右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶ACL斷裂-護(hù)理查房

1、骨二科護(hù)理教學(xué)查房右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)斷裂 護(hù)理查房,日期：2016-12-21 16：00 查房地點:骨二科812病房1號床 查房內(nèi)容: 右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂 目的： 了解：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂的定義、病因、臨床表現(xiàn) 熟悉：前交叉韌帶斷裂的治療 掌握：前交叉韌帶斷裂的圍手術(shù)期護(hù)理、康復(fù)鍛煉、護(hù)理問題,參加人員,劉晉麗、趙靜、孔丹陽、謝雪嬌、劉姣姣,護(hù)士長： 苗齊森，您好!我們今天要在您的床旁進(jìn)行一次教學(xué)查房,需要您的配合。這次查房的目的就是讓您及各位護(hù)士對前交叉韌帶斷裂這個疾病有一個更深入的了解,從而提高我們的護(hù)理水平,護(hù)士長： 護(hù)士姐妹們大家下午好，今天我們選擇的是一例前交叉韌帶

2、斷裂患者的病例。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討治療該病的措施及方法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。下面由責(zé)任護(hù)士孔丹陽匯報簡要病史,責(zé)任護(hù)士孔丹陽： 患者苗其森，男，22歲，因“右膝部外傷后活動不適1年半加重4月”為主訴于2016年12月13日08:25自行步入病房，核磁共振檢查示：前交叉韌帶斷裂。查體：T：36.1 P：72次/分 R：17次/分 BP：127/90mmHg，神清良好，表情自然,?？魄闆r,脊柱無畸形，生理曲度存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，右膝關(guān)節(jié)無腫脹，伸屈活動正常，前抽屜試驗陽性；外側(cè)間隙壓痛，麥?zhǔn)险麝栃?；?cè)方應(yīng)力試驗陰性，余肢體關(guān)節(jié)活動可。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性

3、體征。輔助檢查：右膝部核磁共振（2016.12.08）：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月板前后角損傷（-）；右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液。 入院時診斷：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂,前抽屜實驗,患者仰臥，屈髖45，屈膝30 或90 ，小腿呈中立位，術(shù)者以臀部壓住患者足背以固定之，雙手抱住患者小腿上端向前拉,移動5mm為陽性,診療經(jīng)過：入院后給予二級護(hù)理，臥床休息。 磁共振示：右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月板前后角損傷（-）；右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液。 為減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，于12月17號10：45在腰麻下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)探查前交叉韌帶重建、半月板修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，于13:00返回病房。 術(shù)后：給予心

4、電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入3L/min，甘露醇、七葉：消腫；克林霉素：抗感染藥物治療,護(hù)士長: 通過責(zé)任護(hù)士的匯報,大家對病情有了大致的了解,對于病史大家還有什么不清楚的或想進(jìn)一步了解的,全體護(hù)士: 沒有,目前使用最多的是用自己腘繩肌的肌腱。所謂腘繩肌就是大腿后面負(fù)責(zé)彎曲膝關(guān)節(jié)的一個大肌群，在主動用力彎腿的時候可以摸到大腿后側(cè)的腘繩肌群收縮變硬。重建新的前交叉韌帶的時候，就會取腘繩肌內(nèi)側(cè)的兩條肌腱，對折和編織之后做韌帶。所以有些患者在手術(shù)后主動彎腿的時候會覺得膝關(guān)節(jié)后側(cè)有疼痛，原因就是那里的肌腱愈合需要一定時間。在沒有愈合結(jié)實之前主動發(fā)力就會感到疼痛。 取好肌腱之后，要使用專門的定位器選擇正確的上下止點

5、，之后就是打骨道（簡單的說就是在骨頭上鉆孔），然后用內(nèi)固定的螺釘?shù)鹊劝研马g帶固定好，就重建了新的前交叉韌帶,了解內(nèi)容,在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)前后各有一條韌帶，它們有方向上的交叉，分別為前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL），其主要功能就是防止脛骨的前后錯動及膝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時的不穩(wěn),概 述,ACL損傷運動員最常見。 膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷或屈曲位下外翻損傷都可以導(dǎo)致。 常合并內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。 傷后2小時即出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)血腫。 傷時可聽到破裂聲，膝關(guān)節(jié)立即感到無力,ACL的功能,限制脛骨過度前移 限制膝關(guān)節(jié)過伸 限制脛骨的旋轉(zhuǎn) 限制伸膝位的側(cè)向活動,ACL損傷機制,1、過伸損傷 2、全屈損傷 3、

6、直接應(yīng)力 多數(shù)運動創(chuàng)傷患者有典型的損傷體位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在單腿落地時發(fā)生,ACL損傷臨床表現(xiàn),腫脹 疼痛 活動受限 關(guān)節(jié)不穩(wěn),ACL損傷治療方法,保守治療：不完全斷裂，老年患者關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重 手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù) 目前最佳的手術(shù)方法,ACL損傷術(shù)前護(hù)理,1、術(shù)前一天與患者談話，向患者提供手術(shù) 的相關(guān)知識，緩解患者憂慮。 2、積極配合完成相關(guān)檢查、告知手術(shù)時間。 3、完成各項術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者術(shù)前禁 食水的時間、指導(dǎo)床上大小便的方法。 4、術(shù)晨準(zhǔn)備好影像資料，如X線、CT，標(biāo) 記手術(shù)部位，穿好病員服等,ACL損傷術(shù)后護(hù)理,1、按骨科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 2、密切觀察生命體征

7、并記錄。 3、觀察傷口滲血情況，滲血較多時，及時通知醫(yī)生更換敷料。 4、觀察患肢末梢血運，色澤、溫度、感覺及活動情況，以防止包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。 5、患肢處于伸直位，抬高患肢20-30cm，利于血液循環(huán)，減輕腫脹,ACL損傷術(shù)后護(hù)理,6、疼痛的護(hù)理，必要時予藥物止痛。 7、指導(dǎo)患者正確功能鍛煉，講解其重要性。 8、預(yù)防并發(fā)癥：關(guān)節(jié)腔積血，感染，粘連性關(guān)節(jié)炎，深靜脈血栓等,護(hù)士長： 針對這個病例，可以提哪些護(hù)理問題及措施,護(hù)理診斷-術(shù)前,1、疼痛-與膝關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)積液有關(guān) 2、焦慮-與擔(dān)心手術(shù)及愈后有關(guān) 3、知識缺乏-與缺乏術(shù)前相關(guān)知識有關(guān) 4、軀體移動障礙-與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限有關(guān)

8、5、有皮膚完整性受損的危險-與外傷臥床有關(guān),目標(biāo) 措施 評價-術(shù)前,疼痛-與膝關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)積液有關(guān) 目標(biāo)：1、患者能掌握減輕疼痛的方法。 2、患者疼痛減輕，感覺舒適。 措施：1、及時評估患者疼痛評分。 2、給予心理安慰，充分理解患者的感受。 3、取舒適體位，患膝冰敷，抬高患肢約20。 4、分散患者注意力，如聽音樂、聊天。 5、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察效果,焦慮-與擔(dān)心手術(shù)及愈后有關(guān) 目標(biāo)：1、患者能說出引起焦慮的原因及感受。 2、患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 措施：1、評估患者心理狀態(tài)、接受能力。 2、傾聽患者的訴說，并理解、同情患者。 3、給予心理支持，保持病房環(huán)境安靜。 4、對病人家屬

9、顧慮能及時解釋和指導(dǎo)。 5、講解疾病的有關(guān)知識，增強患者信心。 評價：患者焦慮減輕，積極配合治療,知識缺乏-與缺乏術(shù)前相關(guān)知識有關(guān) 目標(biāo)：患者對治療方案、預(yù)后、康復(fù)護(hù)理要點了解。 措施：1、評估患者的知識水平，根據(jù)需要進(jìn)行指導(dǎo)。 2、講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的。 3、講解麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)過程。 4、講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項，及鍛煉方法。 5、教會患者床上排便和使用便器的方法。 評價：患者及家屬能熟悉并理解 所宣教的知識，能積極配合,軀體移動障礙-膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限有關(guān) 目標(biāo)：患者能在床上改變體位。 措施：1、評估患者自理能力受限程度。 2、加強巡視，提供患者需要的幫助， 及生活護(hù)理。

10、3、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。 4、教會病人及家屬床上活動及翻身的方法。 5、指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行主動鍛煉。 評價：患者能主動進(jìn)行健肢支撐抬臀及床上翻身等活動,有皮膚完整性受損的危險-與外傷臥床有關(guān) 目標(biāo)：患者皮膚完好。 措施：1、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、 無渣屑。保持會陰部清潔、干燥。 2、定時協(xié)助翻身、抬臀，避免局部長期受壓。 3、翻身及使用便盆時避免拖、拉、拽等動作， 防止皮膚擦傷,避免局部刺激。 4、每次更換體位應(yīng)觀察易發(fā)生褥瘡部位皮膚。 5、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。 評價：患者皮膚完好,護(hù)理診斷-術(shù)后,1、疼痛-與手術(shù)切口有關(guān) 2、潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)血腫

11、3、知識缺乏-與缺乏術(shù)后相關(guān)知識有關(guān) 4、焦慮-與擔(dān)心患肢術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān),5、部分生活自理缺陷-與術(shù)后臥床有關(guān),6、有皮膚完整性受損的危險-與術(shù)后臥床有關(guān) 7、便秘-與臥床腸蠕動減慢有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓 9、潛在并發(fā)癥：廢用綜合征,疼痛-與手術(shù)切口有關(guān) 目標(biāo)：1、患者能掌握減輕疼痛的方法。 2、患者疼痛減輕，感覺舒適。 措施：1、及時評估患者疼痛評分。 2、創(chuàng)造整潔安靜的環(huán)境，光線柔和， 護(hù)理操作盡量集中，動作輕柔。 3、保持鎮(zhèn)痛泵處于有效狀態(tài)。 4、分散患者注意力，如聽音樂、聊天等。 5、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察效果,潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)血腫 目標(biāo)：1、患者住院期間不

12、發(fā)生關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)血腫 措施：1、觀察敷料包扎松緊度，患肢血運、皮溫、 感覺、腫脹及肢端活動情況。 2、如肢端顏色蒼白、發(fā)紺、麻木，應(yīng)及時 通知醫(yī)生處理。 3、如膝關(guān)節(jié)張力大，腫脹明顯，劇烈疼 痛，患者拒絕患肢活動，應(yīng)通知醫(yī)生， 必要時進(jìn)行關(guān)節(jié)抽液。 評價：患者住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)積液及血腫,知識缺乏-與缺乏術(shù)后相關(guān)知識有關(guān) 目標(biāo)：患者對預(yù)后及康復(fù)期護(hù)理要點了解 措施：1、評估患者的知識水平，根據(jù)需要進(jìn)行指導(dǎo)。 2、講解術(shù)后注意事項，給予飲食指導(dǎo)。 3、向患者講解正確使用支具的方法。 4、指導(dǎo)患者床上排便。 5、講解術(shù)后功能鍛煉的方法及重要性。 評價：患者及家屬理解所宣教的知識， 掌握功能鍛煉方

13、法，并能積極配合,焦慮-與擔(dān)心患肢術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān) 目標(biāo)：1、患者能說出引起焦慮的原因及感受。 2、患者住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療。 措施：1、耐心、細(xì)致、熱情的講解該病的常識。 2、給予心理支持，耐心傾聽病人及家屬的 訴說，理解、同情病人及家屬的感受。 3、保持病房環(huán)境安靜，提供生活上的方 便，減輕患者的后顧之憂。 4、鼓勵互相交流，使其消除對手術(shù)的恐 懼感與不信任感。 評價： 患者能積極配合治療,部分生活自理缺陷-與術(shù)后臥床有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間基本生活得到滿足 措施：1、定時巡視病房，了解患者需要，及時解決問題。 2、保持床單位清潔、干燥、舒適。 3、指導(dǎo)患者家屬照顧患者的技巧。

14、4、鼓勵家屬參與患者的生活護(hù)理。 5、鼓勵患者做力所能及的生活行為。 評價：患者基本生活得到滿足,有皮膚完整性受損的危險-與術(shù)后臥床有關(guān) 目標(biāo)：患者皮膚完好。 措施：1、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、 無渣屑。 2、定時協(xié)助翻身、抬臀，避免局部長期受壓。 3、翻身及使用便盆時避免拖、拉、拽等動作， 防止皮膚擦傷,避免局部刺激。 4、每次更換體位應(yīng)觀察易發(fā)生褥瘡部位皮膚。 5、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。 評價：患者皮膚完好,便秘-與臥床腸蠕動減慢有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間排便次數(shù)正常。 措施：1、指導(dǎo)患者多食用新鮮蔬菜、水果等 高纖維食物，多飲水，不食用甜食、 牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。 2、指導(dǎo)患者臥床期間多活動多鍛煉。 3、指導(dǎo)進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動。 4、遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或灌腸。 評價：術(shù)后患者大便次數(shù)正常,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓 目標(biāo)：無下肢深靜脈血栓形成。 措施：1、觀察患肢有無異常疼痛、腫脹、皮溫變化、 周徑及顏色變化，如有異常及時報告醫(yī)生。 2、避免下肢靜脈穿刺注射。 3、術(shù)后指導(dǎo)患者在床上主動做踝泵運動、股 四頭肌收縮、支腿抬高等鍛煉，盡可能多 做，避免肌肉萎縮，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。 4、囑多飲水，稀釋血液，降低血液粘稠度。 5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥。 評價：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,潛在并發(fā)癥：廢用綜合征 目標(biāo)