譫妄的識別和處理ppt課件

1、譫妄的識別和處理,2,譫妄(delirium,定義 危險因素 臨床表現(xiàn) 識別 處理,3,定義,一種中等程度或嚴(yán)重的意識混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯 錯覺或幻覺等知覺障礙 言語不連貫 精神運動性不安、行為瓦解，動作是習(xí)慣性的或無目標(biāo)導(dǎo)向的 短暫而片斷的妄想,4,危險因素,高發(fā)生率和低識別率（10-80%；17%） ICU精神障礙 在住院的老年患者中譫妄是最常見的障礙，在25的患者中是即將死亡的標(biāo)記”（Folstein et al 991 p169） 住院時間更長; 未來的認(rèn)知功能的下降；應(yīng)用更多的醫(yī)療資源；術(shù)后合并癥多,5,發(fā)生率,6,高風(fēng)險人群,老年（通常有癡呆和軀體共?。?兒童 CNS障

2、礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染） 術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后） 燒傷 酒精、藥物依賴 低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足,7,臨床特點,前驅(qū)癥狀 坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙,8,臨床特點,彌散的認(rèn)知損害 定向障礙：醫(yī)護(hù)人員；近親屬；自身；地點定向障礙-常見 注意缺陷：渙散、轉(zhuǎn)移困難 記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯 視空間障礙：畫鐘表測試,9,臨床特點,錯覺或幻覺 思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快 睡眠覺醒周期紊亂 精神運動障礙：高活動性、低活

3、動性、混合性,10,臨床特點,體格檢查：無特異性的體征 腦電圖： 生理性的、彌散性的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢 低電壓快波（波）出現(xiàn)在震顫譫妄 與正常的腦電比較：可以均在波頻率范圍內(nèi)，但頻率下降如從13Hz降到9Hz,11,病程特點,突然/急性起病 波動性 幾天-2月，典型10-12天， 不超過6 個月,12,診斷,金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV) EEG是最有價值的實驗室診斷,13,病因識別,常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者 56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因,14,基本的實驗室檢查每個譫妄患者均應(yīng)考慮 血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST

4、、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平 ） 全血細(xì)胞計數(shù) 血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素 A,病因識別,15,血氣和血氧飽和度測試 尿培養(yǎng) 尿藥物檢測 心電圖 胸部放射線,16,其他實驗室檢查根據(jù)臨床情況選擇 腦電圖 腰椎穿刺 CT 或MRI 其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平） 抗核抗體試驗、HIV病毒檢測,病因識別,17,可能的病因識別,I WATCH DEATH Infection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥 Withdrawal ：酒精、巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭、腎衰,18,可能

5、的病因識別,Trauma ：閉合性腦損傷、中暑、術(shù)后的、嚴(yán)重?zé)齻?CNS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腫瘤、轉(zhuǎn)移灶、脈管炎 Hypoxia ：貧血、一氧化碳中毒、低血壓、肺或心臟衰竭 Deficiencies ：VitB12 、葉酸 、煙酸 、VitB1,19,可能的病因識別,Endocrinopathies ：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風(fēng)、心律不齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑 Heavy metals ：鉛、錳、汞,20,處理

6、,對因治療 對癥處理,21,處理對因治療,糾正病因 監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng) 停用不必要的藥物 避免同時加入多種藥物,22,處理對癥處理,非藥物措施 鼓勵家人在場 提供熟悉的線索（如鐘表、日歷） 提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈） 將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等） 工作人員的持續(xù)性最大化,23,處理對癥處理,減少過分的環(huán)境刺激 反復(fù)幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前 提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡） 鼓勵應(yīng)用個人物品 盡可能避免打斷睡眠,24,處理對癥處理,預(yù)防和處理紊亂行為 將患者安置在臨近護(hù)士站的房間 若出現(xiàn)危險行為，考慮床旁看護(hù) 將病床

7、的位置放低，若患者堅持離開床，應(yīng)用床邊護(hù)欄,25,處理對癥處理,必要時應(yīng)用約束措施 避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同一個房間 避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間,26,處理對癥處理,藥物治療 避免應(yīng)用BZ，除非戒斷性譫妄（Lorazepam） 避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛 避免應(yīng)用抗膽堿能藥物 低劑量開始應(yīng)用，逐漸增量 抗精神病藥物,27,處理對癥處理,抗精神病藥物： 酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、-腎上腺受體阻斷導(dǎo)致低血壓加重譫妄 氟哌啶醇(有循證基礎(chǔ)) 鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產(chǎn)物 QTC延長、室性心動過速、猝死 新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎硫平,28,藥物治療,1.藥物首選是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和靜注。一般0.5mg-1.0mg im 或iv，觀察30分鐘60分鐘，如果需要還可以重復(fù)。一般到病人激動興奮明顯減輕或消失。雖然有最大劑量1000mg報道，但最大劑量沒有確定。副作用是心電圖QT間期延長。 2.利培酮（維斯通）0.5mg bid po. 3.苯二氮唑類和巴比妥類慎用。該藥要小心應(yīng)用，因為可以加重或延長譫妄癥狀。同時有反常興奮，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜等副作用。做為二線藥物應(yīng)用。但是對由于鎮(zhèn)靜藥或酒精戒斷引起的譫妄可以選用。該類藥中可以用勞拉西