腫瘤化療患者的護(hù)理

1、腫瘤化療患者的護(hù)理,X,腫瘤化學(xué)治療概述,抗癌藥物的分類,化療藥物的給藥途徑,化療不良反應(yīng)及護(hù)理,腫瘤化學(xué)治療患者的護(hù)理,腫瘤化學(xué)治療概述,抗癌藥物的分類,化療藥物的給藥途徑,化療不良反應(yīng)及護(hù)理,腫瘤化學(xué)治療患者的護(hù)理,一 化療發(fā)展的歷史,始于二十世紀(jì)40-50年代：氮芥治療淋巴瘤；氨甲喋呤治療急性淋巴細(xì)胞性白血病，氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺合成并在臨床使用獲得成功 60-70年代：細(xì)胞動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)研究；證明了聯(lián)合化療優(yōu)于單藥，一些腫瘤的聯(lián)合化療方案更趨成熟 80-90年代，進(jìn)行耐藥機(jī)制研究、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑提高化療療效的研究、免疫治療與化療合用的研究。骨髓、外周血干細(xì)胞移植技術(shù) 近年

2、研究的新熱點(diǎn)：靶向治療,二 腫瘤化療的形式(1,目的：完全殺滅腫瘤細(xì)胞，使病人獲得治愈。主要應(yīng)用于經(jīng)積極化療有望治愈的那部分腫瘤病人，如絨毛膜上皮細(xì)胞癌、急性淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、睪丸癌等,根治性化療,根治性化療應(yīng)選擇： 聯(lián)合化療 足夠的劑量強(qiáng)度 足夠的療程 綜合治療 應(yīng)積極預(yù)防及處理毒副作用，并給予積極的支持治療,惡性腫瘤在局部有效治療（手術(shù)或放療）后所給予的化療 目的：殺滅微小轉(zhuǎn)移病灶,輔助化療,原則：術(shù)后2-4周內(nèi)開(kāi)始 按腫瘤病種 病期 高危因素決定治療方案,二 腫瘤化療的形式（2,新輔助化療,局限性腫瘤手術(shù)或放療前所給予的化療 目的：1.使局部腫瘤退縮，縮小手術(shù)或

3、放療的范圍，減少手術(shù)或放療的損傷。 2.清除或抑制可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶,二 腫瘤化療的形式（3,姑息性化療,晚期癌癥，已失去已失去手術(shù)治療的價(jià)值，化療也僅為姑息性。 目的：減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的壽命,三 聯(lián)合化療,指兩種或兩種以上不同種類的抗癌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，旨在取得多種藥物殺傷癌細(xì)胞的不同時(shí)相的協(xié)同作用，以達(dá)到提高療效，降低毒性和減少耐藥性的作用,考慮因素：藥物作用機(jī)制 細(xì)胞動(dòng)力學(xué) 抗癌譜 毒性 合用非抗癌藥物 給藥方法,四 化療適應(yīng)征,對(duì)化療敏感的全身性惡性腫瘤。如白血病、惡性淋巴瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌等化療為首選治療。 化療是綜合治療的重要組成部分，包括手術(shù)前后或放療前

4、后需輔助化療者。 無(wú)手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。 姑息性治療，如用化療緩解上腔靜脈綜合征。 采用特殊給藥途徑做化療者,五 化療禁忌征,診斷不明確，用化療做診斷性治療。 明顯衰竭或惡液質(zhì)。 骨髓儲(chǔ)備功能低下，治療前白細(xì)胞低于3.5109/L、血小板低于80109/L者。 心血管、肝腎功能損害者， 嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者。 胃腸道梗阻者,腫瘤化學(xué)治療概述,抗癌藥物的分類,化療藥物的給藥途徑,化療不良反應(yīng)及護(hù)理,腫瘤化學(xué)治療患者的護(hù)理,化療藥物的刺激性毒性分類,傳統(tǒng)分類法,作用機(jī)制分類法,細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法,抗癌藥物的分類,作用機(jī)制分類法,直接破壞

5、DNA的藥物 影響核酸合成的藥物 插入DNA中干擾模板作用的藥物 影響蛋白質(zhì)的合成的藥物 影響微管蛋白的藥物 拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑,抗癌藥作用機(jī)制,G0期(細(xì)胞分化,細(xì)胞周期,TIME,M期(細(xì)胞分裂,G2 期(DNA合成后期,S期(染色體復(fù)制,G1 期(DNA合成前期,細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué),細(xì)胞周期： 細(xì)胞從一次分裂結(jié)束到下一次分裂結(jié)束所需要的時(shí)間稱為細(xì)胞周期時(shí)間（cell cycle time）。 細(xì)胞周期可分為四個(gè)時(shí)相， G1：DNA合成前期 S：DNA合成期 G2：DNA合成后期 M：有絲分裂期,細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法,細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA） 各期，主要是G1期及M期對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用在一

6、定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān)，因此大劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥 細(xì)胞周期特異性藥物 （CCSA） 作用于某一期，如S期或M期。只對(duì)細(xì)胞群中的一部分細(xì)胞有作用，持續(xù)給藥維持有效的血藥濃度可提高療效,CCSA 抗代謝類藥物和植物類藥物 CCNSA 烷化劑和抗癌抗生素,化療藥物的刺激性毒性分類,根據(jù)抗癌藥物滲漏后對(duì)局部組織的作用結(jié)果分為 發(fā)皰劑：指能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物 刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物 非毒劑：指不易引起組織炎癥或壞死的藥物,常用抗癌藥物滲漏后的局部反應(yīng),發(fā)皰劑：HN2 ACTD DNR ADM EPI MMC VLB VCR VDS NVB,刺激劑：CTX IFO

7、 5-FU BLM VM-26 VP-16 taxol taxotere CPT-11 CBP DDP,非毒性劑：AraC L-ASP MTX,舉例,化療藥物：長(zhǎng)春新堿 (VCR),長(zhǎng)春瑞濱（NVB,分類,抗腫瘤的植物類藥物 影響微管蛋白的藥物 細(xì)胞周期特異性藥物 發(fā)皰劑,腫瘤化學(xué)治療概述,抗癌藥物的分類,化療藥物的給藥途徑,化療不良反應(yīng)及護(hù)理,腫瘤化學(xué)治療患者的護(hù)理,化療藥物的給藥途徑,靜脈化療 腔內(nèi)化療 椎管內(nèi)化療 動(dòng)脈插管化療 口服化療,腫瘤化學(xué)治療概述,抗癌藥物的分類,化療藥物的給藥途徑,化療不良反應(yīng)及護(hù)理,腫瘤化學(xué)治療患者的護(hù)理,抗癌藥物不良反應(yīng)概況,目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物均缺乏特

8、異性，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)機(jī)體正常組織器官也產(chǎn)生不同程度的損害。 化療成功與否主要取決于兩個(gè)方面：化療方案的制定；對(duì)不良反應(yīng)的處理,不良反應(yīng)分類（按毒性發(fā)生的系統(tǒng),影響不良反應(yīng)發(fā)生的因素,NVB外滲,NVB外滲,ADM外滲,ADM外滲,泰素帝外滲,VCR外滲,換藥三月余,5-FU,栓塞性靜脈炎,表現(xiàn)為從注射部位沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、色素沉著、血管變硬等,化療藥物血管外滲漏,與滲漏發(fā)生有關(guān)因素,藥物 血管問(wèn)題 注射部位 穿刺 其它因素,臨床表現(xiàn),滲漏部位皮膚紅、腫、皮下硬結(jié)、疼痛，重者出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至侵及肌腱,皮膚毒性分度標(biāo)準(zhǔn),皮膚毒性分為0度 0度: 皮膚無(wú)

9、紅斑 度: 皮膚有紅斑 度: 皮膚有干性脫皮、水皰、瘙癢 度: 皮膚有濕性脫皮、潰瘍 度: 皮膚有剝脫性皮炎、壞死 WHO抗腫瘤藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn),化療藥物外滲,外周靜脈化療藥物外滲的發(fā)生率 國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.1% 6.0% 戴勤等. 化療過(guò)程中預(yù)防靜脈滲漏的系統(tǒng)管理 中華護(hù)理雜志,2003,我院化療藥物外滲的發(fā)生率0.2-0.5,化療外滲處理應(yīng)急流程,出現(xiàn)化療外滲 停止注射, 保留針頭、接空針抽吸殘留的藥物 局部封閉（DXM+利多卡因+NS） 冰敷24小時(shí)；硫酸鎂濕熱敷 做好教育與解釋工作 填寫化療外滲處理報(bào)告表 （雙聯(lián)一份留存在病史中，一份交護(hù)理部） 家屬簽字確認(rèn)，護(hù)士長(zhǎng)簽字,二人

10、處理（其中一人必須為穿刺護(hù)士,護(hù)理對(duì)策（給藥操作注意點(diǎn),合理選擇靜脈，充分暴露靜脈 避免下肢、乳腺癌術(shù)后患肢給藥 選擇7號(hào)以下針頭，盡量選擇軟針 抽吸過(guò)化療藥的針頭不能用作靜脈注射 必須用NS引導(dǎo)，注入藥物應(yīng)慢 密切觀察，重視病人的主訴,選擇PICC PORT,PICC,預(yù)沖導(dǎo)管,穿刺,送管,脈沖式?jīng)_管,護(hù)理對(duì)策（如疑有外滲或已發(fā)生外滲,立即停止藥物注射，保留注射針頭 回抽殘留的藥物，注入解毒劑 滲漏部位多點(diǎn)局封 抬高患肢 根據(jù)所用藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷 密切觀察及隨訪 出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時(shí)，應(yīng)換藥和預(yù)防感染,填寫化療外滲報(bào)告,病人的教育,病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物種類 病人了解藥物

11、外滲的癥狀、后果 病人接受化學(xué)藥物治療時(shí)，注射肢體需避免活動(dòng) 病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物為發(fā)皰性藥物 任何靜脈注射部位的異常狀況，必須報(bào)告護(hù)士 發(fā)生外滲時(shí)，病人需了解外滲處理原則,二）消化道毒性,惡心嘔吐 味覺(jué)改變 口炎 食管炎 腹瀉 便秘,惡心嘔吐,引起重度嘔吐的藥物: DDP、亞硝脲類、HN2、DTIC、ADM、VP16等。 止吐藥物 5-HT3 受體拮抗劑、胃復(fù)安、氯丙嗪、大麻酚、地塞米松等,護(hù)理對(duì)策,嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予 食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時(shí)間和方式 選用清淡食物，避免甜、油膩、過(guò)咸和辛辣的食物 保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的

12、體位休息 分散注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視、做游戲、與他人聊天 注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護(hù)理 嘔吐頻繁時(shí)避免大量飲水，必要時(shí)禁食4-8小時(shí)，靜脈補(bǔ)液 嘔吐時(shí)患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時(shí)去除嘔吐物,腹瀉,易引起腹瀉的藥物： CPT-11 5-FU MTX VP-16,藥物在30-90分鐘滴完 按醫(yī)囑給予止瀉藥（易蒙停服至最后一次水樣便出現(xiàn) 12小時(shí)后） 觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后八天出現(xiàn)） 鼓勵(lì)飲水，補(bǔ)充電解質(zhì),CPT-11用藥護(hù)理,白細(xì)胞減少:以中性粒細(xì)胞減少為主， 感染是危及生命的并發(fā)癥 ANC1000 嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)性 500 更危險(xiǎn) 血小板減少:出血 血小板2萬(wàn)

13、/mm3 出血危險(xiǎn)很大 1萬(wàn)/mm3 危及生命 MMC、CBP、雙氟胞苷 紅細(xì)胞減少:貧血 DDP,三）骨髓抑制,護(hù)理對(duì)策,給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食 按時(shí)查血常規(guī)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升血藥物，必要時(shí)輸注全血或成分血 WBC小于4109/L或BPC小于50109/L時(shí)停止化療 WBC小于1109/L時(shí)容易發(fā)生感染，須采取保護(hù)性隔離措施 嚴(yán)重BPC減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血。 延長(zhǎng)注射后局部按壓的時(shí)間，靜脈注射時(shí)止血帶不易過(guò)緊，時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng),四）泌尿系統(tǒng)毒性,腎損害 DDP的腎毒性最為突出 大劑量DDP對(duì)腎小管損傷更明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 監(jiān)測(cè)腎功能

14、、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施。 在DDP化療時(shí)不宜使用氨基糖甙類抗生素。 大劑量MTX使用后血濃度監(jiān)測(cè)及CF解救、水化和堿化尿液等措施可預(yù)防腎毒性發(fā)生。 IFO也可引起腎損害。 出血性膀胱炎 IFO、大劑量CTX的代謝產(chǎn)物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。 預(yù)防性給予巰乙磺酸鈉可防止化學(xué)性膀胱炎的發(fā)生,護(hù)理對(duì)策,在化療前和化療過(guò)程中多飲水，使尿量維持在每天2000ml3000ml以上 使用順鉑前充分水化，每天輸生理鹽水3000ml，并補(bǔ)充鉀、鎂，通過(guò)利尿，利于其排出 大劑量的甲氨蝶呤應(yīng)用時(shí)，需水化，定期檢查血藥濃度及用四氫葉酸解救。常規(guī)劑量時(shí)應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液使維持P

15、H值在7-8 尿路保護(hù)劑美司鈉（巰乙磺酸鈉），可預(yù)防出血性膀胱炎，一般在應(yīng)用IFO后的0小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)靜脈推注此藥 對(duì)于尿酸性腎病的防治，宜水化，并堿化尿，同時(shí)注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、花生、瓜子，多食用新鮮蔬菜水果等,五）肝毒性,臨床表現(xiàn)： 乏力、惡心、厭食，有時(shí)可有全身黃疸 嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水 化驗(yàn)檢測(cè)： 血清酶學(xué)改變，ALT、AKP等升高 B超、CT： 肝脂肪變、肝硬化征象 大多數(shù)引起的肝功能損傷是一過(guò)性，停藥及護(hù)肝治療后可迅速恢復(fù),護(hù)理對(duì)策,飲食宜清淡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入 化療前進(jìn)行肝功能檢查，有異常慎用化療藥，必要時(shí)行保肝治療 在

16、用藥過(guò)程中，加強(qiáng)病情的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)癥處理 出現(xiàn)肝功能損害，及時(shí)停藥，同時(shí)予保肝藥物,如泰特、甘利欣，中藥等 注意休息,六）心臟毒性,護(hù)理對(duì)策,化療前先了解病人有無(wú)心臟病病史，查看心電圖檢查結(jié)果，了解心臟情況 觀察病情，傾聽(tīng)主訴，監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律的變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)生化相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂（血鉀失調(diào)，鈣離子紊亂等） 注意休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟的負(fù)荷；少量多餐，避免加重心臟的負(fù)擔(dān)，反射性地引起心律失常。 延長(zhǎng)靜脈給藥的時(shí)間，可減少心臟毒性。 一旦出現(xiàn)心功能損害，主要治療方法同一般的心肌病，如臥床、利尿藥，強(qiáng)心藥等,七）呼吸系統(tǒng)毒性,博來(lái)霉素最易引起肺毒性，白消安、洛莫司

17、汀、絲裂霉素、甲氨蝶呤等均可致肺毒性 主要表現(xiàn)為疲勞，干咳、呼吸困難等，可伴有發(fā)熱、胸痛等，胸片和肺功能檢查異常,護(hù)理對(duì)策,用藥前詳細(xì)評(píng)估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性發(fā)生率高的藥物 嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的劑量，如BLM累積劑量小于300mg 考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關(guān)系 用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后定期隨診 肺毒性一旦發(fā)生立即停藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療 必要時(shí)予吸氧，半臥位，做好生活護(hù)理,八）神經(jīng)毒性,作用于微管的抗腫瘤藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，如長(zhǎng)春花生物堿類、紫杉類、鉑類。 DDP的神經(jīng)毒性包括周圍神經(jīng)炎和高頻區(qū)聽(tīng)力缺損。 奧沙利鉑則表現(xiàn)為遇冷加重的周圍神

18、經(jīng)病變及周圍感覺(jué)異常，并隨累積劑量增加而加重。 FU類大劑量用藥可發(fā)生可逆性的小腦共濟(jì)失調(diào)。 兒童顱腦放療后全身用MTX可發(fā)生壞死性腦白質(zhì)病。 MTX、AraC鞘內(nèi)給藥也可發(fā)生化學(xué)性腦病。 IFO引起的中樞神經(jīng)毒性可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、人格改變、焦慮失眠，甚至于輕度偏癱、癲癇發(fā)作等,護(hù)理對(duì)策,做好病情觀察，定期做神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，一旦出現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。 采取水化、利尿措施，促進(jìn)藥物排泄 奧沙利鉑先于5-FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬 依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起體位性低血壓，故在用藥過(guò)程中應(yīng)臥床休息或緩慢活動(dòng)，并在用藥前、中、后監(jiān)測(cè)血壓 了解藥物特性，向患者作出說(shuō)明，有些藥物用藥期間避免危險(xiǎn)作業(yè),九）脫發(fā)和皮膚反應(yīng),脫發(fā)是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)，尤以烷化劑為甚，停藥后會(huì)再生。有些藥物可引起斑丘疹或蕁麻疹，可使皮膚角化增多并發(fā)生色素