PCT介紹及臨床引用.ppt

1、細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷及監(jiān)測(cè),評(píng)細(xì)替 Procalcitonin(PCT,膿毒癥的發(fā)生率,膿毒癥是發(fā)生率較高的疾病，對(duì)人類的影響比較深遠(yuǎn) 重癥膿毒癥每年有 660.000 到 751.000個(gè)病人 占總?cè)丝诘?2.4 - 3 ，其中51.1% 的這些病人需要 ICU 治療，并且每年增長(zhǎng)率為1.5% 。 老年病人的發(fā)生率逐年增加，從 5.3 (65 歲) 到 26.2 的范圍 (85 歲) 1 歲的幼兒，發(fā)生率為 5.3,膿毒癥的死亡率,膿毒癥是一種死亡率較高的疾病 是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因 死亡率: 40%- 50%(十年來一直未變) Sands et al. JAMA 1997;

2、 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968,膿毒癥的醫(yī)療費(fèi)用,膿毒癥是一種高花費(fèi)的疾病 美國(guó): 每年費(fèi)用: 一百六十七億美元。 (+成人 65 歲) 每人費(fèi)用: 22,100 美元 德國(guó): 每年費(fèi)用: 五十三億歐元。占ICU預(yù)算的19 - 42% 每人費(fèi)用: 20,000 歐元 ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間:18天(相對(duì)5天沒有膿毒癥) 一天費(fèi)用: 1650 歐元/ 日 (死亡) 1160 歐元/日 (生還) Angus et al., Crit. Care Med. 2001; Moerer et al., Int. Care Med. 2002;

3、 Schmid et al., Wien. Klin. Wochenschr., 2002,感染的發(fā)展與器官的死亡,Rangel-Frausto et al, JAMA 1995 Angus, Crit.Care Med. 2001 Moerer et al., Int.Care Med. 2002,膿毒癥的死亡率與其診斷、治療時(shí)間的關(guān)系,早期ICU可改善生存幾率 死亡率 膿毒癥在 ICU 之前獲得 47.5% 膿毒癥在 ICU 期間獲得 37.4% 早期治療可提高生存機(jī)會(huì) 死亡率 1小時(shí)之后使用兒茶酚胺類藥物 70% 1小時(shí)之前使用兒茶酚胺類藥物 39% Moerer et al., Int

4、. Care Med. 2002 L undberg et al., Crit. Care Med., 1998,1993年，法國(guó)學(xué)者（M Asscot）第一個(gè)發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高。從而可以在臨床上鑒別出細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染,細(xì)菌感染/膿毒癥的早期診斷及監(jiān)測(cè)的新指標(biāo) 降鈣素原(PCT,PCT(Procalcitonin,降鈣素原PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)(116 AA; 12,3 KD) PCT主要是在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的誘導(dǎo)刺激下產(chǎn)生 病毒感染或自身免疫病時(shí)水平很低 血清PCT水平高低還反映疾病的嚴(yán)重狀態(tài),也是判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)療效的

5、良好指標(biāo),PCT的來源,左圖左側(cè)為正常組,只有甲狀腺和肺組織有少量分泌 右側(cè)為膿毒癥組,身體所有組織都開始分泌PCT,PCT的分子結(jié)構(gòu),細(xì)菌感染后PCT快速升高,快速升高（3-4小時(shí)）,幅度很大 血漿濃度在0.05ng/ml到1000ng/ml之間 半衰期為24小時(shí)左右,且不受腎功能影響 在體內(nèi)和體外穩(wěn)定，血清、血漿中易于測(cè)量,PCT的濃度隨感染的擴(kuò)散和感染嚴(yán)重程度的加重而升高,膿毒性休克 嚴(yán)重膿毒癥 系統(tǒng)性感染(膿毒癥) 局部感染 正常值,PCT臨床意義(需結(jié)合臨床情況,PCT濃度（ng/ml） 臨床意義 0.05 無細(xì)菌感染 0.050.1 非細(xì)菌感染 0.10.25 可能是局部細(xì)菌感染，

6、不建 議使用抗生素，624小時(shí)內(nèi)復(fù)查 0.250.5 局部細(xì)菌感染，建議使用抗生素 0.52.0 嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥 2.010.0 重癥膿毒癥 10.0 重度膿毒癥、膿毒性休克或MODS,PCT水平增加但沒有系統(tǒng)細(xì)菌感染的幾種情況,大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療的頭幾天 小細(xì)胞肺癌和甲狀腺C-細(xì)胞癌 持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人 出生48小時(shí)內(nèi)的嬰兒,PCT動(dòng)力學(xué),一個(gè)76歲女性病人，在偶然輸注一被細(xì)菌污染的液體后，觀察其血漿PCT濃度。誘導(dǎo)期按動(dòng)力學(xué)分二期描述：在第一階段（6h），即潛伏期2-3小時(shí)（第一次測(cè)量的數(shù)值是=3h)PCT大約每小時(shí)增加0.5ng

7、/ml,在后一階段，連續(xù)測(cè)量，大約每一小時(shí)增加50ng/ml。 （Brunkhorst F.M et al,Intens Care Med 1998,24:888-892,細(xì)菌感染后PCT特異性升高,細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的鑒別診斷 薈萃分析：10篇文獻(xiàn)，905個(gè)病人 PCT: 88%敏感性 81%特異性 CRP: 75%敏感性 67%特異性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17,PCT:鑒別診斷膿毒癥，敏感性和特異性最高,PCT顯著地提高了臨床診斷的準(zhǔn)確率,區(qū)別：IL-6 ， IL-8 或CRP不能提高臨床診斷的準(zhǔn)確性,Harbarth

8、 S. Am J Respir Crit Care Med 2001,PCT對(duì)治療決策的影響,細(xì)菌感染的鑒別排除 細(xì)菌感染或膿毒癥的病人早期即開始治療 不是細(xì)菌感染的病人停止抗生素的治療 抗生素治療的監(jiān)測(cè) 抗生素治療無效的確定 改變治療方案 縮短有效治療的療程,ICU之前,ICU,PCT：為細(xì)菌感染、膿毒癥的診斷和治療提供信心,細(xì)菌感染/膿毒癥的早期診斷和鑒別診斷 治療過程及效果的監(jiān)控（抗生素，外科手術(shù)） 醫(yī)療資源的有效配置,將病人的PCT水平納入診斷程序, 提高臨床決策的安全性,PCT的臨床應(yīng)用,急診 住院病房 外科手術(shù) 血液科 內(nèi)科ICU 外科ICU 兒科急診 兒科病房 兒科ICU 新生兒

9、科,嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的檢測(cè)（鑒別診斷） 疾病或治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 局部與全身性感染 膿毒癥的診斷和監(jiān)測(cè) 新生兒膿毒癥的檢測(cè),PCT的內(nèi)科應(yīng)用舉例（1,成人呼吸窘迫綜合征感染性和非感染性病因?qū)W的鑒別診斷 胰腺炎感染性壞死和無菌性壞死的鑒別診斷 在接受化療的腫瘤和血液病患者中，鑒別感染時(shí)發(fā)熱。 在接受免疫抑制劑的患者中，鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風(fēng)濕性疾病伴系統(tǒng)性細(xì)菌感染。 鑒別診斷細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎,PCT內(nèi)科應(yīng)用舉例（2,對(duì)接受化療的中性粒細(xì)胞減少癥患者，明確是否存在于有生命危險(xiǎn)的細(xì)菌和真菌感染 對(duì)接受免疫抑制療法的器官移植患者，明確是否存在有嚴(yán)重的細(xì)菌和真菌感染，同時(shí)用于

10、感染和移植排斥反應(yīng)的鑒別診斷 判定抗生素治療效果，及并為醫(yī)生改換抗生素治療方案提供依據(jù),PCT在外科的應(yīng)用,PCT與嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的發(fā)生及其過程有密切的關(guān)系，能準(zhǔn)確反映引起病變（如腹膜炎）的感染源是否得到根除。每天對(duì)PCT濃度的檢測(cè)可對(duì)治療結(jié)果作出可靠的評(píng)價(jià)。 PCT可用于手術(shù)創(chuàng)傷或復(fù)合創(chuàng)傷病人的監(jiān)測(cè)。 PCT用于心臟手術(shù)患者的監(jiān)測(cè)，心臟手術(shù)使用心肺機(jī)，PCT濃度通常不升高或僅有輕微升高，即使患者有白細(xì)胞增多癥，中性粒細(xì)胞增多癥，嗜酸性粒細(xì)胞減少癥或CRP升高不充分等疾病，PCT也很適合用于膿毒癥的檢測(cè)甚至使用體外循環(huán)機(jī)時(shí)亦如此,重癥監(jiān)護(hù)術(shù)后膿毒癥感染和多器官功能衰竭仍然是現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病

11、房中最常見的死亡原因,中小手術(shù)，血漿PCT濃度通常在正常范圍內(nèi) 大手術(shù)如大的腹部手術(shù)或胸部手術(shù)，術(shù)后12天內(nèi)PCT濃度有升高，常為0.5-ng/ml ，偶爾超過 5ng/ml，正常情況下常以小時(shí)的半衰期速度幾天內(nèi)降至正常水平。因此，術(shù)后因感染造成的PCT 高濃度或持續(xù)高水平很容易鑒別。 復(fù)合創(chuàng)傷后1224小時(shí)， PCT 中度升高，可達(dá)2ng/ml，嚴(yán)重的肺或腹部創(chuàng)傷， PCT可達(dá) ng/ml，如沒有感染并發(fā)癥，一般以小時(shí)的半衰期速度降至正常范圍,兒童細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的鑒別診斷,PCT對(duì)于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷有很高的敏感性和特異性 檢測(cè)腦脊液中的蛋白和細(xì)胞無助于鑒別小兒細(xì)菌性腦膜炎

12、和病毒性腦膜炎。而且許多具有特異性的檢測(cè)指標(biāo)之間存在明顯的交叉現(xiàn)象。 高濃度的PCT只出現(xiàn)于細(xì)菌性腦膜炎；而病毒性腦膜炎，PCT仍保持在正常范圍內(nèi)（腦脊液中檢測(cè)不到PCT,兒童細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的鑒別診斷,PCT濃度0.5ng/ml為病毒性腦膜炎,Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997,兒童細(xì)菌感染的鑒別診斷,PCT(1ng/ml): 敏感性 83% 特異性93% 陽性預(yù)測(cè)值 86% 陰性預(yù)測(cè)值 91% CRP(10mg/l): 敏感性 98% 特異性50% 陽性預(yù)測(cè)值 50% 陰性預(yù)測(cè)值 98,細(xì)菌感染病毒感染：第組第組第組,G

13、endrel, Pediatr Infect Dis J. 1999,兒童細(xì)菌感染的鑒別診斷,Gendrel, Pediatr Infect Dis J. 1999,Invasive膿毒癥 Local 局部感染Viral病毒感染,早產(chǎn)兒和新生兒感染的診斷,許多疾病在早產(chǎn)兒和新生兒中無特異表現(xiàn) 。 血液學(xué)檢查和傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如CRP對(duì)新生兒膿毒癥均不能作出可靠的診斷。 微生物檢查結(jié)果需要幾天的時(shí)間，而且陰性結(jié)果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關(guān)的高死亡率。 與其他炎癥診斷指標(biāo)相比，PCT新生兒出生后膿毒癥的診斷具有高度的靈敏性和特異性。 PCT也可用于對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià),PCT：早產(chǎn)兒和新生兒

14、膿毒癥的診斷,PCT于出生后2430小時(shí)達(dá)其生理性高峰21ng/ml，其平均值僅為ng/ml，出生后第48小時(shí)起，PCT正常參考值同成人。 PCT是新生兒膿毒癥高度特異性的指標(biāo) 早產(chǎn)兒和新生兒膿毒癥感染，PCT可作出較傳統(tǒng)方法更早更具特異性的診斷，它對(duì)新生兒診斷的敏感性和特異性可達(dá)100,血液腫瘤科,對(duì)因接受化療或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒細(xì)胞減少的患者來說,嚴(yán)重的感染是致命的并發(fā)癥,化療期間的發(fā)熱,化療其間有多種原因引起發(fā)熱. 發(fā)熱通常是細(xì)菌、病毒或真菌感染的癥狀，但有時(shí)是治療過程中對(duì)藥物的反應(yīng) 腫瘤細(xì)胞溶解引起的發(fā)熱較常見，大多數(shù)病例的發(fā)熱源仍不清楚。 PCT有助于對(duì)細(xì)菌和真菌引起的

15、系統(tǒng)性感染作出明確的診斷。 PCT對(duì)化療患者是否有膿毒癥感染能作出可靠的檢測(cè)和評(píng)估,中性粒細(xì)胞減少癥和免疫抑制患者的嚴(yán)重感染的診斷,中性粒細(xì)胞減少癥患者常常缺乏炎癥的特異性癥狀。 PCT在免疫抑制和中性粒細(xì)胞減少患者中的表現(xiàn)與無免疫抑制患者中觀察的結(jié)果相似 PCT診斷價(jià)值明顯優(yōu)于CRP和細(xì)胞因子,骨髓移植和造血干細(xì)胞移植患者的嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染的診斷,骨髓移植患者或造血干細(xì)胞移植患者很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，不論是從數(shù)量上還是質(zhì)量上，均存在體液和細(xì)胞免疫缺陷 這將掩蓋因細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲引起的嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染 PCT濃度升高對(duì)細(xì)菌性全身感染有很高的診斷率 如果同種異體移植后出現(xiàn)膿毒癥休克，血漿PCT濃

16、度極度升高，表明預(yù)后不良,器官移植,成功的器官移植受到像嚴(yán)重感染這樣并發(fā)癥的挑戰(zhàn) 31%的患者器官移植后第一年內(nèi)發(fā)生感染 感染癥狀可被急、慢性排斥反應(yīng)所掩蓋， 因此傳統(tǒng)方法對(duì)排斥反應(yīng)期出現(xiàn)的感染不能作出早期和可靠的診斷 器官移植患者使用PCT檢測(cè)，可早期正確合理治療從而提高生存率以及縮短住院時(shí)間,器官移植患者感染的診斷,免疫抑制療法嚴(yán)重削弱了器官移植患者的抗感染能力 PCT可早在感染發(fā)生僅2小時(shí)即可提示有系統(tǒng)性感染的存在 感染早期PCT0.1ng/ml，其敏感性77%，特異性100% 每日的PCT濃度監(jiān)測(cè)可對(duì)抗生素的治療的療效作出可靠的評(píng)價(jià),PCT應(yīng)用于器官排斥反應(yīng),器官移植后監(jiān)測(cè)的主要任務(wù)之一是明確區(qū)分感染與器官排斥 高濃度的PCT即可認(rèn)為有感染存在，因?yàn)镻CT的釋放不是由急性或慢性器官排斥反應(yīng)刺激引起的 如果PCT濃度超過10 ng/ml，98%的可能是感染而非器官排斥,PCT用于細(xì)菌感染和膿毒癥診斷是一種非常有價(jià)值的標(biāo)志物(總結(jié),是細(xì)菌性炎癥疾病早期鑒別診斷的最好指標(biāo) 是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)細(xì)菌感染及其治療效果的指標(biāo) 沒有“統(tǒng)一”的臨界值，需結(jié)合臨床具體情況 實(shí)驗(yàn)操作簡(jiǎn)單、方便 不同的實(shí)驗(yàn)方法可供選擇,PCT檢測(cè)