人感染H7N9禽流感診療方案培訓PPT幻燈片

1、1,人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）解讀,連城益民中醫(yī)院 2015年1月23日,1,2021/1/30,2,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。 早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵,H7N9禽流感的診療,2021/1/30,3,基本疫情判斷,傳染源： 目前無持續(xù)人傳人證據(jù) 處于散發(fā)階段 禽類接觸是感染原因之一 環(huán)境活禽市場 發(fā)現(xiàn)病例： 多較重、病死率較高 輕型病例可能未發(fā)現(xiàn),2021/1/30,4,傳播

2、途徑 呼吸道 密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物 接觸病毒污染的環(huán)境 不排除有限的非持續(xù)的人傳人 高危人群 在發(fā)病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人,2021/1/30,5,應對的原則,早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療 加強重癥病例救治 注意中西醫(yī)并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率,2021/1/30,6,流感的病原學,流感病毒：屬正粘病毒科 分為甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16個亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個亞型（N1-N9） 人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,6,202

3、1/1/30,7,內層-核衣殼： 核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA 中層-病毒囊膜： 類脂體、膜蛋白（MP） 外層 血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N,2021/1/30,8,禽流感病毒,普遍對熱敏感 65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活 對低溫抵抗力較強 病毒在較低溫下可存活1周 在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,2021/1/30,9,流行病學,傳染源 禽類及其分泌物或排泄物 活禽市場 患者？ 個別家庭聚集 尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù),2021/1/30,10,傳播途徑： 呼吸道傳播 密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物 通過接觸病毒污染的環(huán)境 不排除有限的非持續(xù)的人

4、傳人 高危人群 在發(fā)病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人,2021/1/30,11,目前流行的H7N9禽流感病毒,禽類多無感染癥狀 新型重配病毒 同時結合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體） 較H5N1更易感染人,2021/1/30,12,2021/1/30,13,H7N9的致病力和傳播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars,HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需經(jīng)過適應便可在小鼠體內有效復制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復制,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI

5、 H7N9,HPAI H7N3,高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不傳播,2021/1/30,14,H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）。 H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。 個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上,發(fā)病機制和病理,2021/1/30,15,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為34天 癥狀、體征和臨床特點 發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀,2021/1

6、/30,16,重癥患者 病情發(fā)展迅速 多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎 體溫大多持續(xù)在39以上 呼吸困難、咯血痰 ?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙 部分患者可出現(xiàn)胸腔積液,2021/1/30,17,實驗室檢查,血常規(guī) 白細胞總數(shù)一般不高或降低 重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少 可有血小板降低 血生化檢查 多有CK、LDH、ALT、AST升高 C反應蛋白升高 肌紅蛋白可升高,2021/1/30,18,病原學及相關檢測,呼吸道標本采集 鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物 抗病毒治療之前 氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本 應盡快檢測

7、或送指定機構檢測,2021/1/30,19,核酸檢測(首選) realtime PCR（或普通RT-PCR） 對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉 有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內吸取物（ETA,2021/1/30,20,甲型流感病毒抗原檢測 檢測敏感性2070% 應選擇包括H7的試劑盒 適用于無核酸檢測條件的醫(yī)療機構作為初篩實驗 病毒分離 特異性抗體：動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清呈4倍或以上升高,2021/1/30,21,胸部影像學檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀陰影。 重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛,2021

8、/1/30,22,22,胸部影像學檢查,2021/1/30,23,2021/1/30,24,2021/1/30,25,2021/1/30,26,26,2021/1/30,27,流感繼發(fā)細菌感染,2021/1/30,28,預后不良的相關因素,重癥患者 高齡 基礎疾病 并發(fā)癥,2021/1/30,29,診 斷,高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學史 流行病學史：發(fā)病前1周內 接觸禽類及其分泌物、排泄物 到過活禽市場 與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系,2021/1/30,30,診斷標準 疑似病例： 臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學史 確診病例： 臨床表現(xiàn)/流行病學史+ H7N9核酸陽性

9、/分離到病毒/抗體4倍升高,2021/1/30,31,有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,2021/1/30,32,重癥病例,符合下列任一條標準： 胸部影像學 多葉病變或48小時內病灶進展50% ； 呼吸困難： RR24次/分； 嚴重低氧血癥： 吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%； 出現(xiàn)休克、ARDS或MODS,2021/1/30,33,易發(fā)展為重癥的危險因素,年齡60歲 合并嚴重基礎病或特殊臨床情況 心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等 發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上 淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低 CRP、LDH及CK持續(xù)增高 胸部影像學

10、提示肺炎,2021/1/30,34,鑒別診斷,病原學檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG） 人感染H5N1禽流感等其他禽流感 病死禽接觸 季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感） 常有聚集性 多數(shù)不發(fā)生肺炎 細菌性肺炎：痰、胸部影像學、抗菌藥物反應,2021/1/30,35,衣原體肺炎、支原體肺炎 大環(huán)內酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效 傳染性非典型肺炎（SARS） 更容易人傳人 肺炎多見 中東呼吸綜合征（MERS） 中東旅行史 腺病毒肺炎 重癥肺炎,2021/1/30,36,治 療,隔離治療 對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療 抗病毒治療 應盡早應用發(fā)病48小時內使用 在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸

11、道標本 需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過48小時也應使用,2021/1/30,37,神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應用,應用比例：95.6%(87/91) 發(fā)病后開始使用時間 重癥率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2,2021/1/30,38,抗病毒藥物應重點在以下人群中使用,一、人感染H7N9禽流感病例 二、甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例 三、甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例： 1、與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀 2、聚集性流感樣病例,2021/1/30,39,3、1周內接觸過禽類的流感樣病例 4、有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況

12、的流感樣病例 5、病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例 6、其他不明原因肺炎病例,2021/1/30,40,不明原因肺炎病例,定義：同時具備以下4條的病例： 1.發(fā)熱(腋下體溫38)； 2.具有肺炎的影像學特征； 3.發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 4.不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致的肺炎,2021/1/30,41,2021/1/30,42,抗病毒藥物的選擇,一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑 1、奧司他韋（Oseltamivir） 成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上 1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥 體重不

13、足15Kg者，予30mg每日2次 體重1523Kg者，予45mg每日2次 體重不足2340Kg者，予60mg每日2次 體重大于40Kg者，予75mg每日2次 對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,2021/1/30,43,2、帕拉米韋（Peramivir）： 重癥病例或無法口服者 成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天 重癥病例療程可適當延長 應嚴密觀察不良反應 3、扎那米韋（Zanamivir）： 成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入,2021/1/30,44,二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用 目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流

14、感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用,2021/1/30,45,輔助治療,對癥治療 中醫(yī)藥辨證論治 加強支持治療和預防并發(fā)癥 休息 營養(yǎng) 維持水電解質平衡 監(jiān)測并預防并發(fā)癥 抗菌藥物繼發(fā)細菌感染,2021/1/30,46,重癥流感的其他治療,降低病死率的關鍵 注意治療過程中的感染防控 積極抗休克治療 生命支持技術 氧療：鼻管或面罩 機械通氣：無創(chuàng)通氣早期嘗試使用 ，有創(chuàng)通氣，挽救性治療措施,2021/1/30,47,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣治療2 小時后，出現(xiàn)下列情況之一，應及時改行有創(chuàng)正壓通氣： 氧合指數(shù)（OI）仍小于150； 呼吸困難或窘迫

15、改善不明顯； 影像學檢查顯示，病變進展迅速,2021/1/30,48,保護性通氣策略： 小潮氣量：6-8mls/kg理想體重； 平臺壓小于30cmH2O； 合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 注意機械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜,有創(chuàng)通氣,2021/1/30,49,挽救性治療措施,充分機械通氣仍不能達到滿意的氧合水平（SpO292%）時： 肺復張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。 俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響； 高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣； 體外膜氧合（ECMO,2021/1/30,50,ARDS呼吸支持治療,2021/1/30,5

16、1,政府措施,網(wǎng)絡直報制度 H7N9已納入法定傳染病乙類管理，實行網(wǎng)絡直報制度，一旦出現(xiàn)將按法定要求報告,2021/1/30,52,醫(yī)院感染防控,嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）的相關規(guī)定,2021/1/30,53,轉科或出院標準,轉出隔離病房 H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后 出院標準： 體溫正常 臨床癥狀基本消失 呼吸道標本H7N9核酸檢測連續(xù)2次陰性,2021/1/30,54,H7N9的預防,一、日常預防 1、加強體育鍛煉 2、盡可能減少與禽類不必要的接觸 3、應盡量在正規(guī)的銷售禽類的場所購買經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。 4、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣 5、學校及幼兒園應采取措施,2021/1/30,55,6、不要輕視重感冒 7、定期對所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染 熏蒸法 沖洗法 噴霧法,2021/1/30,56,二、醫(yī)務人員 1、由于醫(yī)務人員比普通公眾接觸患有感染性疾病病人的機會更多，建議醫(yī)務人員在診治病人過程中采取必要的防護措施。 2、在接診疑似或確診H7N9禽流感病例