冠心病腦梗后遺癥患者的護理病例討論年月.ppt

1、冠心病腦梗塞后遺癥患者的護理疑難病例討論心血管病科一病區(qū) 戴詠2014年4月,1.學習偏癱患者護理的相關(guān)知識。 2.熟練應用跌倒、墜床評估表及時評估該患者跌倒、墜床危險因素，制定防范措施，保障患者護理安全。 3.熟練應用Braden壓瘡評分表及時準確對該患者進行評估，制定預防措施，避免壓瘡發(fā)生。 4.通過此次疑難病例討論，可以培養(yǎng)護士在護理工作中發(fā)現(xiàn)問題、收集資料、獨立思考、解決問題的能力，在討論過程中鍛煉語言表達能力及思維能力，提高護士的綜合水平,討論的目的,床號：1床 姓名：呂益清 住院號：1407735 性別： 男 年齡：70歲 族別： 漢族 職業(yè)：退休 婚姻：已婚 入院日期：2014-

2、03-20 12:20 入院方式：輪椅推入 主訴：反復胸悶、胸痛12年，伴氣短、雙下肢水腫20天,病史資料,患者于2002年開始常于活動及激動時易出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，感心前區(qū)手掌大小位置悶痛、刺痛不適，休息及情緒緩解可好轉(zhuǎn)，持續(xù)3-5分鐘，多次就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“冠心病”，2004年來我院就診，行冠脈造影后行冠脈支架 術(shù)植入一枚支架，胸悶、胸痛反復發(fā)作。此次約于20天前無明顯誘因出現(xiàn)氣短、雙下肢水腫，尿量較前減少，每日尿量約300ml，伴咳嗽、咳痰，可咳出少許白色泡沫痰，需高枕臥位，無端坐呼吸，無惡心、嘔吐，在1團醫(yī)院治療10天（具體不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進一步診治來我院就醫(yī)，門診

3、以“冠心病”收住我科。病程中患者神志清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠差，大小便失禁，尿量較前減少,病史資料：現(xiàn)病史,平素健康狀況較差，既往冠心病史12年，10年前在我院行冠脈支架植入術(shù)，2003年因“度傳導阻滯”行起搏器植入術(shù)，2012年在我院更換起搏器，2012年患腦梗塞，遺留失語、大小便失禁、右側(cè)肢體偏癱、進食水嗆咳,病史資料：既往史,查體：體溫：36.5，脈搏60次/分，呼吸15次/分，血壓(左上肢）111/75mmHg?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)未見畸形，未觸及心臟震顫，心濁音界不大，心率60次/分，起搏器心律，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度水腫。右側(cè)上下肢

4、肌力級，左側(cè)上下肢肌力正常。心電圖：起搏器心律,病史資料：查體及?？茩z查,病史資料：診斷,1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 支架植入術(shù)后 心功能級（NYHA分級） 2. 度房室傳導阻滯 永久性起搏器植入術(shù)后 3.腦梗塞后遺癥,病史資料：治療計劃,1.內(nèi)科常規(guī)一級護理，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護，吸氧 2.完善三大常規(guī)、肝腎功、離子、血糖、心肌酶譜、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、甲功、胸片、心臟彩超。 3.治療上給予拜阿司匹林片、波立維抗血小板聚集；阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；注射用磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心??；硝普鈉泵入擴張血管降低心臟負荷；多巴胺泵入改善腎灌注；呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿；氯化鉀緩釋片補鉀等對癥治療,偏癱患者

5、護理的相關(guān)知識,1.護理診斷 2.偏癱及肌力分級 3.重視患側(cè)刺激 4.保持良好的肢體位置（臥位護理） 5.體位變換（翻身） 6.吞咽困難的護理,1.護理診斷,低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻 吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān) 語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān) 軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與大面積腦梗塞有關(guān) 排便排尿方式的改變：與腦功能受損有關(guān),1.護理診斷,有感染的危險：與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān) 有廢用綜合癥的危險：與偏癱，腦功能受損、肢體不能自主活動有關(guān) 有便秘的危險：與長

6、期臥床，活動量減少有關(guān) 有受傷的危險：肌力下降 ，皮膚感覺消失或下降有關(guān) 窒息的危險：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān) 潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān),2.偏癱及肌力分級,偏癱：腦卒中患者一側(cè)肢體的運動功能障礙 肌力分級： 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】 級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 級 正常肌力

7、【肌力正常，運動自如,通?；紓?cè)的體表感覺、視覺和聽覺減少，加強患側(cè)刺激可以對抗其感覺喪失，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間。房間的布置應盡可能地使患側(cè)在白天自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機應置于患側(cè)；所有護理工作如幫助病人洗漱、進食、測血壓、脈搏等都應在患側(cè)進行；家屬與病人交談時也應握住患側(cè)手，引導偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；避免手的損傷，盡量不在患肢靜脈輸液；慎用熱水袋熱敷,3.重視患側(cè)刺激,4.保持良好的肢體位置（臥位護理,肢體功能位: 在早期治療中起重要作用，是為防止或?qū)汞d攣的出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié),早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療體位。正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫、增加舒適感。 仰臥位

8、、 健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、坐臥位,臥位護理（1）操作前準備,操作者準備：著裝規(guī)范，洗手 評估患者病情、意識、肢體肌力、合作程度、解釋、問二便 用物準備：各種大小枕頭 準環(huán)境備：安全、室溫適宜,2）仰臥位,用若干軟枕對患側(cè)給予支撐： 首先在患側(cè)肩關(guān)節(jié)以及上臂下方墊一長枕，使上肢保持外展中立位，手心向下，五指伸直。 其次用一長枕墊在患側(cè)臀與大腿的下方，用硬度適當?shù)膲|子墊于足下，使腳背勾起，足背與小腿呈直角。防止足下垂。 注意：不在手心及足底部放置硬物而加重痙攣,3）健側(cè)臥位,健側(cè)位于下方的臥位 患側(cè)軀干前方及后方各置一軟枕以保持軀干完全健臥而非半腹臥 患者上肢充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈 曲100度左右，患者

9、上肢下方墊一高枕，手心向下，五指伸直 患者下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，下方 墊軟枕，為防止踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻，軟枕必須墊至足部以下 健側(cè)上肢取自然舒適位 健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，自然放置,患側(cè)位于下方的側(cè)臥位 頭部始終保持自然舒適位 患側(cè)上肢充分前伸，前臂取旋后位， 手心向下，腕關(guān)節(jié)自然背伸 患側(cè)下肢取自然伸展位，膝關(guān)節(jié)適當屈曲 健側(cè)上肢自然放置 健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊一較長軟枕，此枕可同時起到保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展的作用。 注意：患肢勿受壓,4）患側(cè)臥位,5）坐位,坐位時應保持病人軀干的直立，可用大枕墊于身后，髖關(guān)節(jié)屈曲90度，雙上肢置于移動桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓,5.體位變換（

10、翻身,翻身主要是軀干的旋轉(zhuǎn)，它能刺激全身的反應與活動，是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具治療意義的活動。 患者仰臥，兩手放于腹部。 二人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩部，兩人同時抬起患者移向近側(cè) 分別托扶患者的肩、腰、臀和膝部將患者翻向?qū)?cè)（對側(cè)可有一人保護,腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性延髓麻痹吞咽障礙的患者常發(fā)生誤吸引起嗆咳、肺部感染，嚴重者引起窒息死亡,6.吞咽困難的護理,1.進食時注意事項：病人充分休息，避免過度疲勞。坐位或床頭抬高45角最安全，或30仰臥位，頭前

11、屈，偏癱側(cè)肩部墊起。進餐時不宜說話，防止嗆咳。進食環(huán)境保持安靜。進食后保持原位0.5-1小時，避免肺部叩打。 2.食物選擇：先易后難。液體最容易誤吸，水、清流質(zhì)盡量避免。最容易吞咽的食物是泥狀食物，稠的液體及軟的粘的固體，可做成藥丸狀，置于舌根部利于吞咽。豆腐腦、蛋羹、酸奶、爛米糊、玉米面等半流質(zhì)飲食是好的選擇。食物避免刺激性太強，避免太涼、太熱、太甜、太酸、太辣。 3.一口量：可從3-4 ml開始，逐漸增加。（正常一口量約20mL,6.吞咽困難的護理,4.進食器具：避免使用吸管。如果用杯子飲水，最好是帶切口的杯子，杯中的水應至少保留半杯以上。湯匙應選擇凹陷部分小的，以利于送入。 5.幫助進食

12、：只要有可能就讓患者自己進食。湯匙入口后，堅定地抵在舌前1/3向下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出，立即閉合其唇和下頜，每口之間間隔30秒。每一次食團咽下之后鼓勵干咽1-2次。 6.代償性策略：空吞咽與交互吞咽：每次吞咽后反復做幾次空吞咽，或者在每次進食吞咽后飲少量的水；點頭樣吞咽,6.吞咽困難的護理,討論問題,1.患者的跌倒、墜床危險因素有哪些？評幾分？防范措施有哪些？ 2.患者發(fā)生壓瘡的危險因素有哪些？評幾分？預防措施有哪些,一.跌倒、墜床的危險因素分析 （評估內(nèi)容,年齡因素 年齡與老年人跌倒的發(fā)生呈正相關(guān)，隨著年齡的增加，跌倒的發(fā)生率也增加，且患者各相應器官因年齡增長而退化。 環(huán)境因素 環(huán)

13、境因素是引起老年人跌倒的重要因素。對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，偶有路面不平，太滑，光線較暗或較強或直射，地面積水積液，穿太過長的衣褲，系鞋帶的鞋未系鞋帶，不適宜的輔助行走器等，稍有不慎就易跌倒。 疾病因素 目前，我國有83.12%的老年人患有各種慢性疾病，心血管疾病患者跌倒發(fā)生率占27%，腦部疾病占40%。 藥物因素 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥和麻醉鎮(zhèn)靜藥，被公認是發(fā)生跌倒的顯著危險因素；降血糖藥、利尿劑、抗心律失常藥、散瞳劑等增加了跌倒的發(fā)生率。 其它因素 自理能力、認知行為改變、視力障礙、心理因素等 。 不可預知的因素：由于患者本身的植物神經(jīng)不穩(wěn)定，夜間迷走神經(jīng)張力增高、

14、體位驟然轉(zhuǎn)變、排尿時屏氣等原因，或通過迷走神經(jīng)反射、心輸出量驟降、血壓下降、腦供血不足而引起暈厥跌倒,二.容易跌倒、墜床的高危因素,1年齡大于65歲； 2.缺乏照顧的患者； 3.曾有跌倒的病史； 4.步態(tài)不穩(wěn)； 5.貧血或體位性低血壓； 6.低血糖； 7.頸椎??； 8.應用影響意識或活動的藥物； 利尿劑 止痛劑 緩瀉劑 鎮(zhèn)靜劑 心血管用藥 9.營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈； 10.意識障礙（失去定向感、躁動） 11.睡眠障礙 12.視力模糊、智力低下； 13.肢體功能障礙，使用拐杖,三.患者墜床與跌倒風險評估表,姓名 入院日期 科室 床號 住院號 墜床、跌倒的危險因素評估 1.躁動、重度抑郁、焦慮（4

15、分） 2.活動障礙、肢體偏癱（3分） 3.體能虛弱（1分） 4.頭暈、眩暈、體位性低血壓（2分） 5.最近一年曾有不明原因跌倒、墜床史（1分） 6.年齡 75歲或10歲 （1分） 7.視力、聽力障礙（1分） 8.藥物使用：利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥等（1分 ） 行動需要協(xié)助（人或物）（1分） 評估注意事項： 1.病人入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)評估總分4分提示為高危人群。填寫此表，并在患者床頭掛“小心跌倒”等標記。 2.病情改變（意識、肢體活動改變）由當班護士評估。 3.總分4分提示為高危人群，每周重新評估一次。如發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，立即按流程上報至護理部,四.高危跌倒、墜床預防方法,1.

16、呼叫器放于患者易 取位置，引導患者熟悉病房環(huán)境 。 2. 避免穿大小不合適的鞋（或拖鞋），應用合適的助行器等輔助用物，以協(xié)助活動。 3.無論在臥床或下床活動時，應隨時有陪伴在患者身旁。 4.注意患者服藥后情形，若感頭暈、軟弱 無力時，確保床上休息，并請告知醫(yī)護人員。 5.患者意識不清或亂動時，為維護患者安全，需予以使用約束帶。 6.至衛(wèi)生間如廁時，陪伴請勿隨意離開患者。 7.病房之醫(yī)療設(shè)備如有損壞或使用不便時（電燈等），請立即通知醫(yī)護人員予以處理。 8.教導偏癱患者應由健側(cè)邊的床緣上下床。 9.改變體位應遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間

17、,五.防跌倒、墜床防范措施,預防措施： 使用手腕帶 使用床欄給予保護 使用保護性約束 使用相應的警示標牌 按醫(yī)囑留家屬陪護 告知病人及家屬有關(guān)注意事項，遵醫(yī)囑服藥 落實相關(guān)護理記錄,六.實施防范措施,預見患者跌倒、墜床的潛在危險因素：評估達不到分值但又有潛在危險因素的，在患者床尾懸掛防止跌倒、墜床的標志，提醒所有為其服務的醫(yī)護人員注意安全，落實安全規(guī)程。如外出檢查時需用輪椅并全程陪同，對年齡偏大、活動能力較差，應使用床檔，護士及時巡視病區(qū)，協(xié)助入廁、穿衣等生活護理，活動時護士應在床邊指導、協(xié)助，以免發(fā)生意外。 創(chuàng)造安全環(huán)境：呼叫器置于患者床頭，并教會正確的使用方法，將生活日用品放在患者觸手可及

18、的地方，病床加床檔并固定，保持地面清潔、干燥，讓患者穿穩(wěn)定性好、防滑的鞋子。夜間保證照明，使患者起床時能看清病室環(huán)境，護士及時巡視病區(qū)，提示患者注意走廊的障礙物及地面情況，防止發(fā)生意外。 加強護患溝通，保證患者安全。 防范意識的教育，使每個護士自覺建立防范的安全理念，并做好相應的防護措施來保證患者的安全,七.壓瘡Braden Scale評分簡表,分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分； 極度危險：9分以下。 病人入院或24小時內(nèi)評估，總評分12分，每周評估一次；總評分9分每3天評估一次,八.Braden評分量表,九.入院病人壓瘡危險因素分析流程,用BRADEN SCALE 進行評分,是,否,新病人入院,低危 15-16分,高危 10-12分,中危 13-14分,是否壓瘡高危病人,填寫壓瘡報表 并在護理記錄單上記錄,存在的問題,活動方式 和活動 能力,感覺,潮濕,營養(yǎng),摩擦和 剪切力,上報科 護士長,十.壓瘡的預防措施,七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班,更換臥位 保護骨隆突處和支持身體空隙處