從臨床實踐看胰島素治療的安全ppt課件

1、從臨床實踐看 胰島素治療的安全性,隨著2型糖尿病的進展，需要適時起始和優(yōu)化胰島素治療,Beta細胞功能,時間 (年,診斷,胰島素起始治療,胰島素強化治療,生活方式 + OADs,優(yōu)化和強化治療,盡管胰島素治療有效且被指南推薦使用，但起始胰島素治療仍有延遲,Khunti et al. Diabetes Obes Metab 2012;14(7):65461,平均 HbA1c 為 8.9% 在起始基礎胰島素治療前患者接受OAD治療 8.7 6.7年 患者在OAD治療期間血糖控制不佳持續(xù)很長時間,我國胰島素治療患者的血糖控制水平仍不盡人意,Linong Ji, et al. Chin J Diabe

2、tes Mellius, 2012,4(7): 397-401,中國2型糖尿病患者糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)項目,417家中心，52649例采用口服藥聯(lián)合胰島素治療的調(diào)研人群,胰島素治療的安全性已引起人們的關注,Budnitz DS, et al. N Engl J Med 2011; 365(21):2002-12,胰島素是最常見的與急診住院相關的藥物之一,患者和醫(yī)生對起始和維持胰島素治療仍存在許多顧慮,Peyrot M, et al. Diabet Med. 2012;29(5):6829,GAPP 調(diào)查：全球患者和醫(yī)生對胰島素治療的態(tài)度,臨床使用中需要關注哪些問題，來減少醫(yī)生和患者的顧慮，更好的

3、發(fā)揮胰島素的療效呢,胰島素治療需要關注的問題,胰島素治療,體重增加,依從性差,PK/PD變異性，低血糖,血糖控制不佳，并發(fā)癥風險增加,特殊人群的使用限制,問題#1： PK/PD變異性， 低血糖,胰島素治療,PK/PD變異性，低血糖,關注胰島素治療的安全性,Wang C, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012; 76(6): 810815,隨著NGT進展為T2DM，血糖變異性也逐漸增加： 與NGT人群相比，IGR和T2DM患者日內(nèi)血糖波動更顯著 T2DM患者日間血糖波動更高,隨著患者糖耐量異常的進展，日內(nèi)和日間血糖變異性更加明顯,MBG,平均血糖；SDBG，MBG

4、標準差；LAGE，最大血糖波動幅度；MAGE，平均血糖波動幅度；MODD，日間血糖平均絕對差。 * IGR組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與IGR組相比，p0.05,鉗夾實驗顯示注射NPH患者個體間和個體內(nèi)的血糖變異性,Heise T, et al. Diabetes 2004;53(6):161420,NPH治療會進一步增加患者血糖波動和變異性,NPH注射劑量：0.4 U/kg,血糖波動與并發(fā)癥的發(fā)生風險相關,Monnier L, et al. J Diabetes Sci Technol 2008;2(6):1094100,血糖波動及變異增加低

5、血糖的發(fā)生風險,T2DM，n=2343 平均HbA1c 8.9%，平均糖尿病病程9.5年 患者進行自我血糖監(jiān)測,Qu Y, et al. Diabetes Technol Ther. 2012;14(11):1008-12,醫(yī)生對發(fā)生過低血糖患者的建議,發(fā)生低血糖后患者采取的措施,低血糖影響患者的糖尿病管理,患者比例（,Tahrani et al. Diabetologia 2012; 55(suppl 1): SS21(Abstract 38-OR,發(fā)生夜間低血糖之后,n=3042,n=1653,低血糖增加住院患者的死亡率,Garg R, et al. Diabetes Care. 2013

6、, 36(5):1107-10,回顧性隊列研究，研究資料來自2008年4月1日至2010年11月30日期間住院患者,發(fā)生低血糖患者的 死亡率是未發(fā)生 低血糖患者的9倍,P0.0001,問題#2： 體重增加,胰島素治療,體重增加,關注胰島素治療的安全性,人胰島素 單純飲食控制 氯磺丙脲 格列本脲 二甲雙胍,平均體重變化（kg,UKPDS研究中，采用各種方案治療的患者體重均有所增加,Fritsche Haring. Jnt J Obes Relat Metab Disord 2004;28(suppl 2): S41-6. UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)G

7、roup.(UKPDS 34). Lancet 998, 352:854-863,FPG控制目標：15 mmol/L,糖尿病患者經(jīng)傳統(tǒng)治療后體重都會有所增加,隨機后年份,胰島素是促合成激素，通常會引起體重增加 體重增加引起的惡性循環(huán)可能導致糖尿病病情加重1 CVD等并發(fā)癥的風險隨著體重增加而增加2,胰島素治療引起的體重增加,糖尿病體重增加的惡性循環(huán),Rojas et al. Nutrition and Diabetes 2011;1:e10 Purnell et al. JAMA 1998;280:140146,在 DAWN研究中（n=5088），一半的患者擔心體重增加，四分之一的患者表示非常

8、擔心,DAWN研究：患者對體重增加的看法,非常擔心體重增加與不良結局相關,33%的患者診斷糖尿病時有負罪感,51%的患者對于起始胰島素治療感到焦慮,與不擔心體重的患者相比，p0.001 Peyrot et al. Current Med Res and Opin 2009;25(8):1985-1993,36%的患者擔心低血糖風險,Whitlock G, et al, Lancet. 2009;373(9669):1083-96,隨著BMI的增加，缺血性心臟病及中風相關死亡的風險增加,缺血性心臟病,中風,20.0,25.0,30.0,35.0,40.0,BMI (kg/m2,n=894,576

9、,BMI與缺血性心臟病相關死亡間具有顯著的對數(shù)線性相關關系。 在25-50 kg/m2范圍內(nèi)，BMI每增加5個單位，中風相關死亡風險增加40,問題#3： 依從性差,胰島素治療,依從性差,關注胰島素治療的安全性,2/3 采用胰島素治療的患者治療依從性差,依從性良好,依從性較差,33%的患者,67% 的患者,患者數(shù),依從性水平 (按處方用藥的百分比,根據(jù)WHOAdherence to long-term therapies : evidence for action標準將按處方用藥比例大于80%作為良好依從性的臨界點。 Donnelly LA, et al. QJM. 2007;100(6):34

10、5-50,n=1099,GAPP2 研究:51%的患者擔心低血糖而故意減少基礎胰島素劑量,Brod M, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(12):1933-46,減少基礎胰島素劑量 （n=364,Polonsky et al. Diabetes Care 1994;17:117885,刻意漏打胰島素患者的比例 ,患者為避免體重增加而故意漏打胰島素,40,胰島素治療依從性差，導致血糖控制不佳，死亡率顯著增加,Donnelly LA, et al. QJM. 2007;100(6):345-50. Currie et al. Diabetes Care 2012

11、; 35:16,根據(jù)WHOAdherence to long-term therapies : evidence for action標準將按處方用藥比例大于80%作為良好依從性的臨界點,問題#4： 特殊人群的 使用限制,胰島素治療,特殊人群的 使用限制,關注胰島素治療的安全性,兒童糖尿病已成為全球健康問題目前血糖控制不佳,HbA1c (,1. IDF DIABETES ATLAS Sixth edition. 2. Craig ME, et al. J Diab Complic. 2007; 21 : 280-7,兒童1型糖尿病在全球的發(fā)病率1,0-14 歲1型糖尿病發(fā)病率 (每 100,0

12、00 兒童患者年)1,糖尿病兒童的血糖控制不佳2,n=2312,IDF/ISPAD 2011年兒童青少年糖尿病指南,權威指南強調(diào)： 要規(guī)范化、個體化管理兒童青少年糖尿病患者,應進一步加強規(guī)范化診療，實現(xiàn)靈活、安全達標,2011年IDF/ISPAD兒童和青少年糖尿病指南 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿,由于兒童患者胰島殘余細胞數(shù)量和功能有差異，胰島素治療要注意個體化,中國2型糖尿病防治指南,兒童糖尿病的特點使得患兒對于胰島素的要求更高,更長的夜間睡眠 不可預知的行為 不可預知的飲食習慣 對低血糖的感知較差 更高的胰島素敏感性,患者特點,對胰島素的要求： 靈活 有效 安全,執(zhí)行新的診

13、斷標準，妊娠糖尿病患病率不斷增加,楊慧霞等. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2011;46(8):578-581 Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90,為了減少不良結局，對妊娠合并糖尿病的管理需求不斷增加,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013年5月第二版，p101-114 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 2):s169-s174,妊娠合并糖尿病的近期影響,CFDA只批準胰島素治療妊娠糖尿病,楊慧霞. 中華糖尿病雜志. 2012;4:697-699,妊娠期

14、間的胰島素治療力求模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌,妊娠期間胰島素治療的需求： 要針對妊娠期血糖特點 更少發(fā)生低血糖 適合妊娠期不規(guī)律飲食特點,理想胰島素： 有效 安全 方便,如何解決這些問題，安全、有效的進行胰島素治療,胰島素治療,體重增加,依從性差,PK/PD變異性，低血糖,血糖控制不佳，并發(fā)癥風險增加,特殊人群的 使用限制,胰島素類似物第3代胰島素制劑滿足糖尿病治療中的需求,1. 中國2型糖尿病防治指南2011年. 2. 中國2型糖尿病防治指南 (科普版), 2009年版,1.門冬胰島素產(chǎn)品說明書 2.地特胰島素產(chǎn)品說明書,門冬胰島素和地特胰島素治療：分別滿足患者對餐時和基礎胰島素的需求

15、,基礎-餐時方案作用模式圖,權威指南強調(diào)：基礎-餐時胰島素方案更為靈活、精細,基礎-餐時胰島素方案可以提供最精細、最靈活的基礎-餐時 胰島素覆蓋,基礎-餐時胰島素治療更為靈活，能夠根據(jù)每一餐的進食量分別調(diào)整每一餐的胰島素劑量,2012 ADA/EASD聲明,2011 AACE指南,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53,門冬胰島素、 地特胰島素 ：胰島素治療的安心之選,解決#1： PK/PD變異性低，減少低血糖

16、,胰島素治療,PK/PD變異性，低血糖,門冬胰島素控制血糖波動優(yōu)于人胰島素,血漿血糖 (mmol/l,Home PD et al. Diabetes Care 1998, 21(11);1904-09,多中心、隨機、雙盲、交叉研究，納入90例男性1型糖尿病患者,鉗夾實驗顯示：基礎胰島素中，地特胰島素的個體內(nèi)變異性最小,Heise T, et al. Diabetes 2004;53(6):161420,隨機 T1DM,NPH x 4 n = 17,甘精胰島素 x 4 n = 16,地特胰島素 x 4 n = 18,試驗設計,HypoAna研究：門冬胰島素+地特胰島素治療T1DM患者，低血糖顯著

17、降低,Agesen et al. Diabetologia. 2013 Sep;56 Suppl 1:S239. Pedersen-Bjergaard et al. Diabetologia. 2013 Sep;56 Suppl 1:S84,入組標準： 反復發(fā)生低血糖的T1DM，n=159，丹麥 病程5 年且在過去一年發(fā)生過2次或以上重度低血糖 HbA1c: 8.0% 研究設計： 隨機分為2組：分別接受門冬胰島素+地特胰島素或人胰島素+NPH治療12個月 12個月后交叉治療,胰島素短期強化治療：門冬胰島素+地特胰島素治療中國患者，血糖譜更好,患者自測血糖（mmol/L,郭曉蕙等. 中國糖尿病雜

18、志, 2014, 22(1):37-41,58例T2DM住院患者，隨機接受門冬胰島素+地特胰島素或人胰島素治療2周,NPH+短效人胰島素 (2周,門冬胰島素+地特胰島素(基線,NPH+短效人胰島素 (基線,門冬胰島素+地特胰島素(2周,胰島素短期強化治療：門冬胰島素+地特胰島素治療中國患者，低血糖更少,P = 0.0056,P = 0.0263,因夜間低血糖與輕度低血糖發(fā)生率低，未能進行相應的統(tǒng)計學分析,58例T2DM住院患者，隨機接受門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素或人胰島素治療2周,門冬胰島素+地特胰島素,NPH+短效人胰島素,低血糖發(fā)生率（次/患者/年,郭曉蕙等. 中國糖尿病雜志, 2014,

19、22(1):37-41,解決#2： 減少體重增加,胰島素治療,體重增加,門冬胰島素、 地特胰島素 ：胰島素治療的安心之選,RCT研究：地特胰島素在改善HbA1c的同時，顯著減少體重增加,Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006;28:156981; Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29:126974; Riddle et al. Diabetes Care 2003;26:30806; Rosenstock et al. Diabetologia 2008;51:40816,體重增加（kg,改善HbA1c(,基礎-OAD

20、治療研究,地特胰島素 NPH 甘精胰島素,大型觀察性研究：地特胰島素的體重優(yōu)勢隨BMI增加而增加,P0.001；ns=not significant,BMI 分級 (kg/m2,平均體重變化 (kg,Pan CY et al. Chin J Intern Med.2013,52(1):11-15 Philip Home, et al. 73rd ADA. Poster 963,ns,BMI 分級 (kg/m2,平均體重變化 (kg,25.0,25.0-29.9,30.0-34.9,35.0,1.0,0.3,1.4,2.2,SOLVETM,A1chieve,基礎-餐時強化治療：地特胰島素與其他基

21、礎胰島素相比，顯著減少體重增加,體重增加（kg,地特胰島素,甘精胰島素,門冬胰島素、地特胰島素：胰島素治療的安心之選,解決#3： 使用靈活， 提高依從性,胰島素治療,依從性差,門冬胰島素餐時注射，靈活方便,Brunner GA. Diabete Med 2000. 17(5): 371-375,地特胰島素 早上注射與晚上注射相比：血糖譜、體重變化以及低血糖發(fā)生率均相當,Philis-Tsimikas A, et al. Clin Ther 2006;28(10):156981,NS, 差異無顯著性,地特胰島素 am 20周 地特胰島素 pm 20周,門冬胰島素 、地特胰島素 ：胰島素治療的安心

22、之選,解決#4： 廣泛的適用人群,胰島素治療,特殊人群 使用限制,門冬胰島素與地特胰島素：廣泛的適用人群驗證其卓越的安全性及有效性,門冬胰島素產(chǎn)品說明書 地特胰島素產(chǎn)品說明書,6-17歲T1DM患者：門冬胰島素+地特胰島素有效控制HbA1c,一項隨機、開放、多中心、平行組研究，比較門冬胰島素+地特胰島素、門冬胰島素+ NPH在6-17歲兒童和青少年1型糖尿病患者中應用的有效性和安全性,Robertson KJ, et al. Diabet. Med. 2007; 24: 2734,門冬胰島素+地特胰島素,門冬胰島素+ NPH,6-17歲T1DM患者：門冬胰島素+地特胰島素FPG控制更好，低血糖發(fā)生風險更低,Robertson KJ, et al. Diabet. Med. 2007; 24: