門診管理與醫(yī)院評審董玉娥.ppt

1、1,a,門診管理與醫(yī)院評審董玉娥,a,2,依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)療安全 誠信執(zhí)業(yè) 一類指標： 行風建設(shè) 重大事件 指令性任務(wù) 六項內(nèi)容共15個檢查點，底線,評審指標的框架結(jié)構(gòu),a,3,綜合管理 二類指標：質(zhì)量管理 技術(shù)水平,指標的框架結(jié)構(gòu),a,4,醫(yī)院服務(wù)管理 患者安全目標 三類指標： 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 綜合管理 284項內(nèi)容達標率90,指標的框架結(jié)構(gòu),a,5,二類指標及檢查方法,a,6,二類指標：適用于不同等級的醫(yī)療機構(gòu)。作為等級醫(yī)院的基本指標，涵蓋不同等級醫(yī)院的非同質(zhì)化管理要求及具有等級區(qū)分的終末指標,a,7,二類指標的達標要求,1、每項含若干要點，每一項目中若有一要點

2、不符合要求，則該項為不合格 2、“綜合管理” 、“質(zhì)量安全”兩部分合并計算合格率 三級醫(yī)院：85項須77項達標 二級甲等：81項須73項達標 二級乙等：77項須69項達標（若未設(shè)病理科，則75項須 68項達標） 3、“綜合管理”“質(zhì)量安全”“技術(shù)水平”合格率90%為達標，合格率低于90%且大于85%，可降級確認或延緩一年評審,a,8,二類指標檢查方法及時間要求,1、指標逐條檢查（臺帳、資料、現(xiàn)場） 2、臺帳、資料的年限： 1）科研課題、繼續(xù)教育、醫(yī)療事故、職務(wù)犯罪等內(nèi)容從評審當年往前推五年； 2)技術(shù)指標評審前二年； 3) “評審前一年”指評審時往前追溯一年或評審上一年度； 4）病歷：2010

3、、9后入院的出院病人； 5）動態(tài)指標如床位、人員、職稱、學位的配置查評審前季末報表,9,a,三類指標及檢查方法,a,10,三類指標,適用于各級醫(yī)療機構(gòu)的同質(zhì)化評價指標 涵蓋行政管理、醫(yī)療管理、護理管理、醫(yī)技管理、服務(wù)流程管理、患者安全管理、后勤保障等 重點在具體實施、檢查反饋及持續(xù)改進過程中,a,11,三類指標四種檢查形式,三類指標必查部分 三類指標打包抽查部分 模擬急診案例檢查 模擬三級查房,a,12,必查項目（72條評審內(nèi)容）（50%） 醫(yī)院服務(wù)管理（28條） 患者安全目標（24條） 病歷書寫質(zhì)量（20條） 打包抽查項目（65評審內(nèi)容） 必須逐項逐條檢查,a,13,檢查評價方法,帶“*”標

4、記的“檢查要點”運用PDCA的管理法則進行評價 無“*”標記的“檢查要點”，采用常規(guī)法進行評價,a,14,帶“*”標記的“檢查要點”運用PDCA的管理法則進行評價。具體記分方法如下 ： 3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進； 2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，但未開展檢查反饋； 1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善； 0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。 無“*”標記的“檢查要點”，采用常規(guī)計分方法： 3分：優(yōu) ，2分：良 ，1分：中 ，0分：差,a,15,二類指標與門（急）診 有關(guān)的主要內(nèi)容,a,16,第17項：公共衛(wèi)生任務(wù) 開設(shè)慢病

5、（高血壓病、糖尿病、精神疾病、骨質(zhì)疏松）門診，其中高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松可由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列。（尚未配備精神?？漆t(yī)師的醫(yī)院，可有醫(yī)學背景的醫(yī)務(wù)人員承擔心理咨詢門診） 現(xiàn)場查看,a,17,第51、52項：三個滿意度調(diào)查 1）門診患者、職工滿意度：檢查組現(xiàn)場、隨機調(diào)查 2）出院病人滿意度：隨機抽查上月出院連號病人100名，發(fā)放信件（評審辦公室委托浙江省醫(yī)院協(xié)會收,a,18,第59項：預(yù)約診療。2種以上預(yù)約服務(wù)形式，本院門診患者預(yù)約率逐年遞增10%?，F(xiàn)場預(yù)約測試 。 （從專家逐步向普通門診推進,a,19,三類指標與門（急）診 有關(guān)的主要內(nèi)容,a,20,門診 1、服務(wù)流程（醫(yī)療區(qū)域分布

6、、出入院流程）醫(yī)療信息(透明診療信息、服務(wù)信息、價格信息）、 2、預(yù)約診療服務(wù)：制度、管理、流程、實施、數(shù)量 3、門診管理：核心制度、承諾服務(wù)、門診質(zhì)控,a,21,布局合理，具有良好服務(wù)環(huán)境和就診的流程,有門診管理制度及可操作的具體措施. 患者就診頻率高、輔助檢查項目使用頻率高的相關(guān)科室整合，保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù),a,22,檢驗、放射、超聲、內(nèi)鏡、病理、心電等醫(yī)技科室實行限時承諾服務(wù)(現(xiàn)場查看限時承諾服務(wù)的公示、并追蹤執(zhí)行情況，無承諾0分；承諾不能兌現(xiàn)1分；雖有承諾但需要長時間排隊或預(yù)約時間太長2分；限時承諾、不斷改進3分。,a,23,落實門、急診預(yù)檢分診及傳染病報告制度

7、,有發(fā)熱患者篩查的流程，并公示。 發(fā)熱門診、腸道門診等感染性疾病門診應(yīng)獨立設(shè)置，物流、人流分流；診室有良好的通風消毒；其消毒要符合相關(guān)規(guī)定，避免在患者與疑似病例中交叉感染,a,24,對疑似和確診的傳染病病例要做好登記工作，并及時向上級部門報告。 (現(xiàn)場查看傳染病的登記及上報情況，從登記本或電子日志中檢查傳染病患者管理，是否及時、準確填寫傳染病報告卡及網(wǎng)絡(luò)直報。,a,25,合理配置門診的專業(yè)技術(shù)人員，落實專科門診、專家門診醫(yī)師資格準入的制度,三級醫(yī)院門診出診醫(yī)師為主治及以上職稱醫(yī)師，二級醫(yī)院應(yīng)為高年資初級及以上職稱醫(yī)師。 (在5個設(shè)有病房的?？浦须S機抽取評審前一月出門診醫(yī)生職稱,a,26,有健全

8、的專家門診、特需門診準入、退出制度，具可操作性。 (制定專家門診準入退出制度，有考核細則并且落實，提供一年內(nèi)準入及退出專家名單。無規(guī)定0分；有制度但基本不落實1分；有實際操作，但只有準入而無退出機制2分；按要求落實3分。,a,27,門診管理核心制度的建立和實施,建立首診負責、崗位責任、病歷書寫、門診會診、專家門診停復診、醫(yī)療證明管理制等核心制度 出診醫(yī)生知曉并執(zhí)行相關(guān)核心制度 (詢問5個在崗醫(yī)師的知曉情況要點：分別詢問不同核心制度的知曉程度，要求了解主要內(nèi)容。,a,28,質(zhì)量管理和醫(yī)療安全,制定門診醫(yī)療質(zhì)量管理、監(jiān)督制度與措施. 定期開展門診醫(yī)療文書書寫檢查，門診處方點評，及時通報檢查結(jié)果，并

9、作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況的 考核內(nèi)容之一. 定期或不定期開展門診患者滿意度調(diào)查，對門診流程、診療秩序、診療質(zhì)量作持續(xù)監(jiān)測，持續(xù)改進門診工作，提高門診診療質(zhì)量,a,29,檢查門診辦公室對醫(yī)療文書的檢查、考核、點評記錄 檢查滿意度調(diào)查的原始記錄、分析、反饋與整改措施 查相關(guān)部門的投訴登記、反饋、整改記錄 檢查門診會診制度 要點：門診會診制度和會診登記，三次不能確診者收入病區(qū)或其他專家門診會診均可,a,30,門診醫(yī)療投訴管理 投訴部門及流程 投訴受理、協(xié)調(diào)、處理、反饋機制 醫(yī)療糾紛事件的整改 醫(yī)療糾紛事件的檔案,a,31,急診 急診的基本配置 搶救床位占核定床位數(shù)的百分比（含EICU）： 1.5% 1.2% 1.0% ,EICU不少于3張（三乙)。 急診床位數(shù) (含留觀和急診病房床位數(shù))占核定床位數(shù)的百分比2.0,a,32,一級?？频募痹\設(shè)置、三級醫(yī)院主治醫(yī)生獨立出診、72小時留觀. 首診負責、綠色通道. 創(chuàng)傷、心梗、腦血管意外等重點病種的急診服務(wù)流程；設(shè)備、藥物完好率及搶救操作技能,33,a,急診模擬案例檢查肺心病、急腹癥、腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、高血壓腦出血、急性冠脈綜合征、上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒