DVT深靜脈血栓預防和護理措施

1、深靜脈血栓的預防和護理,DVT 的 預 防 措 施,內 容,概念及國內外發(fā)展動態(tài),評 估 方 法,1,3,2,DVT觀察要點，宣教內容,4,骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群,流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT,2012年亞洲靜脈血栓預防指南,在接受全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術或髖部周圍骨折的患者推薦采用以下一種方式預防：低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班、達比加群、華法林及阿司匹林聯(lián)用間歇充氣加壓裝置。 關于高出血風險：尚無證據(jù)顯示亞洲人比歐洲人有更高的出血風險。 對于接受骨科大手術的患者，推

2、薦LMWH術前12h以上或術后12h以上給藥，達比加群術后1-4小時給藥，利伐沙班術后6-8小時給藥，阿哌沙班2.5mg BID術后12-24小時開始給藥。 THR、TKR術后抗凝藥物預防性治療時間至少10-14天。證據(jù)表明THR術后靜脈血栓栓塞形成的危險性可持續(xù)1個月，推薦高?；颊呖鼓幬镱A防性治療時間可延長至35天,4,N.C. LIEW, et al. Int Angiol 2012;31:501-516,國內,邱貴興等報道 髖關節(jié)及膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預防組 11.8% (8/68) 未預防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0

3、.05) 余楠生等報道 髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187,概念：深靜脈血栓形成 肺栓塞一個需要整體理解的概念,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,DVT形成的機制,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。 C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較

4、困難,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結合,深靜脈血栓重在預防,預防在先 加強評估 及時處理,預防DVT首先,正確評估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險,危險的程度如何,預防DVT首先正確評估病人,評估對象,大手術后,各種臥床病人,評估內容,詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。 評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”

5、 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,觀察要點,1、患肢有無腫脹：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓,觀察要點,3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。

6、 5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,加強宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險因素,嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知,預防DVT的措施,基本預防 物理預防 藥物預防,基本預防措施早期功能鍛煉,鼓勵患者早期活動 盡早下床 被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側 a 人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。 b 足踝關節(jié)旋轉

7、運動： 30次/組， 6組/d,基本預防措施早期功能鍛煉,鼓勵患者早期活動 盡早下床 主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h： a 股四頭肌等長收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。 b 主動做足踝關節(jié)旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分 c 如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動,物理預防方法,梯度壓力彈力襪 （GCS,間歇充氣加壓裝置 （IPC,足底靜脈泵 （ VFP,梯度壓力襪(TED,稱抗血栓襪（thrombo embolic deterrent,TED）自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力 。 作用：有助于解決血液

8、淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內皮過度牽拉。 梯度壓力為18、14、8 、10、8 mmHg。血流增加了138,TED（腿長型,梯度壓力襪(TED,測患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長 選擇大小合適的長腿襪； 確定穿時，確保足趾活動自如； 每日檢查適合程度； 不要向下翻折； 每日脫下時間 30min,將手伸進襪子直到腳后跟處,抓住襪子后跟中間，將襪子由內向外翻出,將襪子小心套到腳跟處， 確保腳后跟正好位于在襪子后跟處,將襪子拉過腳踝和小腿,將襪子拉過大腿，防滑帶應位于大腿根部,用手抹平襪子并拉平,TED使用注意事項,三角緩沖繃帶應位于大腿內側,T.E.D.抗血栓壓力帶不能下卷,確保正確的T.E.

9、D.尺寸選擇，以保證最大效果,藥物預防,每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。 肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法,藥物預防禁忌證,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林,絕 對 禁 忌 證,藥物預防禁忌證,既往顱內出血 既往胃腸道出血 急性顱內損害/腫物 血小板低于100109/L 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內出血,相 對 禁 忌 證,DVT的護理措施,

10、1、絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效,3、溶栓護理,1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫510min。 （2）療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。 （3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。 （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE,DVT預防和護理流程,患者入院