實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)預(yù)防

1、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué),流行病學(xué)的主要研究方法,流行病學(xué)方法,觀察法 實(shí)驗(yàn)法 理論法,描述性研究,實(shí)驗(yàn)性研究,臨床試驗(yàn) 現(xiàn)場實(shí)驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn),產(chǎn)生假設(shè),檢驗(yàn)假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),橫斷面調(diào)查 監(jiān)測生 態(tài)學(xué)研究,病例對照研究 隊(duì)列研究,理論流行病學(xué)研究,一 簡史 二 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的概念 三 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的特點(diǎn) 四 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的類型 五 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的用途,第一節(jié) 概述,一 簡 史,18世紀(jì) 經(jīng)典的人群流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究 James Lind vitC與壞血病 Golderger vitB與糙皮病,1919年 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法 英國Topley 動物群感染模型 英國的Wilson和 Greenwood 德

2、國的Neufeld 美國的Webster,James Lind (1716-1794) VitC缺乏壞血病(1747) 開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河,Goldberger 關(guān)于糙皮病的研究,Goldberger的人群實(shí)驗(yàn)主要分為兩個方面,誘發(fā)試驗(yàn) 用限制性膳食（低蛋白質(zhì)）引起人體糙皮病 防治實(shí)驗(yàn) 用改良膳食（增加動物蛋白質(zhì)）治愈和預(yù)防人體糙皮病,Goldberger的結(jié)論： 糙皮病可以通過適當(dāng)?shù)纳攀硜眍A(yù)防，而無需其他因素（如衛(wèi)生狀況）干預(yù)。 根據(jù)富裕人家膳食特征（富人很少患糙皮病）以及流行病學(xué)觀察結(jié)果，提示食物因素為新鮮動物蛋白。 該實(shí)驗(yàn)研究中可能是鮮肉和牛奶起了保護(hù)作用，即它們提供了糙皮病預(yù)

3、防因子,Topley的動物實(shí)驗(yàn),70天后 180只,15天后,44只,由150只減少到20只,1955年Francis進(jìn)行的Salk疫苗現(xiàn)場試驗(yàn)是迄今規(guī)模最大的人群實(shí)驗(yàn) 1980年1983年Lanrence等在英國先后開展了給予葉酸和多種維生素或改善孕婦膳食，以降低神經(jīng)管缺陷復(fù)現(xiàn)率（recurrence）的效果研究。 1979年前后中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所在東北某地區(qū)開展向人群投硒制劑以預(yù)防克山病的現(xiàn)場實(shí)驗(yàn) 蘇德隆等在啟東進(jìn)行的水源與肝癌發(fā)生關(guān)系的類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)是按隨機(jī)分配的原則，將研究對象分為兩組或多組，分別接受不同的干預(yù)措施，隨訪觀察一定的時間，比較

4、兩組人群的結(jié)局。從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法,二 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)概念,目標(biāo) 人群,樣本,實(shí)驗(yàn)組 （干預(yù)措施,對照組 （對照措施,結(jié)局,結(jié)局,結(jié)局,結(jié)局,隨訪觀察,隨機(jī)分組,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖,研究方向,三 基 本 特點(diǎn),前瞻 前瞻性研究 干預(yù) 施加一種或多種人為干預(yù)處理 隨機(jī) 研究對象隨機(jī)分配到比較組 對照 有平行的或可比的實(shí)驗(yàn)組和對照組,具備這四個基本特點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)稱為真實(shí)驗(yàn)（true experiment,不設(shè)對照組或設(shè)對照組不能隨機(jī)分組的實(shí)驗(yàn)稱為 類實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）或半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment,臨床試驗(yàn)（clinical tria

5、ls) based-patients 現(xiàn)場實(shí)驗(yàn) (field trials) based-population 社區(qū)實(shí)驗(yàn) (community trials) based-community （community intervention program，CIP） （community-based public health trial） （lifestyle intervention trials,四 研究類型,五 用途,預(yù)防措施的效果評價 評價某種新的藥物、療法或生物制劑的效果 驗(yàn)證疾病的病因 醫(yī)療保健措施的評價,第二節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施,明確研究目的 確定設(shè)計(jì)類型 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場 研究對象的

6、選擇 樣本大小的確定 隨機(jī)化分組 設(shè)立對照 盲法的應(yīng)用,基本原則與步驟,一 實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場的選擇,人口相對穩(wěn)定，并有足夠的數(shù)量。 研究疾病在本地區(qū)發(fā)病率較高。 疫苗效果評價時，應(yīng)選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)。 實(shí)驗(yàn)地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療條件較好。 領(lǐng)導(dǎo)重視，有協(xié)作精神和條件,二 實(shí)驗(yàn)對象的選擇,對干預(yù)措施有效 研究對象的代表性好 預(yù)期結(jié)局事件發(fā)生率較高 容易隨訪的人群 干預(yù)措施對其有益或至少無害 依從性好、樂于接受并堅(jiān)持試驗(yàn),三 樣本量的估計(jì),一）決定條件 干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件的發(fā)生率 第I型（）錯誤出現(xiàn)的概率 第II型（）錯誤出現(xiàn)的概率 單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn) 研究對象分組數(shù)量,二）樣本量計(jì)

7、算,1.非連續(xù)變量樣本量計(jì)算,p1：對照組發(fā)生率 p2：試驗(yàn)組發(fā)生率,p1+p2）/2 Z:為水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差 Z：為1-水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差 N：為計(jì)算所得一個組的樣本大小,例如：假設(shè)對照組的發(fā)病率為40%，通過干預(yù)措施發(fā)病率下降到20%才有推廣使用價值，規(guī)定水平為0.01，水平為5%，把握度（1-）為95%，本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，問兩組要觀察多少人,p1=40%，p2=20%，Z和Z可從表6-1 查出，雙側(cè)檢驗(yàn)時Z為2.58，Z為1.64,（0.4+0.2）/2=0.3 代入公式,即每組需觀察184例,2.連續(xù)變量樣本量計(jì)算,為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差 d:為兩組連續(xù)變量均值之差 Z、Z和N所示意義同

8、上述計(jì)數(shù)資料的計(jì)算公式 以上公式適用于N30時,例如：假設(shè)合理膳食可以使干預(yù)組的血清膽固醇水平較對照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇方差為（25mg/dl）2 ，本設(shè)計(jì)為雙側(cè)檢驗(yàn)，水平為0.05、為0.05，試計(jì)算各組樣本數(shù),為25，d為15，從表62查得Z為1.96，Z為1.64，代入公式,即每組需觀察72例,查表法，首先計(jì)算,每組需樣本大小為74例，與公式計(jì)算法接近,四 隨機(jī)化分組,簡單隨機(jī)分組（simple randomization） 分層隨機(jī)分組（stratified randomization） 整群隨機(jī)分組（cluster randomization,簡單隨機(jī)分組（

9、simple randomization,例如：將10名研究對象隨機(jī)分配到甲（實(shí)驗(yàn)組）、乙（對照組）兩組，先將研究對象編號，然后從隨機(jī)排列表中任選一行數(shù)字，取個位數(shù)字后，排列如下,優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，隨時可用，不需要專門工具。 缺點(diǎn)：要求在隨機(jī)分組前抄錄全部研究對象的名單并編號。 因此，研究對象數(shù)量大時，工作量大，有時難以做到。 但它是理解和實(shí)施其他隨機(jī)分組方法的基礎(chǔ),分層隨機(jī)分組（stratified randomization,例如：根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究要求， 將年齡分成3層，即04歲、59歲、1014歲； 性別分成2層，即男性、女性； 種族分成3層，即漢族、壯族、其他族。 共計(jì)分成18層，每層研究對

10、象隨機(jī)分成4組， 即甲乙乙甲、 乙甲乙甲、 甲乙甲乙、 乙甲甲乙等組,優(yōu)點(diǎn):增加組間均衡性，提高實(shí)驗(yàn)效率 缺點(diǎn):分組前需要有一個完整的研究對象名單 這一點(diǎn)上具有簡單隨機(jī)分組同樣的缺點(diǎn),整群隨機(jī)分組（cluster randomization,優(yōu)點(diǎn):實(shí)際工作中易為群眾所接受， 抽樣和調(diào)查比較方便，節(jié)約人力、物力， 因而多用于大規(guī)模調(diào)查。 缺點(diǎn):抽樣誤差大，分析工作量大,五 設(shè)立對照,原因： 不能預(yù)知的結(jié)局 霍桑效應(yīng)（Hawthorne effect） 安慰劑效應(yīng)（placebo effect） 潛在的未知因素的影響 方式： 安慰劑對照 自身對照 交叉對照,六 盲法的應(yīng)用,單盲（single bl

11、ind） 研究對象不知分組情況 雙盲（double blind） 研究對象、研究者不知分組情況 三盲（triple blind） 研究對、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況,一）偏倚的防止,1排除（exclusions,經(jīng)過排除后，其結(jié)果可減少偏倚，但可能影響研究結(jié)果的外推（extrapolation of the result），被排除的研究對象愈多，結(jié)果推廣的面愈小,第三節(jié) 資料的整理與分析,2退出（withdrawal,不合格（ineligibility） 不依從（noncompliance,實(shí)驗(yàn)組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out） 實(shí)驗(yàn)組，對照組成員不遵守對照規(guī)程而私下

12、接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實(shí)驗(yàn)組。 研究對象不遵守實(shí)驗(yàn)規(guī)程的原因一般有以下幾種： 實(shí)驗(yàn)或?qū)φ沾胧┯懈弊饔谩?研究對象對實(shí)驗(yàn)不感興趣。 研究對象的情況發(fā)生改變，如病情加重等,1.意向性分析 是比較組十組和組十組。它反映了干預(yù)措施的效果。如干預(yù)措施確實(shí)有效，該種分析往往會低估其效果。 2.依從性分析 是比較組和組，而不計(jì)組和組。它只對實(shí)驗(yàn)依從的人進(jìn)行分析，但由于剔出了不依從者，可能高估干預(yù)的效果。 3.接受干預(yù)措施分析 是比較組十組和組十組。它只對接受了實(shí)際干預(yù)措施者進(jìn)行分析，但因?yàn)楸容^的對象非隨機(jī)分組，可能存在偏倚,隨機(jī)對照干預(yù)結(jié)局分組 隨即分組結(jié)果 A治療 B治療 實(shí)際依從情況

13、 完成A治療 未完成A治療 完成B治療 未完成B治療 或改為B治療 或改為A治療 資料整理分組,失 訪（loss to follow-up,是指研究對象因遷移或與本病無關(guān)的其他疾病死亡等而造成失訪。在流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)中應(yīng)盡量設(shè)法減少失訪，一般要求失訪率不超過10，在實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)失訪時，盡量用電話、其他通訊或?qū)ｉT訪視進(jìn)行調(diào)查。 不合格、不依從、失訪可引起原定的樣本量不足、破壞原來的隨機(jī)化分組，使研究工作效力降低。如不合格、不依從、失訪在試驗(yàn)組和對照組分配不均衡，更會對研究結(jié)果的真實(shí)性產(chǎn)生影響，因隨機(jī)化不僅決定試驗(yàn)人群的分配，也決定試驗(yàn)人群的數(shù)據(jù)分析,二）實(shí)驗(yàn)效果的主要評價指標(biāo),1.原則 用定性指標(biāo)并盡

14、可能用客觀定量指標(biāo) 測定方法有較高的真實(shí)性和可靠性 易于觀察和測量，易為受試者所接受,二）資料分析,1.描述性分析 2.推斷性分析 3.臨床和公共衛(wèi)生意義分析,評價治療措施效果主要指標(biāo),有效率（effective rate） 治愈率（cure rate） 病死率（case fatality rate） 生存率（survival rate） 絕對危險降低率（ARR） 相對危險降低率（RRR） 預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARR,絕對危險降低率（absolute risk reduction， ARR） 是試驗(yàn)組事件發(fā)生率與對照組發(fā)生率之間的絕對差值。該值越大，說明治療產(chǎn)生的臨床效果

15、越大。 ARR=CER-ERR 相對危險降低率（relative risk reduction， RRR） 是絕對危險降低率占對照組事件發(fā)生率的比例。此值的大小表示試驗(yàn)組比對照組治療后有關(guān)臨床事件發(fā)生的 相對危險度下降的水平，通常RRR在2550或以上才有臨床意義。 （RRR）=CER-ERRCER=ARRCER 需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT） 即避免發(fā)生 1例臨床事件所需治療的病人例數(shù)。NNT是治療性試驗(yàn)效果的良好量化指標(biāo)，有重要的臨床價值及經(jīng)濟(jì)價值。 NNT=1/ARR,為觀察干擾素治療慢性乙肝的效果，進(jìn)行了 一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在干擾素治療的3

16、00例研究對象中，有105例HBeAg轉(zhuǎn)陰，而常規(guī)治療的300例中，僅有60例轉(zhuǎn)陰。 1試驗(yàn)組事件的發(fā)生率（EER） EER=（事件發(fā)生例數(shù)試驗(yàn)組研究對象例數(shù)）100 =105300100=35 2對照組事件的發(fā)生率（CER） CER=（事件發(fā)生例數(shù)對照組研究對象例數(shù)）100 =60300100=20,3絕對危險降低率（ARR） ARR= CER-ERR=20-35=15 4相對危險降低率（RRR） RRR=CER-ERRCER=ARRCER =20-3520 =1520=75 5避免一例臨床事件發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT） NNT=1ARR=115=7 該結(jié)果說明若應(yīng)用干擾素治療7此類例患

17、者，能使1例患者HBeAg轉(zhuǎn)陰,評價預(yù)防措施效果主要指標(biāo),保護(hù)率 （protective rate，PR） 效果指數(shù)(index of effectiveness, IE) 抗體陽性率 抗體幾何平均滴度（GMT,保護(hù)率 （protective rate，PR,n1、n2分別為對照組、實(shí)驗(yàn)組人數(shù) P1、P2分別為對照組、實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率 Q1=1- P1，Q2=1- P2,效果指數(shù)(index of effectiveness, IE,抗體陽性率,抗體幾何平均滴度（GMT,或,C：編碼滴度為零時，血清稀釋倍數(shù)之倒數(shù)。 M: 編碼滴度之算術(shù)均數(shù),治療措施效果的考核還可用病情輕重、病程長短及病后攜帶病原

18、狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評價 考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評價,慢性非傳染性疾病評價指標(biāo)常用中間結(jié)局變量： 人群認(rèn)知、態(tài)度、行為改變 行為危險因素變化，如控?zé)?、合理膳食、體育運(yùn)動、 高危人群的生活指標(biāo)等 生存質(zhì)量變化，包括生理機(jī)能、心理機(jī)能、社會機(jī)能、 疾病癥狀體征、對健康感受和滿意程度等主要方面 干預(yù)投入、產(chǎn)出效果評價等,一、定義 臨床試驗(yàn)又稱治療試驗(yàn)（therapeutic trial）,是以病人為研究對象，按隨機(jī)分配的原則分組，通過比較干預(yù)組和對照組的結(jié)果，對某種藥物或治療方法的效果進(jìn)行檢驗(yàn)和評價的一種前瞻性研究,第四節(jié) 臨床試驗(yàn),clinic trial,二、臨床試

19、驗(yàn)的基本特征,臨床試驗(yàn)是一種特殊的前瞻性研究。 臨床試驗(yàn)包括實(shí)施某項(xiàng)預(yù)先設(shè)計(jì)好的治療或預(yù)防措施，即所謂“干預(yù)（intervention）”。 必須設(shè)立可與干預(yù)組比較的對照組。 臨床試驗(yàn)不能強(qiáng)迫病人，而只能鼓勵病人接受某項(xiàng)新的治療而停用任何可能干擾其療效觀察的其他治療,二、主 要 用 途,治療研究 診斷研究 篩檢研究 預(yù)后研究 病因研究,三、基本類型,隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT） 交叉對照試驗(yàn)（cross control trial） 非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)(no-randomized controlled trial，NRCT ) 序貫試驗(yàn)（seq

20、uential trial） 歷史性對照試驗(yàn)（historical control trial，HCT,隨機(jī)對照試驗(yàn)是采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象分為試驗(yàn)組和對照組，然后接受相應(yīng)的干預(yù)措施，在相同的條件下同步地進(jìn)行研究并觀察試驗(yàn)的效應(yīng)，用觀察的效應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的衡量和評價的一種設(shè)計(jì)方法。 優(yōu)點(diǎn)：設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，論證可靠，結(jié)論準(zhǔn)確。 缺點(diǎn)：RCT因觀察時間長、會使人員流失。安慰劑適用不當(dāng)會有醫(yī)德問題。少見病、病例數(shù)量太少的疾病不宜作RCT,隨機(jī)對照試驗(yàn),對照組,試驗(yàn)組,有效,無效,有效,無效,RCT設(shè)計(jì)框架,病例 總體,選取樣本,隨機(jī)分配,隨訪,隨訪,盲法,交叉對照設(shè)計(jì)試驗(yàn),是R

21、CT的一個特例，將研究對象隨機(jī)分為兩組，在第一階段一組病人用新療法，一組病人為對照組；第一階段治療結(jié)束后，兩組對換治療。這樣每個病人兼作試驗(yàn)組成員和對照組成員。 優(yōu)點(diǎn):是兩組的可比性最好，所需樣本少，依從性好，不存在醫(yī)德問題。 缺點(diǎn)：時間效應(yīng)、滯留效應(yīng),對照組,試驗(yàn)組,有效,無效,有效,無效,交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)框架,病例總體選取 樣本,隨機(jī)分配,洗脫間期,盲法隨訪,洗脫間期,試驗(yàn)組,對照組,交叉,盲法隨訪,非隨機(jī)對照試驗(yàn),研究對象的分組是由研究者決定，或根據(jù)病人或家屬是否愿意接受某種治療而分組的臨床試驗(yàn)為非隨機(jī)化臨床試驗(yàn)。 優(yōu)點(diǎn)：方便、簡單，容易被醫(yī)生和病人接受，依從性較高。 缺點(diǎn)：由于兩組

22、研究對象不是隨機(jī)分組，因此兩組的基本特征和影響試驗(yàn)的主要因素可能不均衡，從而會導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚,對照組,試驗(yàn)組,有效,無效,有效,無效,非隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)框架,病例 總體,選取樣本,匹配分配,隨訪,隨訪,序貫試驗(yàn),按照研究對象進(jìn)入試驗(yàn)的次序，每測定一個或一對研究對象后就進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析，一旦到可以下結(jié)論時，就可立即終止試驗(yàn),優(yōu)點(diǎn): 陸續(xù)試驗(yàn)，及時分析，無效立即停止，有效及時 推廣，節(jié)省樣本30%-50%，計(jì)算簡便 缺點(diǎn)：僅適用于病程短，見效快的疾病不適用慢性病； 不適用于大規(guī)模的臨床試驗(yàn)；不適用比較多個 指標(biāo)的試驗(yàn),歷史性對照試驗(yàn),是用新的治療措施用于一組病人，將其結(jié)果與以往同類病人的治療結(jié)

23、果比較。 優(yōu)點(diǎn)：這種研究由于新病例都能得到新療法治療，不 必另設(shè)對照組，省錢、省時間。 缺點(diǎn)：由于是非隨機(jī)、非同期進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，可比性 差，容易發(fā)生誤差，論證強(qiáng)度差,四、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則,隨機(jī) 對照 盲法,一）臨床依從性（clinical compliance） 指研究對象按照研究設(shè)計(jì)要求執(zhí)行醫(yī)囑的程度。 1.衡量依從性方法 計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量 藥物水平測定方法 直接詢問病人,五、注意問題,計(jì)數(shù)患者剩余的處方藥量 藥片計(jì)數(shù)（pill counting）是較常用的衡量依從性的辦法，特別用于一些大規(guī)模的臨床研究，在研究對象每次接受隨訪時，比較病人瓶中實(shí)際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)該剩余的藥片數(shù)（

24、可以從處方和用藥時間推算出），以衡量病人服藥的依從性,藥物水平測定方法 是檢測依從性的最基本方法，準(zhǔn)確性高?？蓽y定血或尿中藥物濃度及代謝產(chǎn)物，。對不能直接測定原藥物或代謝產(chǎn)物者，有時可加入某種便于檢測的指示劑（如熒光素）。 用此種方法，必須了解所測藥物在人體內(nèi)的吸收和排泄規(guī)律，了解檢測方法本身的靈敏度和特異度，及根據(jù)檢測結(jié)果來確定依從性的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)藥物療效與劑量相關(guān)的劑量一效應(yīng)曲線，當(dāng)病人用藥趨向穩(wěn)定水平時，以達(dá)到治療效應(yīng)的血藥濃度范圍或以上水平者，定為對治療依從性好的標(biāo)準(zhǔn)；臨床無效的血藥濃度水平，則為不依從者,直接詢問病人： 一般多采用面詢結(jié)合問卷的方式，了解病人的依從性。通常問題如：您在試

25、驗(yàn)中服藥有困難嗎？是否有遺漏或停服等。面詢的優(yōu)點(diǎn)為有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，幫助研究人員發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)方法，常被用為其他衡量依從性方法的輔助手段，以及改善依從性的措施之一,依從性記錄,2.低依從性原因 主要有簡單的遺忘，誤解藥物使用方法，不能耐受藥物的副作用，討厭服藥或費(fèi)用不足等。治療時間長（如幾個月）或治療方案復(fù)雜對依從性也有較大的影響,3.改善依從性措施 主要是使病人充分理解試驗(yàn)?zāi)康?、要求及意義，使病人在理解的基礎(chǔ)上給予合作。此外，在增強(qiáng)研究人員的責(zé)任感，改善服務(wù)態(tài)度和方法的基礎(chǔ)上，還必須同時加強(qiáng)試驗(yàn)工作的管理，從客觀上減少不依從的可能性。為了保證研究質(zhì)量，不依從率應(yīng)力爭控制在10范圍內(nèi),二）臨

26、床不一致性（clinical disagreement） 臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一醫(yī)生對同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對同一病.人的檢查結(jié)果不相符。 1.發(fā)生臨床不一致性的環(huán)節(jié) 收集病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解釋 診斷和治療,2.產(chǎn)生臨床不一致性原因 被檢查者生理、心理反應(yīng)差異 檢查者的經(jīng)驗(yàn)不同 檢查者感覺的生理變異 檢查儀器、方法、試劑問題，檢查環(huán)境中的干擾因素等,3.減少臨床不一致性措施 創(chuàng)造良好的診斷環(huán)境 加強(qiáng)責(zé)任心，建立良好的醫(yī)患關(guān)系 加強(qiáng)人員訓(xùn)練，熟練掌握操作技術(shù) 統(tǒng)一檢查、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)查病史，引用資料，避免主觀臆斷、先入為主 邀請專家和不了解病

27、情的醫(yī)生會診，核實(shí)資料的準(zhǔn)確性 用輔助檢查技術(shù) 進(jìn)行復(fù)查,4.臨床不一致性描述：常用Kappa值 Kappa值是表示不同操作者對同一試驗(yàn)結(jié)果，或同一操作者不同時間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度的指標(biāo)，該值考慮了機(jī)遇因素對一致性的影響并加以校正，從而提高了判斷的有效性。 kappa值取值范圍為-11,2名眼科醫(yī)生對100張眼底圖象的診斷結(jié)果,100（N,42（c2,58（c1,合計(jì),44（r2,32（d,12（c,中重度視網(wǎng)膜病,56（r1,10（b,46（a,輕或無視網(wǎng)膜病,乙醫(yī)生,中或重度視網(wǎng)膜病,輕或無視網(wǎng)膜病,甲醫(yī)生 合計(jì),判斷Kappa一致性的強(qiáng)度,最強(qiáng),0.811.00,高度,0.610

28、.80,中度,0.410.60,尚好,0.210.40,輕,00.20,弱,0,一致性強(qiáng)度,Kappa值,根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)可知兩者的檢查結(jié)果具有中度一致性,三)安慰劑效應(yīng) （placebo effect） (四)向均數(shù)回歸（regression to the mean） (五)干擾（co-intervention） 指試驗(yàn)組額外地接受了類似試驗(yàn)藥物的某種有效制劑，從而人為地造成一種夸大療效的假象。 (六)沾染（contamination） 指對照組額外地接受了試驗(yàn)組的藥物，從而人為地造成一種夸大對照組療效的現(xiàn)象。 (七)不良事件觀察、記錄與分析,第五節(jié) 現(xiàn)場試驗(yàn)和社區(qū)實(shí)驗(yàn),一、定 義 是指研究者在

29、嚴(yán)格控制的現(xiàn)場條件下，以自然人群為研究對象，針對疾病發(fā)生的病因采取的某種干預(yù)措施進(jìn)行效果評價的試驗(yàn),二、目 的,評價預(yù)防措施效果 病因或危險因素評估 評價衛(wèi)生服務(wù)措施質(zhì)量 評價公共衛(wèi)生策略,三、現(xiàn)場試驗(yàn)和社區(qū)實(shí)驗(yàn)的分期,解釋性試驗(yàn) 早期進(jìn)行的小規(guī)模研究，目的是證實(shí)某種干預(yù)措施的效果或形成某種原則，如有效最低干預(yù)強(qiáng)度。而對于干預(yù)措施在社區(qū)水平上控制疾病是否可行，則很少去考慮。 示范性試驗(yàn) 指初步證實(shí)了某種干預(yù)措施后所進(jìn)行的更大規(guī)模的試驗(yàn)，目的是在現(xiàn)實(shí)的條件下，確定普遍應(yīng)用的可行程序或模式，也稱實(shí)用性研究，為廣泛推廣提供示范,平行隨機(jī)對照試驗(yàn) 群組隨機(jī)對照試驗(yàn) 類實(shí)驗(yàn) 定義因?yàn)槭軐?shí)際條件所限不能隨機(jī)分組或不能設(shè)立平行的對照組 1.不專設(shè)對照組：自身前后對比或與他人結(jié)果對比 2.沒有隨機(jī)分組：對照組與實(shí)驗(yàn)組不是隨機(jī)劃分的,四