內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件四16原發(fā)性肝癌

1、原 發(fā) 性 肝 癌,primary carcinoma of the liver,概 述,概念：指肝細(xì)胞或 肝內(nèi)膽管細(xì)胞 較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌 本病以4049歲為多，男女發(fā)病率之比為251,發(fā)生的癌腫,我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45,病因和發(fā)病機(jī)理,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素,2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,3、黃曲霉毒素B1 4、飲用水污染：藻類毒素,5、遺傳因素,6、其它：華支睪吸蟲感染、有機(jī)磷農(nóng)藥、 亞硝胺類、酒精、偶氮芥類、吸煙等.遺 傳易感性,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中50-90%合并有肝硬

2、化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素： 年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、HCV的重疊感染 國際上公認(rèn)的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,病 理,大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型 74,大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm,22.2,大體形態(tài)分型： 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cm,組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見,轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、

3、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 （2）肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、 腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月,肝癌的癥狀,肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié) 黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 惡性腫瘤全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡 病質(zhì)

4、。伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增 多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征），類癌綜 合征（面潮紅、腹瀉、哮喘、心瓣膜病變） 轉(zhuǎn)移灶癥狀,并發(fā)癥,1、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡,3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡,4、繼發(fā)感染,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè) 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā) 檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值：500ug/L持續(xù) 4周 AFP200ug/L持續(xù) 8周 AFP由低濃度

5、逐漸升高不降 （排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤,2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特異性97.1% 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值 4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。 5.其它腫瘤標(biāo)記物：堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；雙線同工鐵蛋白；醛縮酶同工酶A等 其它實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查、乙型肝炎病毒（HBV）感染指標(biāo)、免疫指標(biāo)檢測(cè)、細(xì)胞因子等,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,超聲 CT 平掃+增強(qiáng) ：快進(jìn)快出的特點(diǎn) CT+血管造影 CTA（CT-Angio

6、graphy) CTAP（經(jīng)動(dòng)脈門靜脈成像CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 MRI 血管造影（DSA） 核素掃描 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT） 肝穿刺活檢 PET 剖腹探查,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,診斷臨床診斷,早期：AFP+超聲波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪 肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期,診斷標(biāo)準(zhǔn),非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國抗癌協(xié)會(huì)，2001年） 1、無AFP時(shí)標(biāo)準(zhǔn)：肝癌的臨床癥狀有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2、影像結(jié)合AFP

7、標(biāo)準(zhǔn)：一種影像(或體檢肝癌特征)+難于解釋的AFP升高（除外活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌）大于400ug/L；難于解釋的AFP升高（小于等于400ug/L）+兩種影像（或1種影像學(xué)+2種肝癌標(biāo)記物） 組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝穿刺活檢證實(shí),病程及分期,肝細(xì)胞肝癌的自然病程可分為4個(gè)階段： 1、早期亞臨床期或稱亞臨床前期 由極小的癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時(shí)間約10個(gè)月 2、亞臨床期（1期）： 自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（89）月，中位腫瘤直徑9cm 3、中期（期）又稱臨床期： 指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)或惡病質(zhì)中位時(shí)間約4個(gè)月，中位腫瘤直徑大于1

8、0cm 4、晚期（期） 指黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)至死亡，僅約二個(gè)月，中位腫瘤直徑大于10cm,國際臨床分期,國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期，197年分期 T1：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯 T2：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，2cm，血管侵犯；多個(gè)結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯，局限一葉單個(gè)結(jié)節(jié)2cm，未浸潤血管 T3：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)2cm，血管侵犯；多個(gè)結(jié)節(jié)，2cm，血管侵犯，局限一葉多個(gè)結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸潤。 T4：多個(gè)結(jié)節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯除膽囊外的相鄰器官，或穿破內(nèi)臟腹膜 N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有

9、,臨床分期： 期： T1N0M0； 期： T2N0M0 A期： T3N0M0； B期： T13N1M0 A期： T4N01M0； B期： T14N01M1,鑒別診斷,一、AFP陽性肝癌的鑒別診斷： 二、AFP陰性肝癌的鑒別診斷： 鑒別步驟為： 、鑒別系肝內(nèi)還是肝外病變 、若屬肝內(nèi)占位，則首先鑒別是實(shí)質(zhì)性還是液性 、若為實(shí)質(zhì)性的設(shè)法鑒別是良性還是惡性 、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā) 、若為原發(fā)性需鑒別系肝癌還是肉瘤,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌 肝硬化 病毒性肝炎 肝膿腫 局灶性脂肪肝：肝血管無扭曲變形 臨近肝的肝外腫瘤 肝臟良性腫瘤或病變,治 療,手術(shù)治療 肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE） 放射治療 局

10、部治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波等 全身化療： 生物免疫治療 綜合治療 中草藥 并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染,手術(shù)治療,1、肝切除術(shù)： 適應(yīng)癥： a.一般情況良好，無明顯心肺腎等臟器質(zhì)性病變 b.肝功能近正常，肝功能分級(jí)childA級(jí)（無黃疸、腹水） c.肝蓄備功能正常，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50% d.無廣泛肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶局限在一葉或半肝,未侵及肝門；化療后病灶縮小估計(jì)可以切除者 手術(shù)方式： （1）規(guī)則性肝葉切除： A肝三區(qū)切除 B半肝切除 C肝葉切除 D肝段切除 （2）不規(guī)則切除： 局限性切除、楔形切除、腫瘤剜出術(shù)、梭形切除,肝動(dòng)脈栓塞治療,經(jīng)腹肝血

11、管栓塞法治療 優(yōu)點(diǎn)：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準(zhǔn)確，發(fā)生異位栓塞機(jī)會(huì)少。 介入法肝血管栓塞治療：TACE術(shù) 適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤。 禁忌癥： 肝癌體積大于70%肝實(shí)質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機(jī)制障礙伴出血傾向及全身衰竭者,其他非手術(shù)治療,1、肝癌的化療： 全身化療效果差，以局部灌療治療為主 2、放射治療：不甚敏感，近年技術(shù)的進(jìn)步效果有所改善 3、局部治療： 無水酒精注射治療（PEI）： 20世紀(jì)80年代后期應(yīng)用。95%-99.9%無水酒精，在開腹或B超引導(dǎo)下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，

12、導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡，纖維組織增生形成 射頻消融治療（RFA） 利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)到60-110，單次毀損最大直徑3.55cm,電極針：?jiǎn)螛O、多極、第三代冷循環(huán)針 微波固化治療：利用高頻電磁波產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部溫度達(dá)到60-120 激光治療及高功率聚焦超聲： 冷凍治療：利用液氮冷凍或者是氬氦冷凍系統(tǒng)使肝腫瘤組織溫度迅速下降至-100導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)冰晶形成在解凍過程中因內(nèi)外滲透壓的改變使肝細(xì)胞碎裂壞死，局部微血栓形成，組織缺血缺氧，微循環(huán)衰竭 4、生物免疫治療：抗乙肝病毒；日達(dá)仙等 5、肝癌的導(dǎo)向治療：索拉菲尼等 6、綜合治療：預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)；配合手術(shù)治療；綜合非手術(shù)治療。 7、中醫(yī)中藥治療,Instillation chemotherapy 灌注化療,Interventional therapy,Arterial embolism 栓塞治療,Radio-frequency ablation 射頻消融,Alcohol injection,局部消融,預(yù)后,瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4% 姑息性切除術(shù)5年