優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細(xì)則 (2)

1、.附件2優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）評價標(biāo)準(zhǔn)說明： 評價采用ABCD四檔表示，A優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格，評定原則是C條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”，未達(dá)“C”不評“B”；B條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“B”，未達(dá)“B”不評“A”；A條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“A”。1.醫(yī)院高度重視和支持護理工作項目基本要求評價要點檔次評價方法1-1 領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作作為“一把手”工程，成立專門組織機構(gòu)，制定切實可行的方案，明確各部門職責(zé)分工，實施目標(biāo)管理 各項指標(biāo)符合要求：C實地查看優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展落實情況；訪談分管院長優(yōu)質(zhì)護理工作的開展情況，存在問題分析，對策，解決進(jìn)度；

2、護士長以上護理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容；查閱規(guī)劃、計劃、方案、總結(jié)，落實情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施1.有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實可行方案。定期專題研究優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)存在問題，制定可行措施，實施目標(biāo)管理2.有護理工作中長期規(guī)劃和年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)特別是落實責(zé)任制整體護理和實施護理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度計劃、具體實施方案3.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃、方案的主要內(nèi)容符合“C”，并： B1.有措施保障落實優(yōu)質(zhì)護理、實施責(zé)任制整體護理和護理崗位管理、實現(xiàn)護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)2.醫(yī)院各

3、有關(guān)部門分工明確，支持措施有力符合“B”，并： A1.有對規(guī)劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護理工作2.優(yōu)質(zhì)護理覆蓋100%的病房，并在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)1-2 護士數(shù)量護士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護理工作需求各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士配置比例是否符合要求；查看技術(shù)要求高、風(fēng)險較大、工作量大的科室，實際護士人力配置是否符合要求；科室各班次的責(zé)任護士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)； 1.護士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致(1)臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)90(2)醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.4：1(3)ICU護士

4、與實際床位之比不低于2.53：1(4)手術(shù)室護士與開放手術(shù)間之比不低于3：1符合“C”，并： B訪談護士對科室護士人力配置是否了解；查閱護士花名冊，是否數(shù)量配備合理；查看護理員上崗證和培訓(xùn)記錄1.基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求2.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)3.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天)4.合理配置護理員，護理員持證上崗，數(shù)量、培訓(xùn)、管理符合有關(guān)規(guī)定符合“B”，并：A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好1-3 人文環(huán)境醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)，對護士實施“人文關(guān)懷”, 護

5、士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士工作環(huán)境，職業(yè)防護與醫(yī)療保健措施；訪談護士，了解醫(yī)院為護士提供防護、醫(yī)療保健措施的落實情況；查閱相關(guān)制度、規(guī)范1.護士有良好的工作環(huán)境2.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定符合“C”，并： B1.上述制度和規(guī)定得到落實符合“B”，并：A1.護士對工作環(huán)境滿意2.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1-4 儀器設(shè)備護理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案各項指標(biāo)符合要求：C實地查看各科護理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,醫(yī)院醫(yī)工科對臨床護士正確使用儀

6、器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護記錄；查看護士日常儀器設(shè)備維護記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程1.護理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實到位，處于完好狀態(tài)2.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程3.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“C”，并：B1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施符合“B”，并：A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)2.儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求1-5 后勤保障后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障力

7、度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局各項指標(biāo)符合要求：C實地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時性和有效性，訪談患者對1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障的制度及落實情況符合“C”，并： B1.病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好2.設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房4.醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部等部門能主動為臨床服務(wù)符合“B”，并：A1.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1-6 信息系統(tǒng)

8、醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠為臨床護理服務(wù)提供支持各項指標(biāo)符合要求：C實地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率1.有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺2.建立基于醫(yī)院信息平臺的護士工作站，包括醫(yī)囑處理、護理評估和護理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護理需求符合“C”，并：B1.有門診預(yù)約掛號系統(tǒng)2.有護理質(zhì)量管理、護理不良事件管理、排班等護理管理系統(tǒng)符合“B”，并：A1.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范2.信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護理和服務(wù)需求1-7 護士薪酬有全院護士的薪酬、待遇、保險等制度，落實

9、同工同酬，護士對本職工作滿意度較高 各項指標(biāo)符合要求：C實地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實情況；查閱人事處、財務(wù)處、護理部、科室護士薪酬的相關(guān)制度和記錄，護士離職率，護士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。訪談護士對本職工作是否滿意1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國家有關(guān)規(guī)定2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險)的制度3.聘用護士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4.護士每年離職率10符合“C”，并： B1.落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等2.對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有激勵措施符合“B”，并：A1.定期開展護士滿意度調(diào)查，護士

10、對本職工作滿意度較高2.護士每年離職率52.實施科學(xué)護理管理項目基本要求評價要點檔次評價方法2-1 組織體系建立扁平化的護理管理組織體系,明確并落實護理管理職責(zé)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實情況，以評判其協(xié)調(diào)機制的有效性；查閱護理管理相關(guān)資料（護理管理組織構(gòu)架圖等）訪談各級護理管理人員，崗位職責(zé)是否明確；臨床護士對護理管理的滿意度1.根據(jù)護士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實行扁平化的護理管理組織體系2.各級護理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確符合“C”，并： B1.護理管理組織體系完善，有效運行2.各層級護理管理者認(rèn)真落實崗位職責(zé)，有考核3.護理部主任具有高級

11、專業(yè)技術(shù)職稱，組織協(xié)調(diào)能力強，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學(xué)、科研能力4.各護士長具有中級專業(yè)技術(shù)職稱符合“B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)管理體系有效運行2-2 相關(guān)制度根據(jù)責(zé)任制整體護理要求,健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實 各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護理相關(guān)制度等如何落實、追蹤、改進(jìn)；查閱護理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄1.健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等2.有培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)符合“C”，并： B1.公示相關(guān)制度、護理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實符合“B”，并：A1.對培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評

12、價，有持續(xù)改進(jìn)2-3 科學(xué)設(shè)崗按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件各項指標(biāo)符合要求：C實地查看各崗位護士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談護士崗位職責(zé)和任職條件；查閱醫(yī)院護理崗位名錄，各崗位說明書1.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護理崗位2.根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護士的任職條件3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件符合“C”，并： B1.護士的經(jīng)驗?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配符合“B”，并：A1.對護士崗位管

13、理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效2-4 護士調(diào)配2-4-1 對護理人力資源實行彈性調(diào)配，動態(tài)管理各項指標(biāo)符合要求：C實地查看病區(qū)護士長排班，病房護士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實施人力資源彈性調(diào)配；訪談護士長其結(jié)合本?？铺攸c、護士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法；查閱護理人力資源相關(guān)資料1.有為實行護理人力資源彈性調(diào)配的人員儲備2.有以患者為中心保障實施人力資源彈性調(diào)配的實施方案符合“C”，并： B1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施人力資源彈性調(diào)配符合“B”，并：A1.護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好2.科室

14、排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護士需求。2-4-2 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案各項指標(biāo)符合要求：C實地查看根據(jù)儲備人員名單，隨機抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點或技術(shù)項目，考核其業(yè)務(wù)能力；訪談護士對護理應(yīng)急調(diào)配的了解，設(shè)計一個緊急事件情境，請護士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等；儲備人員資質(zhì)設(shè)定、儲備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄1.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2.相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程符合“C”，并： B1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下

15、調(diào)配使用2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核符合“B”，并：A1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)2-5 培訓(xùn)與考核2-5-1 根據(jù)要求實施護士崗位培訓(xùn)及?？谱o士培訓(xùn)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護士的實際工作能力和護士長的管理能力；訪談護士接受培訓(xùn)的情況；查閱護理部護士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費的預(yù)算和開支表1.醫(yī)院有各級護士和?？谱o士培訓(xùn)的方案或計劃2.有護士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度3.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定符合“C”，并：B1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，注重實效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護士

16、的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2.有培訓(xùn)的實施記錄符合“B”，并： A1.護士有較強的臨床實際工作能力2.護士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護士的要求2-5-2 培養(yǎng)?？谱o士，能夠體現(xiàn)專科特色，真正發(fā)揮專科護士作用。各項指標(biāo)符合要求：C實地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看?？谱o理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護士業(yè)務(wù)能力和護理效果；訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；查閱護理部?？谱o士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士2.醫(yī)院有專科護士培養(yǎng)使用制度3.有開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障4.按照?？谱o士培

17、訓(xùn)要求，有本院?？谱o士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃符合“C”，并：B1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o理人才2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制符合“B”，并：A1.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好2-6 調(diào)動積極性建立基于護理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的科學(xué)績效考核和分配制度，調(diào)動護士積極性各項指標(biāo)符合要求：C實地查看績效考核的落實情況；訪談護士對績效考核的知曉情況；查閱護理部、科室兩級護士績效考核相關(guān)資料1.有基于護理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績效考核方案2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見符合“C”，并： B1.績效考核方案能夠通過

18、多種途徑方便護士查詢，知曉率802.績效考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合符合“B”，并：A1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性；每個班次夜班費50元3.改善臨床護理服務(wù)項目基本要求評價要點檔次評價方法3-1 落實責(zé)任制整體護理3-1-1 實施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護理，護士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護理服務(wù) 各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任制整體護理的落實及持續(xù)改進(jìn)情況；所管患者的護理措施落實情況，是否符合整體護理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)；責(zé)任護士平均分管患者人數(shù)是否多于8人；訪談

19、相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機制；查閱檢查資料1.根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護理模式，制定實施方案2.每位護士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)8人符合“C”，并：B1.護士掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容2.科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議符合“B”，并：A1.熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)3-1-2 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo) 各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任

20、護士是否落實心理護理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)；指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用；訪談護士對指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查閱相關(guān)資料1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護士使用2.護士知曉主要內(nèi)容3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“C”，并：B1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄符合“B”，并：A1.指導(dǎo)效果良好3-1-3 注重護理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強團隊合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士是否能夠正確、規(guī)范履行護理職責(zé)

21、，并落實到位。查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團隊合作模式。訪談患者與責(zé)任護士溝通交流情況1.根據(jù)臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，護士能夠正確、規(guī)范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé)2.護士在履行上述職責(zé)過程中，能夠體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值符合“C”，并：B1.形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病情，完成治療計劃、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)2.及時詢問患者，加強與患者交流符合“B”，并：A1.護理職責(zé)落實到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康3-1-4 深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式各項指標(biāo)符合要求：C實地查看門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理情況，訪談患者

22、感受。電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。實地查看醫(yī)院是否開展延伸護理服務(wù)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護理服務(wù)發(fā)揮的作用1.在病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提升患者滿意度2.注重對患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷符合“C”，并：B1.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)符合“B”，并：A1.積極開展延伸護理服務(wù)，對提升醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮作用3-2 滿意度評價病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。患者對護理服務(wù)滿意；醫(yī)師對護士工作配合滿意各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護理措

23、施是否具有?？铺攸c，是否符合病人個性化的實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；訪談護士長或護士責(zé)任制整體護理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機詢問醫(yī)師對優(yōu)質(zhì)護理的看法及對護士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)資料；3年內(nèi)市級以上第三方患者滿意度測評結(jié)果1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施2.有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80，護士知曉率100符合“C”，并：B1.根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施2.開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作3.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持

24、續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)符合“B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯2.患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高3.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上4.持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量項目基本要求評價要點檔次評價方法4-1 管理組織4-1-1 有健全的護理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實行目標(biāo)管理各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護理管理人員對質(zhì)控實施情況的了解；質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點，每周如何落實、追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料 1.有全院護理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實施2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)符合“C”，并： B1.護士長負(fù)責(zé)落實本科室護理管理目

25、標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護理管理2.主管部門對科室護理管理目標(biāo)、護理質(zhì)量有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施符合“B”，并：A1對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)4-1-2 有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施各項指標(biāo)符合要求：C實地查看科室質(zhì)量與安全措施落實情況；訪談質(zhì)量安全委員會成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；查閱相關(guān)資料1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確2.有年度護理質(zhì)量與安全工作計劃符合“C”，并：B1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議2.護理質(zhì)量與安全工作計劃落實到位3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護理質(zhì)量與安全

26、管理，有考核記錄符合“B”，并：A1.對各科室質(zhì)量與安全措施落實的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施4-1-3 定期監(jiān)測護理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實情況；訪談護士對護理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“C”，并： B1.對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實符合“B”，并：A1.對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價，改進(jìn)有成效4-2 有效落實4-2-1 有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)

27、案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施各項指標(biāo)符合要求：C實地查看危重患者護理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實情況；訪談護士對危重患者護理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施3.護士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“C”，并： B1.有危重患者病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議符合“B”，并：A1.質(zhì)量監(jiān)

28、測指標(biāo)有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護理質(zhì)量4-2-2 護士具備護理危重患者的相關(guān)知識與操作技能各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護士對危重患者的照護能力；責(zé)任護士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護士人力配置是否合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料1.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格2.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等符合“C”，并：B1.由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理2.護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案3.主管部門有護士培訓(xùn)、危重患者護理實施的考核評價機制符合“B”，并：A1.根據(jù)考

29、核評價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護理工作4-2-3 有圍手術(shù)期的護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任護士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實到位；查閱主管部門監(jiān)查資料1.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄符合“C”，并：B1.執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價，改進(jìn)相關(guān)工作符合“B”，并：A1.落實圍手術(shù)期護理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好4-2-4 執(zhí)行查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護理服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看

30、責(zé)任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質(zhì)控過程；查閱相關(guān)資料1.有醫(yī)囑核對與處理流程2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“C”，并：B1.執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程2.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議符合“B”，并：A1.有監(jiān)督與評價機制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整4-2-5 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù) 各項指標(biāo)符合要

31、求：C實地查看責(zé)任護士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料1.有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程符合“C”，并：B1.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案2.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤3.規(guī)范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)4.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程符合“B”，并：A1.對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進(jìn)4-3 風(fēng)險控制4-3-1 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施 各項指

32、標(biāo)符合要求：C實地查看護理不良事件上報系統(tǒng)，護理不良事件報告有上報-分析-責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實反饋等完整流程和制度；相關(guān)制度與流程是否有利于主動報告；查閱全院護理不良事件上報情況1.實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制2.有護士主動報告護理安全(不良)事件的教育培訓(xùn)3.有多種途徑便于護士報告護理安全(不良)事件符合“C”，并： B1.有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理2.護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100符合“B”，并：A1.護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn)4-3-2 有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機制各項指標(biāo)符合要求：C實地查看改進(jìn)的制度、流程落實情況；查閱資料，了解通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例1.護理安全(不良)事件有原因分析2.定期對護士進(jìn)行安全警示教育符合“C”，并：B1.應(yīng)用護理安全(不良)事件案例原因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)符合“B”，并：A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)4-3-3 有