東北師范大學(xué)單一來源采購申請表

1、東北師范大學(xué)單一來源采購申請表申購單位： 年 月 日采購項目名稱預(yù)算金額人民幣美元（萬元）經(jīng)費來源申購項目負責(zé)人聯(lián)系方式指標參數(shù)擬定人聯(lián)系方式申請單一來源采購理由科研儀器設(shè)備采購競爭性項目任務(wù)書中明確指定了設(shè)備唯一品牌或生產(chǎn)廠家競爭性項目合同書中明確指定了設(shè)備唯一品牌或生產(chǎn)廠家其它采購只能從唯一供應(yīng)商處采購。發(fā)生了不可預(yù)見的緊急情況不能從其他供應(yīng)商處采購。必須保證原有采購項目一致性或者服務(wù)配套的要求，需要繼續(xù)從原供應(yīng)商處添購，且添購資金總額不超過合同采購金額10%。采購內(nèi)容（項目背景）采購內(nèi)容包括：一、采購說明（申請理由作為公示內(nèi)容，必須認真填寫）；二、專家論證意見表；三、項目相關(guān)合同復(fù)印件。

2、申購單位負責(zé)人（簽字）：（公章）經(jīng)費主管部門負責(zé)人（簽字）：（公章）財務(wù)處負責(zé)人（簽字）：（公章）資產(chǎn)處（僅限貨物類）負責(zé)人（簽字）：（公章）：采購中心意見負責(zé)人（簽字）：（公章）學(xué)校招標與采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日備注：此表僅用于學(xué)校集中采購限額以上，需要直接采購單一來源采購的項目；本表一式一份，除簽字外均需電腦打??；凡采購預(yù)算達到政府采購公開招標限額標準(200萬人民幣)的采購項目，需報請學(xué)校招標與采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核同意；本表紙質(zhì)版報采購中心407室，電子版發(fā)送至,咨詢電話85099967。附頁：關(guān)于要求采用單一來源采購方式的說明政府采購與招標管理中

3、心：我單位申報下列貨物/服務(wù)采購項目無法按政府采購法規(guī)定程序組織實施招標采購。特申請采用單一來源采購方式實施項目采購，請按規(guī)定對下屬內(nèi)容給予辦理審核公示。一、項目名稱：（貨物或服務(wù)）二、項目內(nèi)容及技術(shù)指標：三、本次采購擬談判供應(yīng)商：(品牌或供應(yīng)商)四、申請單一來源采購方式的理由：品牌(或供應(yīng)商)具有唯一性，其他品牌(或供應(yīng)商)無法滿足此項目技術(shù)指標。（本段作為公示內(nèi)容，必須根據(jù)項目實際情況寫明唯一性理由，確保其他潛在供應(yīng)商無法提出質(zhì)疑）五、專家論證意見表（附后）六、擬談判供應(yīng)商近期相關(guān)項目合同復(fù)印件（附后）技術(shù)參數(shù)擬定人簽字：項目負責(zé)人（簽字）： xxx單位(蓋章) 年 月 日單一來源采購專家論證意見表（格式）采購單位： 時間： 年 月 日 采購項目名稱單一來源類型單一品牌 單一供應(yīng)商 專家1論證意見該項目世界上只有供應(yīng)商（或XXXX品牌）能夠滿足。綜上所述，建議該項目采用單一來源方式進行采購。專家姓名： 職稱： 工作單位： 專家2論證意見建議該項目采用單一來源采購方式 專家姓名： 職稱： 工作單位： 專家 3論證意見綜上所述，建議該項目采用單一來源采購方式專家姓名： 職稱： 工作單位： 說明：單一來源采購必須有3-5名專家（中級職稱以上）論證意見。項目相關(guān)合同復(fù)印件說明：1.必須為相同項目的銷售合同2.必須為近期的銷售合同