新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險工作的建設(shè)

1、新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險工作的建設(shè) 醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構(gòu)制訂了一系列的措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費用支付等方面都做了相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參?；颊咛峁┖侠怼⒂行?、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險的改革，是我國完善社會保障制度與國際發(fā)展接軌的一項重要舉措1醫(yī)療保險制度的改革和完善，享受醫(yī)保的群體不斷擴大，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)保對象有城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童及農(nóng)民，今后醫(yī)院服務(wù)的重點必然是各種醫(yī)療保險病人。目前，醫(yī)院已成為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機制、“以籌定支”的費用補償原則、醫(yī)療

2、費用總量控制和支付方法的改革等，加強了對醫(yī)患雙方的制約力度2.全民醫(yī)保如何適應(yīng)新醫(yī)改的需要，服務(wù)好醫(yī)保，促進醫(yī)院發(fā)展，是目前各級醫(yī)院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉(zhuǎn)換思想，更新觀點，加強醫(yī)保管理，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，取得了較好的經(jīng)濟效益和社會效益。 一、領(lǐng)導(dǎo)重視、建立制度是健全醫(yī)保管理的基礎(chǔ) 1.建立醫(yī)保管理小組和積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門 該院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫(yī)費辦主任為成員的醫(yī)保管理小組，同時抽調(diào)高素質(zhì)、責(zé)任心強的同志專職從事醫(yī)保管理工作。同時協(xié)調(diào)全院的醫(yī)保管理工作，對涉及到的醫(yī)院職能部門共同協(xié)作，相互配合。監(jiān)督科室內(nèi)醫(yī)保病人的用藥檢查

3、情況，分析醫(yī)保病人費用超支原因等，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運轉(zhuǎn)。 1.2建立更加完善的醫(yī)保管理制度 醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)文件精神，先后制定了關(guān)于加強醫(yī)療保險管理工作的規(guī)定、 關(guān)于規(guī)范醫(yī)保病人住院流程 _、 關(guān)于加強醫(yī)保用藥管理 _ 、關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的方案 等文件；同時，對我院醫(yī)保工作人員也制定了 醫(yī)院醫(yī)?？己艘?guī)定 、醫(yī)保年度評獎標(biāo)準(zhǔn)、 醫(yī)費辦工作人員職責(zé)、 醫(yī)療收費投訴管理制度等制度，使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有章可循，有據(jù)可依，逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化，從制度上確保醫(yī)保管理工作的順利實施。 該院完善相關(guān)醫(yī)保管理制度的同時，還優(yōu)化部分服務(wù)流程，不斷提高參保人的滿意度，

4、制定了醫(yī)療服務(wù)收費退費管理制度、 醫(yī)保病人院外檢查流程圖、醫(yī)保病人特殊病種審批流程圖 、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)流程圖等服務(wù)制度。院內(nèi)增加了服務(wù)窗口，在人流量多的地方增加了導(dǎo)診人員，在一定程度 上緩解了就醫(yī)高峰期掛號排隊等候時間長的問題；完善病人投訴處理機制，在醫(yī)院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫(yī)保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務(wù)流程，各項急診檢驗保證在第一時間內(nèi)出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據(jù)參保人的建議合理改進醫(yī)院的各項流程，并及時落實整改措施。 二、通過醫(yī)保工作人員的全方位，加強宣傳，確保政策人人知曉 醫(yī)保工作開展的好壞

5、直接取決于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握的程度，這就要求醫(yī)院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫(yī)保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫(yī)保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫(yī)保的各個環(huán)節(jié)管理又涉及到醫(yī)院運行的各個方面，所以，對于醫(yī)保工作人員來說，全方面的培訓(xùn)才能更好地做好醫(yī)保政策的 _。醫(yī)保管理小組經(jīng)常下病區(qū)現(xiàn)場輔導(dǎo)，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和規(guī)定規(guī)范醫(yī)療。 做好參保人員的政策宣傳，在醫(yī)院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫(yī)保相關(guān)政策，院內(nèi)開辟醫(yī)保知識宣傳欄，住院收費處向每位醫(yī)保病人分發(fā)由我院印刷的參保病人住院須知 ，在一定程度上增加了參保者相關(guān)醫(yī)保知識。 三、強化院內(nèi)監(jiān)督管理，

6、加強考核，做好細(xì)節(jié)，增加醫(yī)院的信譽度 醫(yī)療收費是病人十分關(guān)心的一個熱點問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫(yī)院應(yīng)注重加強收費管理，杜絕亂收費、亂檢查、亂治療等現(xiàn)象。根據(jù)關(guān)于醫(yī)保病人費用結(jié)算的考核方案精神，按照分科定額的辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)保病人的住院次均費用自付比例，每月對于超標(biāo)的科室進行通報并扣罰獎金，堅持參保人 一日清單制度及知情同意的原則，各種費用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實減輕群眾的負(fù)擔(dān)，盡可能實現(xiàn)用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從而有效地控制了醫(yī)療費用的上漲院醫(yī)保辦對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控，定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險結(jié)算情況，經(jīng)常

7、與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費用的發(fā)生。 四、規(guī)范收費行為，合理調(diào)控醫(yī)療費用 要在實際管理中，合理調(diào)控醫(yī)療費用，減少醫(yī)院管理中存在的如下問題。 1.自費“項目” 醫(yī)保目錄外或超過最高限價的費用，結(jié)算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費直接導(dǎo)致醫(yī)保患者過高的個人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對該項目占總醫(yī)療費用的.比重都詳細(xì)規(guī)定，減少醫(yī)?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實保障醫(yī)?；颊叩睦妗?2.自負(fù)“項目” “部分自負(fù)”項目與“全額自費”項目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分

8、檔結(jié)算的，這部分費用直接由醫(yī)?；颊咧Ц?，我院應(yīng)本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，將醫(yī)保患者的負(fù)擔(dān)降到最低點。 3.天數(shù)“項目” 以往醫(yī)院通過增加醫(yī)保患者住院天數(shù)來增加收入，增加醫(yī)保統(tǒng)籌金的支出，相應(yīng)的醫(yī)?；颊叩膫€人支付現(xiàn)金的比例也隨之增加，現(xiàn)在我院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。 4.支出“項目” 合理控制藥品費用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來我院探索解決的焦點問題之一，也是醫(yī)療保險管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，這是一個社會問題。醫(yī)療保險改革的目標(biāo)是保障職工的基本醫(yī)療需

9、求，要作到這一點，光靠醫(yī)療保險機構(gòu)是不行的，醫(yī)療保險管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通三項制度改革必須同步進行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格合理。 五、加強與醫(yī)保部門的聯(lián)系，做好醫(yī)、保、患溝通，構(gòu)建和-諧醫(yī)保氛圍 醫(yī)院對醫(yī)療保險的管理，既要做到對內(nèi)控制，同時也要對外拓展，以取得上級醫(yī)保管理機構(gòu)和社會各界的支持。在實際工作中要積極做好與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)工作，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解影響醫(yī)療費用的客觀因素，爭取政策性補償。合理調(diào)整醫(yī)保定額對醫(yī)院在落實醫(yī)保政策過程中存在的問題，也需要積極與醫(yī)保部門溝通、協(xié)調(diào)解決，以更好地為參保者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。實現(xiàn)兩者關(guān)系的和-諧化，需要醫(yī)院主

10、動加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，這樣，不僅可以強化醫(yī)院內(nèi)部管理和行業(yè)自律，同時也能促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范化和專業(yè)化管理。 醫(yī)院醫(yī)保科是醫(yī)、保、患最好的溝通橋梁3，醫(yī)?？埔环矫嬉龊冕t(yī)保病人的接待解釋工作，另一方面要做好臨床各科室的政策宣講，同時要聽取臨床一線對醫(yī)保管理 _和建議。醫(yī)院醫(yī)保科還是人社局謀劃新政的參議者。我院積極參與醫(yī)保新政策的討論，做好與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)工作，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢，了解醫(yī)院收治病種的特點及影響醫(yī)療費用的客觀因素，同時也讓其了解醫(yī)院醫(yī)保工作的具體管理辦法、措施、規(guī)定，以及醫(yī)院為此的做出努力和付出的代價。 六、小結(jié) 醫(yī)保工作是一項政策性、操作性很強的工作，也是各方面高度關(guān)注的工作，同時也是一項全新的工作。無論是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是定點醫(yī)院，都需要通過實踐探索科學(xué)合理的管理辦法。只有讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)了解醫(yī)院和影響疾病診治，醫(yī)療費用支出的客觀因素，才