臨床用血管理制度 (2)

1、.手術用血相關制度與流程臨床用血管理制度2臨床用血申請、審批制度及流程3輸血核對核查制度4輸血不良反應處置制度及應急預案6手術室內擇期手術用血流程(術前已備血)9手術室內術中緊急用血流程10圍術期輸血指南（2007）11 2013.1修訂臨床用血管理制度根據(jù)衛(wèi)生部相關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務人員的用血行為，特制定我院臨床用血管理制度。一、醫(yī)務人員應遵循安全、科學、合理用血的原則，嚴格掌握輸血指征。決定對患者實施治療時，應由主治治醫(yī)師開具用血通知書，并經(jīng)上級醫(yī)師核準簽字后到血庫辦理用血手續(xù)。二、申請輸血應由主治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，應內容完整，字跡清晰，由主治醫(yī)師核準簽名，連同受血者血樣于預定輸血日

2、期前送交血庫，臨床輸血申請單由血庫保存。三、貫徹執(zhí)行獻血條例與有關臨床用血的規(guī)定，做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應至少提前一天將輸血申請單連同由區(qū)獻血辦公室核準的用血證明及患者血樣同時送交血庫。四、到血庫提血，必須填寫血庫領血憑證，發(fā)血和提血者必須在血庫領血憑證簽字。發(fā)血、提血、用血要嚴格執(zhí)行“三查十對”制度。五、經(jīng)治醫(yī)師應規(guī)范簽署輸血治療同意書，并逐項告知患者及委托人，附病歷?；颊呋蛭腥撕灻仨毰c委托書簽名相符，特別是輸血前檢查項目一定要完整。六、血庫工作人員審核臨床輸血申請單，血庫工作人員應對臨床輸血申請單受血者個人信息、血型、臨床診斷、輸血指征和目的進行審核。發(fā)現(xiàn)填寫內容不正確、

3、不完全，立即通知臨床科室補充或重新填寫。七、臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升，由輸血科科主任簽字后報醫(yī)務部批準。資料存放輸血庫。大量急診用血時應履行報批手續(xù)，填寫臨床急診用血申請表，由科室主任簽名報醫(yī)務部批準，一式兩份（一份交血庫、一份放病例中）。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任

4、職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部或總值班批準，方可備血。八、臨床用血需嚴格掌握用血指征（輸血前病程錄），病程記錄應反映用血指征，內容包括化驗檢查情況（血紅蛋白）、失血量及血壓等客觀指標；輸血后病程錄，記錄輸血過程是否順利，有否輸血反應；輸血后病情評估（輸血后3-5天）。九、外科手術中用血除在手術記錄中記錄外，還應在術后首次病程記錄予以記錄失血量和輸血量等內容。外科患者在急診科有輸血情況時，入院后在病程記錄中應詳細記錄輸血情況，及有無輸血反應。十、擇期手術輸血申請（一）一些較大手術需要備血，備血量超過1600毫升要履行報批手續(xù)，由血庫主任簽字后報醫(yī)務部批準，資料存放血庫。（二）

5、擇期手術用血，應至少在術前一天向輸血科遞交申請，申請大量用血、保存期較短或特殊血液品種，應提前23天報送血庫，以便向采供血機構預約。十一、親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。十二、輸血時應密切觀察有無輸血反應，輸血完畢后應在24小時內病程記錄中反映有無輸血反應，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，一式兩份，一份病歷保存，一份返還血庫保存。十三、醫(yī)務部針對輸血指征、輸血治療同意書、輸血反應記錄及匯報單等內容，每月對臨床用血的病歷實施專項檢查，并納入科室醫(yī)療質量綜合目標考核。臨床用血

6、申請、審批制度及流程一、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。二、主管醫(yī)師對受血者做好輸血前相關指標檢查。三、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。四、

7、申請輸血應由醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字。臨床輸血申請單應準確提供如下信息：患者姓名、年齡、性別、病案號、科室、床號，診斷、輸血目的、申請血液品種、輸血量、輸血日期和時間，患者血型、輸血史、輸血反應史、妊娠史。臨床輸血申請單連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。五、決定輸血治療前，醫(yī)師應向患者或委托人說明輸血目的、方式和風險，征得患者或委托人的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。六、做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應至少提前一天將輸血申請單連同由區(qū)獻血辦公室核

8、準的用血證明及患者血樣同時送交血庫。貫徹執(zhí)行獻血條例與有關臨床用血規(guī)定，不得由血庫直接審證發(fā)血，但以下三種情況例外：（一）五年內義務獻血的可享受獻血量的五倍（其直系親屬可享受一次）。（二）年滿60歲的公民。（三）外國公民、華僑、港、澳臺居民。 用血申請流程掌握輸血指征科主任簽發(fā)報醫(yī)務部判斷用血與否合格填寫輸血申請單輸血前檢查首次用血辦理用血證明急診輸血7日內補辦手續(xù)主治醫(yī)師簽發(fā)備血1600ml簽署輸血治療同意書科主任簽發(fā)800ml備血150mg/dl，一般不輸注冷沉淀；（2）以下情況應考慮輸冷沉淀：1 存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于 80-100mg/dl；2 存在嚴重傷口滲血且已大量輸

9、血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；3 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；4 嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。（3）纖維蛋白原濃度應維持在 100150mg/dl 之上，應根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補充量。一個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。5、全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的 30%。6、大量失血的藥物治療圍術期首先除外外科引起的出血后，應考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠）。大失血時，若傳統(tǒng)的治療

10、手段均失敗，可考慮使用重組活化因子。7、相關因素的治療避免圍術期低溫，當體溫340C 將影響血小板功能和延長凝血酶激活。及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，當 pH7.10 也明顯影響凝血功能。Hct 明顯下降也影響血小板粘附和聚集。四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式自身輸血術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用。（1）適應證1 只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L 或紅細胞壓積0.33，行擇期手術，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；2 術前估計術中出血量超過自身循環(huán)血容

11、量 15%且必須輸血的患者；3 稀有血型配血困難的患者；4 對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術患者。（2）禁忌證1 血紅蛋白100g/L 的患者；2 有細菌性感染的患者；3 凝血功能異常和造血功能異常的患者；4 對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；5 對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項1 按相應的血液儲存條件，手術前 3 天完成采集血液（可一次或分多次）；2 每次采血不超過 500ml(或自身血容量的 10%)，兩次采血間隔不少于 3天；3 在采血前后可給患者鐵劑、維生素 C 及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞生成素）等治療。2、急性等容性血液稀釋（ANH）急性等

12、容性血液稀釋一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應證1 患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L（紅細胞壓積0.33），估計術中有失血量大，可以考慮進行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術的禁忌；2 手術中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。（2）禁忌證1 血紅蛋白100g/L；2 低蛋白血癥；3 凝血機能障礙；4 不具備監(jiān)護條件；5 心肺功能不良患者。（3）注意事項1 血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不

13、低于 25；2 術中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細胞壓積以及尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓。4、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環(huán)后的機器余血應盡可能回輸給患者?；厥昭慕勺C如下：（1）血液流出血管外超過 6 小時；（2）懷疑流出的血液含有癌細胞；（3）懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴重溶血。五、圍術期輸血不良反應常見的輸血反應和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過敏反

14、應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1、非溶血性發(fā)熱反應發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后 12 小時內，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達 3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則 1-2 小時后緩解。2、變態(tài)反應和過敏反應變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反應絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓

15、迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細菌污染反應如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入 1020ml，也可立刻發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負荷心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。6、出血傾向 大量快速輸血可因凝血

16、因子過度稀釋或缺乏，導致創(chuàng)面滲血不止或術后持續(xù)出血等凝血異常。7、電解質及酸堿平衡失調庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。8、輸血相關性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。9、傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV，核酸技術的應用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas 病和變異型 Creutzfeldt-Jakob 癥仍無法監(jiān)測。六、圍術期輸血不良反應的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應由兩名醫(yī)護人員嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應仔細、定時查看是否存在輸血反應的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下