體內(nèi)與焦磷0.1gim【不良反應(yīng)】qd酸結(jié)合成輔酸大劑量肌內(nèi)注射時，需注意過敏反酶。參與糖代應(yīng)，表現(xiàn)為吞咽困難，皮膚瘙癢，謝中丙酮酸和面、唇、眼瞼浮腫，喘鳴等。a酮戊二酸【注意事項】的氧化脫羧反注射時偶見過敏反應(yīng)，個別可發(fā)生應(yīng)，是糖類代謝所必需。過敏性休克。（三）實驗室檢查及輔助檢查（需要關(guān)注的打鉤，同項有對應(yīng)比較）宓肝功能NO項目中文名稱結(jié)果單位參考值1ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶26U/L0412ASP谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L0 373ALP堿性磷酸酶61U/L451504GGT谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶23U/L7

16、505TBIT總膽紅素14.7mol/L5.1 19.06DBIT直接膽紅素4.0mol/L0.0 7.07TP總蛋白74g/L60 808ALB白蛋白50g/L35 559Cre肌酐103mol/L44 11710BUN尿素氨4.42mmol/L2.14 7.8511UA尿酸330mol/L14241612CHO總膽固醇4.61mmol/L0.00 5.1713TG甘油三酯0.79mmol/L0.00 1.7214HDL-C高密度脂蛋白1.63mmol/L1.20 3.1515LDL-C低密度脂蛋白2.58mmol/L2.07 3.1016GLU血糖4.94mmol/L4.22 6.1117

17、CK乳酸激酶95U/L2419518LDH乳酸脫氫酶143U/L10924519HBDHa-羥清丁酸脫氫酶134U/L72 18220GLB球蛋白24g/L20 3521A/G白球比2.11.0 2.522IBIT間接膽紅素10.70mol/L23AST/AL谷草/谷丙1.20.0 2.0出凝血d血常規(guī)NO項目名稱檢驗值單位參考范圍1白細胞（WBC15.65109/L4.0 102紅細胞（RBC3.961012/L4.0 5.53血紅蛋白（HGB109g/L1101604紅細胞壓積（HCT33.6%36 505紅細胞平均體積（MCV84.82fL82.6 99.16平均血紅蛋白量（MCH27.

18、5Pg26.3 33.37平均血紅蛋白濃度（MCHC324g/L322 3628血小板（PLT285109/L1003009紅細胞分別寬度-SD （ RD36.12fL39 51.510紅細胞分布寬度-CV （ RD11.9%11.9 14.511中性細胞比率（NEUT%82.61%50 7012淋巴細胞比率（LYMPH%12.92%204013單核細胞比率（MONO%4.1%3.0 1014嗜酸性粒細胞比率（EO%0.3%0.5 515嗜堿性粒細胞比率（BASO0.1%0 116中性細胞（NEUTM12.94109/L2.0 7.017淋巴細胞數(shù)（LYMPH ）2.02109/L0.8 41

19、8單核細胞數(shù)（MONO）0.64109/L0.12 119嗜酸性粒細胞（EO# ）0.04109/L0.02 0.520嗜堿性粒細胞（BASG ）0.01109/L0 0.121血小板分布寬度（PDW12.6fL9.8 16.222平均血小板體積（MPV11fL9.4 12.523大型血小板比率（P-LCR）32.7%19.1 46.624血小板體積（PCT0.31%0.17 0.38 c-反應(yīng)蛋白血培養(yǎng)血沉 AFP胸片心電圖其他：（四）護理問題及針對性護理措施1 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。觀察疼痛的性質(zhì)，程度，及時報告醫(yī)生?？刂聘腥?。2. 舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)。提供適宜的環(huán)境，遵醫(yī)囑給予止

20、痛、消炎藥物，做好切口護理， 盡可能滿足患者的合理需求。3. 自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)。滿足患者的日常生活需要。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求。鼓勵患者在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主動能動性。4. 焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。積極主動關(guān)心病人。做好心理護理，增強戰(zhàn)勝疾病的信 心。利用家屬及社會支持系統(tǒng)的力量。5潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎。（五）健康宣教1保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。2.及時治療好腸道疾病。囑早下床活動，預(yù)防腸粘連。3保持切口干燥，避免大便干結(jié)。4.3天后回院換藥一次，術(shù)后 7天拆線。5. 病人出院后若出現(xiàn)腹痛，腹脹等不適應(yīng)及時就診。（六）收獲及心得急