從醫(yī)療糾紛看病歷書寫精選文檔

1、1,2,主要內(nèi)容,為什么要重視病歷書寫,糾紛與病歷書寫有何關(guān)系,怎么去做,Why,What,How,3,Why,背景,4,背景,5,背景,6,What,7,病歷書寫所涉及法律,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,病歷書寫基本規(guī)范,侵權(quán)責任法,醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定,醫(yī)療事故處理條例,相關(guān)法律,8,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,9,親自診查患者的重要性,10,病歷書寫基本規(guī)范,11,病歷書寫基本規(guī)范,特殊檢查及治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等應當,由,患者本人簽署,同意書,患者不具備民事行為能力時應當由法定代理人簽,字,患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字,實施保護性醫(yī)療措施時，可由近親屬簽同意書,12,侵權(quán)責任

2、法,13,侵權(quán)責任法五十八條,14,侵權(quán)責任法六十一條,15,侵權(quán)責任法六十二條,16,醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定,17,醫(yī)療事故處理條例,18,19,醫(yī)療事故處理條例,20,病歷的性質(zhì)與特征,21,病歷的重要性,22,How,23,病歷書寫的常見問題,24,主要問題,1,25,主要問題,2,26,主要問題,3,及時書寫,打印,系統(tǒng)改進,及時歸檔,按時整理,27,我院病歷考核中,常見的套話,1,患者病情平穩(wěn)。（不具體,不真實、不準確,2,患者病情好轉(zhuǎn)。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復期往,往是某些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利,于對患者病情評估，減少醫(yī)療風險,3,生命體征穩(wěn)定。（具體是多少,2

3、8,病程記錄與護理記錄相互矛盾,存在問題,醫(yī)生,患者呈嗜睡狀,護理,患者意識清醒,原因,醫(yī)護溝通不到位,措施,加強醫(yī)護溝通、醫(yī)護一起寫記錄,若有改動及時告知對方,系統(tǒng)升級、改進,29,舉例,1,30,舉例,2,吸葉子煙,1.5kg,天,吸毒,31,舉例,3,32,知情同意書的三要素,告知,知情,同意,33,個人認為（包含三要素,告知,患者及家屬應行頸內(nèi)靜脈,CUFF,手,術(shù)，家屬表示,理解,并,同意,行此手術(shù),34,病歷書寫質(zhì)量差的原因分析,臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時為追求效率，書寫不仔細不認真，同時,由于實行是電子病歷，在書寫過程中復制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯,誤較多,部分上級醫(yī)師

4、，由于工作忙等多種原因，對查房重視不夠，查房工作流于,形式，缺乏正規(guī)三級醫(yī)師查房制度，不重視對下級醫(yī)師傳、幫、帶，使,病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵,科室對病案質(zhì)量監(jiān)管力度不夠,35,36,糾紛中常見涉及病歷的問題,37,糾紛中常見涉及病歷的問題,38,舉證不能與敗訴,醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況,1,病歷丟失,2,病歷被認為是偽造,3,病歷內(nèi)容有缺陷,4,醫(yī)療問題本身有問題,患方勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī),療機構(gòu)舉證時出現(xiàn),39,糾紛中常見涉及病歷的問題,40,問題病歷”的后果,41,42,一、增強病歷書寫的法律意識,43,二、進一步規(guī)范病歷書寫,44,三、加強運行病歷的環(huán)節(jié)管理,45,四、妥善保管醫(yī)學資料,46,五、打印病歷的警示和要求,47,總結(jié),1,病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié),束，而在處理