公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的實(shí)踐路徑建設(shè)

1、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的實(shí)踐路徑建設(shè)上海市寶山區(qū)2005年依托復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院開展公立醫(yī)院改革專題研究，用2年時(shí)間研制出一套公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革方案，并取得了一系列科研成果。根據(jù)研究成果，從2007年5月起，寶山區(qū)某醫(yī)院（以下稱為A醫(yī)院;）開始試點(diǎn)新的運(yùn)行機(jī)制。改革6年來，A醫(yī)院的市場(chǎng)化傾向得到了根本扭轉(zhuǎn)，職工薪酬得到了明顯提高，患者滿意度從逐年提高到穩(wěn)居高位，公立醫(yī)院的公益性得到了充分體現(xiàn)。改革的主要做法和成效變按人頭和醫(yī)院規(guī)模直接補(bǔ)助為按服務(wù)量考核后補(bǔ)助按照公立醫(yī)院收支平衡改革試點(diǎn)核定收支、收支掛鉤、超收上交、差額補(bǔ)助;的原則，根據(jù)醫(yī)院試點(diǎn)前4年的基線服務(wù)量、醫(yī)院收入和支出情況，結(jié)合本

2、市同級(jí)、同類醫(yī)院的收支水平，由區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）核定醫(yī)院次年門、急診均次費(fèi)用和床日費(fèi)用的水平，再在預(yù)計(jì)服務(wù)量基礎(chǔ)上核定醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)支出，從而計(jì)算出醫(yī)院的收支差額。而后將收支差額平均分解到單個(gè)工作量，包括門、急診人次和住院床日。由此計(jì)算出每一門、急診人次和住院床日的理論補(bǔ)助金額，實(shí)際每個(gè)工作量的補(bǔ)助金額根據(jù)衛(wèi)計(jì)委給出的限定指標(biāo)完成情況確定，如實(shí)際均次費(fèi)用、實(shí)際的床日費(fèi)用以及對(duì)復(fù)診率、平均住院日、藥占比等指標(biāo)的考核。如：2008年區(qū)衛(wèi)計(jì)委核定該院的門急診均次費(fèi)用為125元，收支差額分解到每個(gè)門急診人次為15元，區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)則以140元認(rèn)定每個(gè)門急診的服務(wù)成本，并對(duì)服

3、務(wù)成本進(jìn)行補(bǔ)貼。即門急診均次費(fèi)用等于或低于125元的，每一門急診量給予最高15元的補(bǔ)貼；門急診均次費(fèi)用介于125元與140元之間的，按門急診均次費(fèi)用與核定標(biāo)準(zhǔn)140元的差額進(jìn)行補(bǔ)貼；門急診均次費(fèi)用超過140元的，不作任何補(bǔ)貼。住院工作量，要求住院床日費(fèi)用控制在核定范圍的前提下，以每一住院床日相當(dāng)于3個(gè)門急診量進(jìn)行補(bǔ)貼。由此形成醫(yī)院多收少補(bǔ);、少收多補(bǔ);的自覺控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的激勵(lì)機(jī)制。通過政府投入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底改變按照人頭和醫(yī)院規(guī)模給予財(cái)政補(bǔ)助的方式，將工作量作為政府投入的主要依據(jù)，并將政府投入與醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行情況直接掛鉤，實(shí)現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行的精細(xì)化管理。政府投入機(jī)制的轉(zhuǎn)變提高了醫(yī)院參

4、與改革的積極性，醫(yī)院積極改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，服務(wù)量逐年增長(zhǎng)（表1），與此同時(shí)政府投入逐年攀升（表2）。政府通過科學(xué)合理的適當(dāng)增加投入，確保了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院各項(xiàng)工作量指標(biāo)良性增長(zhǎng)。門急診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、住院床日費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)明顯低于全市同類醫(yī)院平均水平（上海市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)所屬區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院），6年來共為就診患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用約3.7億元（表3）。建立服務(wù)量和服務(wù)質(zhì)量為主的績(jī)效考核機(jī)制服務(wù)量考核評(píng)估體系醫(yī)院績(jī)效考核以服務(wù)量為主，選擇用關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)對(duì)科室進(jìn)行考核，主要包括：門急診人次、出院人次、手術(shù)人次、床位使用率、平均住院日等。其中臨床科室以門急診診療人次、出院人次、手

5、術(shù)人次為主，醫(yī)技科室以服務(wù)人次為主，護(hù)理部門以實(shí)際工作日為主，行政、財(cái)務(wù)、總務(wù)人員參照各科室平均工作量的一定比例核算。醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)估體系醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理。通過完善質(zhì)量監(jiān)督控制流程及網(wǎng)絡(luò)，形成了職能部門監(jiān)控督查為主，科主任為第一責(zé)任人，三級(jí)醫(yī)師為主要責(zé)任人的質(zhì)量管理框架，實(shí)行安全責(zé)任追究制，確保內(nèi)涵質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。院長(zhǎng)與臨床科主任每年簽訂醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書，明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)和考核辦法。醫(yī)療質(zhì)量的考核每月進(jìn)行一次，具體到個(gè)人，所在科室負(fù)連帶責(zé)任。成本核算考核評(píng)估體系根據(jù)近年各部門、科室收支情況和單位服

6、務(wù)量成本， 對(duì)所有支出項(xiàng)目進(jìn)行梳理，以單位服務(wù)量（門急診人次或住院床日）的成本作為依據(jù)，制定成本控制實(shí)施方案及具體標(biāo)準(zhǔn)，將每一服務(wù)量成本以及手術(shù)科室床位周轉(zhuǎn)率、非手術(shù)科室藥比控制情況等納入考核范圍，及時(shí)將節(jié)約的成本用于科室獎(jiǎng)勵(lì)。精神文明考核評(píng)估體系依據(jù)上海市醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德規(guī)范守則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范，以患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)范服務(wù)等為主要內(nèi)容，以科室為單位每月進(jìn)行考核；科室和職工有良好業(yè)績(jī)表現(xiàn)，受到上級(jí)部門肯定或患者表?yè)P(yáng)的，按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲考核條例予以獎(jiǎng)勵(lì)。建立以人為本;的醫(yī)患誠(chéng)信機(jī)制以滿意度為核心的聯(lián)動(dòng)機(jī)制公立醫(yī)院回歸公益性必須讓患者滿意，醫(yī)院以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程為抓手，相繼

7、開設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)，推行預(yù)約診療及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，積極開展關(guān)愛患者，從細(xì)節(jié)做起;文明服務(wù)主題活動(dòng)。通過規(guī)范服務(wù)培訓(xùn)和職工素質(zhì)教育，不斷提高職工的醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)技能。結(jié)合每月開展的門急診患者、住院患者、出院患者綜合滿意度測(cè)評(píng)以及行風(fēng)監(jiān)督員反饋意見及時(shí)改進(jìn)各項(xiàng)工作。以精細(xì)化管理為抓手的保障機(jī)制醫(yī)院制定了中層管理干部綜合目標(biāo)管理考核方案，每年與中層干部簽訂包括科室管理、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等內(nèi)容的中層管理干部綜合目標(biāo)管理責(zé)任書，并將責(zé)任書的各項(xiàng)量化指標(biāo)分解到每月、每季度、半年和全年進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核，通過重要工作事先通報(bào)和全院考核通報(bào)制度，避免了監(jiān)督檢查礙于情面或是相互推

8、諉的情況，提高了全院各部門的執(zhí)行力和工作效率。醫(yī)院將考核結(jié)果與中層管理干部的獎(jiǎng)懲和聘任掛鉤，充分體現(xiàn)中層管理干部責(zé)、權(quán)、利的有機(jī)統(tǒng)一。建立以用為本;的留人用人機(jī)制通過獎(jiǎng)勵(lì)政策，以待遇留住人隨著近年職工收入的穩(wěn)步增長(zhǎng)（表4），以崗為本抓績(jī)效的激勵(lì)機(jī)制徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院人才流失的狀況。按照寶山區(qū)優(yōu)秀人才租房資助實(shí)施辦法，醫(yī)院先后為3名符合租房資助條件的引進(jìn)人才積極申請(qǐng)，獲得了資助。醫(yī)院制定了關(guān)于引進(jìn)人才獎(jiǎng)勵(lì)辦法，通過獎(jiǎng)勵(lì)扶持政策，6年內(nèi)共有7名高級(jí)職稱引進(jìn)人才來院工作。通過搭建平臺(tái)，以事業(yè)造就人醫(yī)院按照培養(yǎng)為主，引進(jìn)為輔的原則加快各級(jí)人才培養(yǎng)，建設(shè)了一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、適合醫(yī)院需求的、實(shí)用型的專業(yè)

9、人才隊(duì)伍。6年內(nèi)，有32名業(yè)務(wù)骨干到市內(nèi)知名三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，48名職工先后獲得大學(xué)?？?、本科學(xué)歷、碩士學(xué)位，共吸引130名醫(yī)務(wù)職工來院工作，醫(yī)院每年用于職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修及繼續(xù)教育等的經(jīng)費(fèi)達(dá)88萬元。通過創(chuàng)新載體，以機(jī)制激勵(lì)人醫(yī)院充分利用高級(jí)職稱醫(yī)療骨干的人力資源，做好新進(jìn)人員的帶教和?？迫瞬诺膫鳌?、帶工作，結(jié)合崗位業(yè)績(jī)考核機(jī)制，積極營(yíng)造事業(yè)留人，感情留人，待遇留人;的良好環(huán)境，形成人盡其才，才盡其用;的工作氛圍。通過開展院內(nèi)師徒結(jié)對(duì)、與區(qū)內(nèi)知名專家結(jié)對(duì)等形式，不斷探索?？迫瞬排囵B(yǎng)的有效載體。分析和思考政府必然是公立醫(yī)院改革的主導(dǎo)力量我國(guó)的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重中之重，公立

10、醫(yī)院的性質(zhì)決定了規(guī)則的制定、財(cái)力的保障、有效的監(jiān)管的主導(dǎo)力量必然是政府【5】，公立醫(yī)院改革的全面推進(jìn)和整體部署也必然要由政府來主導(dǎo)，其他任何團(tuán)體、醫(yī)院和個(gè)人都無力承擔(dān)公立醫(yī)院改革這個(gè)龐大的系統(tǒng)工程。政府投入機(jī)制的改革是公立醫(yī)院改革的突破口公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革受到方方面面因素的影響，有醫(yī)院外部的因素，如社會(huì)的預(yù)期、政府的投入、部門的監(jiān)管，有醫(yī)院內(nèi)部的因素，如職工的意愿、收入分配機(jī)制等。在走向市場(chǎng)化的道路上，醫(yī)院自身沒有扭轉(zhuǎn)內(nèi)部運(yùn)行市場(chǎng)化傾向的原動(dòng)力。扭轉(zhuǎn)醫(yī)院市場(chǎng)化傾向必需依靠外力，而這個(gè)外力就是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入機(jī)制【6】，這是目前政府控制醫(yī)院最有力的抓手。監(jiān)管和考核機(jī)制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院市場(chǎng)化

11、傾向的關(guān)鍵有效的政府投入機(jī)制必然與對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管和考核相掛鉤。與監(jiān)管和考核不掛鉤的政府投入必然導(dǎo)致財(cái)政投入的無效率【7】。寶山改革試點(diǎn)成功的關(guān)鍵就是將日常的監(jiān)管和考核以及期末的績(jī)效與政府投入直接掛鉤。如在降低患者費(fèi)用方面，嚴(yán)格限定均次費(fèi)用和床日費(fèi)用；在控制成本方面，嚴(yán)格限定單位工作量的日常公用支出；在限制分解服務(wù)方面，嚴(yán)格限定復(fù)診率；在提高工作效率方面，設(shè)定平均住院日上限等。醫(yī)院收入分配機(jī)制是運(yùn)行機(jī)制改革的核心在政府主導(dǎo)下推進(jìn)公立醫(yī)院改革，通過建立與監(jiān)管考核掛鉤的政府投入機(jī)制向公立醫(yī)院施加影響，引導(dǎo)其扭轉(zhuǎn)市場(chǎng)化傾向，最根本是引導(dǎo)醫(yī)院改變?cè)瓉硎諟p支的收入分配機(jī)制，建立以崗為本的績(jī)效考核分配機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新實(shí)質(zhì)為醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)行為的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變的直接動(dòng)力來自醫(yī)院的收入分配機(jī)制。因此，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革成效如何，最終是看醫(yī)院的收入分配機(jī)制有無實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變。參考文獻(xiàn)呂軍， 李士華， 房信剛， 等. 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革研究概述. 中華醫(yī)院管理雜志， 2007， 23（8）： 510-512.呂軍， 李士華， 房信剛， 等. 公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的思路與方法. 中華醫(yī)院管理雜志， 2007， 23（8）： 513-516.房信剛， 呂軍，