惡性骨腫瘤HIFU治療

1、原發(fā)性惡性骨腫瘤的HIFU治療,概 述,惡性骨腫瘤種類繁多，骨肉瘤最常見，就診時90%的病人存在有轉(zhuǎn)移灶或微小轉(zhuǎn)移灶，好發(fā)于四肢，5年生存率僅5%20%。 近20年來由于化療的應(yīng)用，生存率明顯提高. 傳統(tǒng)治療手段：手術(shù)、輔助化療。 保肢手術(shù)包括切除腫瘤和肢體重建（人工假體植入、自體骨或同種異體骨移植、滅活腫瘤段骨植入等），并發(fā)癥率達(dá)4050,概 述,HIFU消融和肢體重建，非侵入性保肢治療。重慶醫(yī)科大學(xué)于1997年12月開始HIFU治療惡性骨腫瘤的臨床研究,病理改變,骨肉瘤可分原發(fā)性和繼發(fā)性（骨母細(xì)胞瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、內(nèi)生性軟骨瘤、骨軟骨瘤等良性骨腫瘤或瘤樣病變惡變）。 起始于干骺端，呈偏心

2、性，可累及骨干、骨骺、破壞骨皮質(zhì)、骨旁形成軟組織腫塊,病理改變,圖14-1兔VX2惡性骨腫瘤治療前、后病理組織學(xué)變化 a 治療后見骨內(nèi)外腫瘤組織凝固性壞死，其邊緣有明顯的充血帶。 b 光鏡下見治療區(qū)內(nèi)組織疏松，腫瘤細(xì)胞核固縮、核碎裂，治療區(qū)與非治療區(qū)分界清楚,a,b,病理改變,人骨肉瘤治療后3周見腫瘤細(xì)胞核消失，僅殘留細(xì)胞輪廓,臨床表現(xiàn),局部包塊，進(jìn)行性疼痛、腫脹。局部發(fā)熱感，發(fā)紅，皮膚靜脈怒張、水腫，常伴有關(guān)節(jié)功能障礙。 全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、白細(xì)胞增高、血沉加快、貧血及血清堿性磷酸酶升高等,HIFU治療前準(zhǔn)備,一）保肢適應(yīng)癥與禁忌癥： 1 患者15歲以上，骨的生長發(fā)育已趨成熟最好； 2 A

3、期腫瘤，B期腫瘤化療效果好者； 3 神經(jīng)、血管束未被侵犯的B期腫瘤,HIFU治療前準(zhǔn)備,4 腫瘤能夠被完全切除； 5 所保留下的肢體的功能比假肢好； 6 病人強烈要求保留肢體； 7 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率不應(yīng)高于截肢； 8 不滿足上述條件列為禁忌,HIFU治療前準(zhǔn)備,二）HIFU特殊適應(yīng)癥和禁忌癥 1 部位：除髖關(guān)節(jié)、脊椎的四肢管狀骨和扁平骨; 2 禁忌癥:嚴(yán)重溶骨性破壞、皮膚破潰（含廣泛累及皮下組織或/和皮膚）、皮膚大量瘢痕或皮膚嚴(yán)重放射性損傷、病理性骨折未愈合、經(jīng)輔助治療而鄰近關(guān)節(jié)被動活動仍嚴(yán)重受限伴畸形,HIFU治療前準(zhǔn)備,三）姑息治療的適應(yīng)癥與禁忌證,HIFU治療前準(zhǔn)備,四）HIFU治

4、療前常規(guī)檢查 1體格檢查：鄰近關(guān)節(jié)活動范圍；皮膚有無結(jié)節(jié)、與腫瘤是否粘連、瘢痕、深靜脈有無回流障礙。 2實驗室檢查：血圖分析及血小板計數(shù)、尿分析、大便常規(guī)、堿性磷酸酶等,HIFU治療前準(zhǔn)備,3HIFU治療前影像學(xué)檢查 X線攝片、CT、CDFI和99mTc-MDP SPECT。 肺轉(zhuǎn)移常用X線攝片和CT檢查； 骨轉(zhuǎn)移常用99mTc-MDP SPECT； 肝臟等腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移常用CDFI,骨肉瘤,惡性骨腫瘤,HIFU治療前準(zhǔn)備,五）診斷原則 臨床表現(xiàn)、X線檢查和病理三結(jié)合，缺一不可。病理診斷僅是診斷的重要依據(jù)之一,HIFU治療前準(zhǔn)備,六）新輔助化療 常用的化療方案是PA、MTX、IFO，通常所需的化療

5、療程數(shù)為35個?？捎肞A重復(fù)35次，也可用前述3個方案依次循環(huán)進(jìn)行化療。PA方案中的P（順鉑）選擇動脈灌注方式給藥，其它藥物選擇靜脈滴注方式給藥,HIFU治療前準(zhǔn)備,七）HIFU治療的常規(guī)準(zhǔn)備 1備皮 2飲食 3導(dǎo)尿和保留尿管 4定位,HIFU治療前準(zhǔn)備,八）HIFU治療的特殊準(zhǔn)備 制備石膏托板：應(yīng)根據(jù)計劃照射的方向來確定。如計劃進(jìn)行四個方向的照射，最少應(yīng)制備四條石膏托板。石膏托板兩端應(yīng)各超過計劃治療范圍15cm,HIFU治療前準(zhǔn)備,九）HIFU治療時機 1、新輔助化療后腫瘤體積縮小、周圍水腫消退、血供明顯減少、腫瘤組織鈣化、邊界清楚和堿性磷酸酶下降或正常。若有靜脈癌栓者，癌栓必須鈣化（3個以

6、上療程）； 2、白細(xì)胞下降前或白細(xì)胞下降后升至3000； 3、手術(shù)和放療后的患者，要求在傷口愈合、瘢痕或/和皮膚皮下組織軟化后才能進(jìn)行HIFU治療,HIFU治療,一）麻醉：持續(xù)硬膜外、臂叢、全身麻醉 可通過對麻醉藥物的選擇和對麻醉藥物濃度的控制，選擇性的以麻醉感覺神經(jīng)為主，盡量保持運動神經(jīng)的功能,HIFU治療,二）體位：常用俯臥位和仰臥位，結(jié)合肢體的內(nèi)旋或外旋 （三） 確定治療范圍：通常擴大消融范圍37cm,HIFU治療,四） 預(yù)掃描：層間距設(shè)置為5mm （五） 確定治療的開始層面：通常從兩端開始 （六） 治療參數(shù)：頻率0.8MHz、焦110135mm、掃描速度3、治療功率60180W （七）

7、 掃描方式：通常選擇直線掃描,HIFU治療,八） 治療方式：通常選擇隔層治療 （九） 劑量調(diào)節(jié) 試探劑量，脛骨前內(nèi)側(cè)60W，其它部位80W。根據(jù)治療反應(yīng)，以1020W為單位調(diào)節(jié)。治療遍數(shù)28遍，以2遍為單位調(diào)節(jié),HIFU治療,十） 多方向治療 （十一）軸的旋轉(zhuǎn),HIFU治療,十二） HIFU治療注意事項 1由于治療的方向多，不要遺漏。 2避免神經(jīng)損傷：可通過動脈、肌肉不自主收縮、肌肉主動收縮減弱或消失,HIFU治療,3以溶骨為主者，治療中需用石膏托板。 4治療上肢或兒童患者，容易損傷對側(cè)皮膚 5惡性骨腫瘤常有衛(wèi)星病灶，治療過程中應(yīng)回避經(jīng)過它們來對主瘤的治療。 6注意識別腫瘤邊界,HIFU治療后

8、觀察及處理,一）治療后常規(guī)觀察 1生命體征：6小時內(nèi)動態(tài)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏等。少數(shù)有低熱，38.5，持續(xù)35天。 2ALP：1周內(nèi)可能升高，2周內(nèi)下降至治療前水平或更低。 3腎功能：對巨大腫瘤行HIFU治療后，還是應(yīng)觀察腎功能的變化,HIFU治療后觀察及處理,4患肢水腫、血供和神經(jīng)功能 HIFU治療后應(yīng)常規(guī)觀察7天。局部水腫可影響治療區(qū)遠(yuǎn)端肢體的靜脈回流，出現(xiàn)肢體水腫而壓迫血管和神經(jīng),HIFU治療后觀察及處理,二）治療后處理 1禁食：常規(guī)禁食6小時。 2減輕水腫：抬高患肢，用強力脈痔靈促進(jìn)靜脈回流；嚴(yán)重者可用消炎痛或地塞米松等。 3保護(hù)血管和神經(jīng)：可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。如出

9、現(xiàn)肢體血循環(huán)障礙，應(yīng)給予抗凝、擴血管等治療；如出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，需行外科手術(shù)治療,HIFU治療后觀察及處理,4骨關(guān)節(jié)保護(hù)：在圍治療期（23周內(nèi)），待水腫消退后，用石膏托板固定6個月。以溶骨為主者，1年半后根據(jù)X線攝片決定是否去除外固定支架,HIFU治療后觀察及處理,5預(yù)防感染：常規(guī)給予靜脈滴注抗生素3天。 6輔助化療：常用順鉑、阿霉素、氨甲喋呤和異環(huán)磷酰胺行輔助化療,療效評價,一）近期療效評價 于HIFU治療后714天，采用99mTc-MDP SPECT和對比增強CT或?qū)Ρ仍鰪奙RI評價,療效評價,圖14-3骨肉瘤治療前、后99mTc-MDP SPECT的變化 a 治療前見病灶區(qū)放射性異常濃

10、聚 b 治療后見治療區(qū)（包括病灶區(qū)和部份鄰近正常骨組織）放射性濃聚消失，形成放射性冷區(qū),療效評價,圖14-4骨肉瘤治療前、后MRI的變化 a 治療前示腫瘤內(nèi)強化明顯 b 治療后見治療區(qū)內(nèi)強化完全消失，邊緣有一薄的強化帶,療效評價,Before HIFU,2 weeks after HIFU,Enhanced MR images in a 10-year-old boy with osteosarcoma in the full femur and proximal tibia before and after HIFU treatment,Changes of X-ray image in a

11、 40-year-old man with malignant giant cell tumor of bone in the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone,Before HIFU,1 m after HIFU,3 m after HIFU,6 m after HIFU,9 m after HIFU,12 m after HIFU,X-ray image changes in a 40-year-old man with malignant giant cell tumor of bone in

12、the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone,24 m after HIFU,30 m after HIFU,33 m after HIFU,36 m after HIFU,X-ray image changes in a 40-year-old man with malignant giant cell tumor of bone in the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone,42 m after HIFU,

13、48 m after HIFU,60 m after HIFU,Before HIFU,3 months after HIFU,Enhanced MR images in 31-year-old man with recurrent osteosarcoma in the proximal humerus before and after HIFU treatment,Before HIFU,3 months after HIFU,Enhanced MR images in 31-year-old man with recurrent osteosarcoma in the proximal

14、humerus before and after HIFU treatment,療效評價,二）遠(yuǎn)期療效評價 重點在評價有無轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。 治療后2年內(nèi)，每13個月進(jìn)行一次評價； 治療2年以后，每36個月進(jìn)行一次評價,惡性骨腫瘤（96例）HIFU治療后的Kaplan-Meier生存曲線,Patients with MBT (96 cases,惡性骨腫瘤：HIFU治療后的Kaplan-Meier生存曲線。42例完成治療方案；30例未完成治療方案 ；結(jié)果完全不同,Patients received full treatment protocol (42 cases,Patients not rec

15、eived full treatment protocol (30 cases,HIFU在治療惡性骨腫瘤中的作用,1非侵入性“切除”腫瘤，減少播散和種植的機會； 2保持骨原有的完整性，通過滅活腫瘤骨進(jìn)行重建； 3可重復(fù)治療； 4痛苦輕，易被患者接受； 5非侵入性，不必推遲化療，保證化療的劑量強度 6可同時對原發(fā)病灶、跳躍病灶或/和其他部位的骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療,并發(fā)癥與防治,一）皮膚損傷：常規(guī)處理。 （二）病理性骨折：手法復(fù)位小夾板外固定。 股骨的病理性骨折必須再加上骨牽引。不能愈合的病理性骨折，可考慮手術(shù)治療,并發(fā)癥與防治,三）關(guān)節(jié)韌帶松弛或斷裂 常見于交叉韌帶、側(cè)副韌帶、臏韌帶。 預(yù)防措施：外固定關(guān)節(jié)，時間36個月， 若仍有韌帶松弛者，可考慮行手術(shù)治療,并發(fā)癥與防治,四）神經(jīng)損傷 局部水腫壓迫和直接損傷。