醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度篇一：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核 標準、考核辦法、質(zhì)量指標一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案及實施1. 、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相關配套制 度、考核標 準、考核辦法、質(zhì)量指標。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫(yī)療質(zhì)量考核。（4）對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內(nèi)容的分析、 總結、反饋及改進措施。2. 醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主

2、管職能部門監(jiān)督。（4）相關人員知曉本崗位相關質(zhì)量管理標準及措施， 并落實。（5）職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診 療指南。1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關標準，結合本院 實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并 及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準， 且符合本院實際。（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核 心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準、發(fā)布、 作廢等有統(tǒng)一流程。（5）對制度能夠定

3、期修訂和及時更新。2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相 關制度。有主管職能部門監(jiān)督。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3. 有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本 專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二 年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。1. 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”

4、，強化“基 礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓 內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓 覆蓋率95%在崗人員參加“三基”考核合格率95%四、建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報1. 醫(yī)療風險管理方案(1) 醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、 處理和監(jiān)控等內(nèi)容。(2) 針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī) 范，嚴格落實。防范不良事件的

5、發(fā)生。(3) 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全(不良) 事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務人員主動報告的激勵 機制。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部w醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定o(4) 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。(5) 對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反饋、 改進。2. 落實患者安全目標。(1) 醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患 者安全管理的 基本任務。(2) 為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力 資源。(3) 組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考 核。員工對患 者安全目標的知曉率90 %。(4) 職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改

6、進措施。3. 開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能 的教育與培訓。(1) 防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者 安全典型案例的分析。(2) 針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓 的課程內(nèi)容， 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率 大于70%(3) 針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預 案等進行培訓的計劃并實施。(4) 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%五、醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī) 技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理， 通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持 續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。1.醫(yī)院與職能部門領導

7、接受全面質(zhì)量管理培訓與教 育，至少掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術 工具，改進質(zhì)量管理工 作。（1）醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理 培訓與教育。（2）醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管 理常用技術工具。2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關質(zhì)量管 理技能，開展質(zhì)量管理工作。（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量 管理相關技能培訓。六、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與 改進的參與能力。篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理與改進和持續(xù)改進實施方案及相關 配套制度醫(yī)療質(zhì)量管理與改進和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度1、健全

8、醫(yī)療質(zhì)量管理組織，以科主任及主要臨床醫(yī)師、 護士長、藥劑科負責人組成。2、1）完善各項相關規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責任制并履行崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)3）實行職業(yè)資格準入，嚴格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法強化“三基”“三嚴”培訓，達到人人參與，人人過關，并將 其貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終3、1）加強醫(yī)療安全管理 牢固樹立“安全第一，防范為 先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診 療工作，構建和諧的醫(yī)患關系，實施零缺陷管理，防止差錯 事故的發(fā)生。2）嚴格執(zhí)行新技術，新項目準入，有效安全，降低醫(yī) 療安全隱患。3）確保醫(yī)療設施，處于正常盒安全的功能狀態(tài)，以確 保患者的診

9、斷，治療。4）4、5、 嚴格藥品的采購質(zhì)量及保管，發(fā)放。建立健全醫(yī)療技術風險防范，控制及追溯機制。堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。醫(yī)療技術管理制度一、檔案管理范圍，凡是以下材料應手機歸檔。1、2、5、醫(yī)療新技術的法令標準和規(guī)章制度。醫(yī)療新技術的計劃、總結。醫(yī)療新技術常規(guī)、操作規(guī)程、質(zhì)量標準等文件。 醫(yī)療新技術質(zhì)量調(diào)查和監(jiān)督檢查中形成的文件。醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的來信來訪，調(diào)查分析，醫(yī)療事故鑒定書 和處理意見。6、新療法、新技術的鑒定及實施中形成的文件材料。二、材料必須真實反映情況、證書、文章、批文有原件，檔案不得隨便修改。三、檔案資料應注意完整、規(guī)范、保密、

10、不得用圓珠 筆書寫不得用熱敏打印紙，不得任意抽樣或遺失、不得問無 關人員泄露。四、所有檔案資料應登記，分類、編號、并由專人保管、保存安全、防蟲、防潮、防遺失。五、歸檔資料中的質(zhì)控資料及操作規(guī)程至少應保存五年，銷毀前必須經(jīng)科主任批準。六、過期作廢的檔案必須收回，防止誤用，科室檔案包括科室人員檔案，質(zhì)控檔案、技術檔案、行政檔案和檔案 管理條例。執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)新技術應用專家診治評估制度一、新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，以增加或撤銷項目需經(jīng)醫(yī)療技術管理委員會同意，方可進行。二、門診部負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管 理，定期監(jiān)督檢查，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行 跟蹤，了解進展協(xié)助培訓相

11、關人員，邀請專家指導，解決進 展中的問題和困難等。三、對不能按期完成的新項目，門診部管理委員會根 據(jù)具體情況對項目申報人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。四、新技術、新業(yè)務準入實施后，應將有關技術資料 妥善保管好。五、要制定技術規(guī)范，以及相對應的新技術應急預案， 有切實可行的應急措施。六、認真執(zhí)行技術風險預警實施方案，及時采取措施， 消除安全隱患，降低技術風險，防止技術損害和醫(yī)療事故的 發(fā)生。篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然 產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競 爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有

12、效地實施標準化醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立 從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī) 療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明 確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài) 監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責 制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行 為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干 預，對多因素影響或多項診療活

13、動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進 行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理委員會及醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管 理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領導和專家教授 組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一 責任者。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī) 院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安 全管理。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與

14、安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實 施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行 檢查、評價，并提出改進意見。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出 指導性的意見和改進要求。（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。 認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新 技術、新方法的準入。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事 故等事件的性質(zhì)、存在（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓 的要求，并檢查其落實情況。（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。2、醫(yī)務處質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)務處質(zhì)量與

15、安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān) 控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主 管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計 結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以 便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主 任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責 如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量

16、與安全控制小組由科主任或副主任、 護士長和其他相關人員 3-5人組成。2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾 病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人， 與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量 意識。4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療 質(zhì)量與安全問題反饋給相關職能部門。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨 立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是 質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程 中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 控制的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管

17、理內(nèi)容（一）基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管 理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技 術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務， 充分調(diào)動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、 設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅 持下送下收。4、改善服務流程，為病

18、人提高快捷安全服務。未檢查完 或門診病人未看完，搶救為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢， 保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高 診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn) 同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此 環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務 過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見， 環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自 己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或 不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與 安全管理重要

19、一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查， 院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是 環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過 程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負 責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重 疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng) 診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗 位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、 內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

20、、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的 管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、 設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做 好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間 抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確 書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔 病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好 談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工 作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理

21、的決定及時執(zhí)行，工作上能 互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高 診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一 個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī) 務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁 止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī) 范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題， 進行分析、評價，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理：作為重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標（一）臨床醫(yī)療1、病床使用率902、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)25次/年3、平均住院日W 12天4、入院病人三日確診率 90%5、 擇期