頭暈的診斷流程建議.ppt

1、頭暈眩暈的診斷與治療,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科 李焰生,流行病學(xué),歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈 人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5% 我國(guó)的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1% 65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少,Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neu

2、rology, 2005,65:898-904. 徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省10 歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253,頭暈的概念,眩暈(vertigo) 特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重 失衡 不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難 頭重腳輕 頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感 4.暈厥前（presuncope) 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺,Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,頭暈的診斷,病史最

3、重要 history is king 結(jié)構(gòu)性問詢 適當(dāng)引導(dǎo) 區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因 幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢 眩暈病史要點(diǎn) 癥狀特點(diǎn) 耳科癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 非眩暈的頭暈病史要點(diǎn) 個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,診斷：病史要點(diǎn),患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎 發(fā)病形式 病程 伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等） 促發(fā)、加重、緩解因素 如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等 個(gè)人史（疾病、藥物、外傷,頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查,檢查要點(diǎn) 注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 眩暈者

4、常規(guī)查Dix-Hallpike 前庭功能 神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無選擇性的診斷陽(yáng)性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生） 大量錯(cuò)誤診斷的源頭,Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non

5、-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478,診斷與鑒別診斷要點(diǎn),全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀 完全依賴對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷 重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析 應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？?/p>

6、予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi),頭暈的主要病因,了解頭暈的常見病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見病與罕見病而導(dǎo)致診斷延誤或過度的診斷性檢查 眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的45倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分,Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric

7、 patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134,頭暈的主要病因,前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性

8、疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn),Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施國(guó)文，熊昕麗，林巖，等. 后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)分析. 中華內(nèi)科雜志，2008，47：393-396. Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary dizzy clinic. Am

9、J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93：160,不同臨床單位就診患者病因分析ANN INTERN MED 1992;117:898,1989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析,神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2005,加拿大多侖多大學(xué)神經(jīng)-耳科聯(lián)合

10、頭暈門診經(jīng)驗(yàn),812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲 病因: 周圍性64.7%, 中樞性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9,812例患者的病因分析,前庭周圍,前庭中樞,仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析,BPPV,精神,系統(tǒng)疾病,VBI,MD,不明原因,VN,上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診3270例患者病因分析,上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診3270例患者病因分析,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review,B

11、ackground 雖然頭暈是全科和?？浦谐Ｒ姷陌Y狀, 但不同病因所導(dǎo)致頭暈的頻率卻無很好的研究. Methods 在 MEDLINE檢索到12篇有關(guān)連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。 研究人群來自全科門診 (n = 2), 急診 (n = 4) 和?？崎T診 (n = 6). 用9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估研究的質(zhì)量. Results 周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 嚴(yán)重病因相對(duì)少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%. Conclusions 70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴(yán)重病因者少見，故僅需對(duì)少數(shù)患者進(jìn)行有關(guān)診斷性檢查,South Med J

12、2000，93(2,病因范圍%平均% 前庭周圍性 BPPV4-4416 前庭神經(jīng)元炎3-239 美尼埃病0-104 其他0-3012 前庭中樞性 卒中0-206 腫瘤0-61 其他0-123 精神 精神障礙2-2616 過度換氣0-244 非前庭非精神性 暈厥前0-166 失衡0-154 其他0-5316 不明0-3714,頭暈病因概念與診斷的演變,增加 BPPV：第一位 偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見 減少 VBI：PCI，無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn) 頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí),偏頭痛與眩暈,200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只

13、為24% 72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10% 偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈 45%兒童患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5% 頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛,Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641,血流速度快=VBI,TCD,頭暈/眩暈,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨質(zhì)增生=頸椎病,頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎? KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床

14、診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age 15, 57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 只有5%有ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的

15、后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對(duì)7.4,頸椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷： （1）無法證實(shí)診斷 （2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法 （3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。 目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無實(shí)際臨床相關(guān)性,半規(guī)管/耳石,前庭核,深感覺,視覺,動(dòng)眼神經(jīng)核 小腦,前庭眼反射 眼震,

16、脊髓,姿勢(shì)穩(wěn)定 失衡、前庭 性共濟(jì)失調(diào),前庭丘腦/皮質(zhì),運(yùn)動(dòng)感知 空間定向 眩暈,眩暈的癥狀： 姿勢(shì)（共濟(jì)失調(diào)）、感知（眩暈）、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震）和自主神經(jīng)（惡心,延髓網(wǎng) 狀結(jié)構(gòu),自主神 經(jīng)癥狀,眩暈時(shí)程,區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED,周圍性,中樞性,Carvalho et al. CTU , Oct, 2004,重要經(jīng)驗(yàn),癥狀重于體征，多為周圍性 體征重于癥狀，多為中樞性 前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷 奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致 總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I,眩暈,其他頭暈,伴神

17、經(jīng)癥狀和體征,耳科檢查,N,頭外傷,Y,盯聆/鼓膜,正常 聽覺癥狀,美尼爾病 迷路炎,Y,Hallpike （II,N,BPPV,Epley復(fù)位 （II,前庭神經(jīng)炎,發(fā)熱,N,CT/MRI（III,CT/LP（I,Y,N,基底動(dòng)脈 偏頭痛,腫瘤 卒中,CT（I,骨折 出血 顱高壓,迷路震蕩,頭 暈 評(píng) 估 路 徑,完成病史采集和體檢（I,眩暈,其他頭暈,異常生命體征,脫水 低血容量 心律失常 感染 高血壓,Y,胸痛，胸悶，起博器，高血壓等,EKG（III,N,站立頭暈,Y,N,體位性低血壓 氧飽和度 妊娠試驗(yàn),Y,用藥,N,藥物 血濃度,Y,神經(jīng)功 能缺陷,CT/MRI （III,Y,精神疾患

18、 甲狀腺,N,N,BPPV的治療,AAN2008年指南,The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea . For the patient in the vignette, I would begin with 25 mg of promethazine intramuscularly, which is usually effective for suppressing vertigo and vomiting. If the vomiting persists, I would add 10 mg of prochlorperazine intramuscularly. Once the vomiting subsides, less sedating oral antivertiginous drugs such as 25 mg of meclizin