尿尿路感染病歷

1、* 院 病 歷（首1頁）記錄日期：2012-4-2病史申述者：患者本人姓名：*出生地址：湖南長沙性別：男民族：漢年齡：27歲職業(yè)：無婚姻：已婚住址：*入院期：2012-4-2聯(lián)系電話：*主 訴：突發(fā)左腰部劇痛3天，加重伴畏寒1天?，F(xiàn)病史：患考白訴3天譴無明顯誘因突發(fā)左腰部疼痛，呈撕裂樣劇痛，持 續(xù)十數(shù)分鐘后稍緩解，轉(zhuǎn)為持續(xù)性隱痛，伴嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，無畏寒 發(fā)熱，無里急后重，遂往當?shù)卦\所就診，行相關檢查后診斷為“左腎結(jié)石”，予 以留觀輸液（具體用藥不詳）后，疼痛稍有好轉(zhuǎn)后自行回家。昨日起患者覺左 側(cè)腰部疼痛加重，繼起左下腹疼痛，伴畏寒發(fā)熱，持續(xù)約1小時后自行出汗緩 解，為求系統(tǒng)治療遂來我

2、院就診，由門診收住院治療。H起病以來，患者無無惡心、嘔I!匕 精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。既往史：既往體健，否認“肝炎、結(jié)核.傷寒”等傳染病史及密切接觸史, 否認重大精神創(chuàng)傷史，否認外傷手術史及輸血史，否認藥物過敏史，預防接種 史不詳。個人史：生長于原籍，未到過外地久居。未到過疫區(qū)，否認疫水.放射物.無不良嗜好?；橛?24歲結(jié)婚，生育1子，愛人及小孩均體健。家族史:家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。T 38CP 55次/分R 20次/分Bp 120/80mniHg毒物、血吸蟲接觸史。平時生活起居規(guī)律，家庭條件可。神志清楚，檢查合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，精神狀態(tài)一般，自動體位。老 年貌

3、，全身皮膚粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表 淋巴結(jié)無腫大。全身皮膚干燥。頭顱五官形態(tài)大小正常無畸形，顏面、眼瞼無浮腫,病歷記錄（2）頁碼：2姓名.*室:年齡i 27歲病床：12 眼球運動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳 突區(qū)無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌 物分布。頸軟無抵抗，無叩擊痛，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部略呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸自如，雙側(cè)呼吸運動度對稱，語顫雙側(cè)對稱, 雙側(cè)叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖 搏動位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0. 5cm,未

4、觸及震顫，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齊，無雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕 動波，腹軟，左輸尿管點壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性 濁音陰性，左腎區(qū)叩痛明顯，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱無畸形, 腰椎無壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。四肢無畸形，運動 正常，關節(jié)活動不受限，雙下肢不腫。各生理反射存在，克氏征、布氏征.巴 氏征均陰性。輔助檢查:血常規(guī)：WBC9. 8X10*9/L, NO. 8 LO. 2腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴張。入院診斷:1. 左輸尿管結(jié)石并感染2. 左腎積液 3.45.病歷記錄（3）室:姓名；*性別：

5、男年齡：27歲病床：12 一首次病程記錄2012 年 4 月 2 n 11:301、男，27歲,病程3天。2.臨床特點:腰痛，伴畏寒。3.既往體健,否認藥物過敏史。4、體格檢查:T 38C, P 55次/分，BP 120/80mmHg,神志清楚，精神狀態(tài)一般，唇紅，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心律齊，心音可，腹軟，左輸尿 管點圧痛，無反跳痛，左腎區(qū)有叩痛，脊柱無畸形，腰椎無壓痛及叩擊痛，直 腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。5.輔助檢查:血常規(guī)：WBC9. 8X10*9/L, NO. 8 LO. 2腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴張。二. 擬診討論1、初步診斷：左輸尿管結(jié)石并感染左腎積液2

6、、診斷依據(jù): 男性，27歲，腰痛3天，伴畏寒1天。 體格檢查：P 55次/分，BP 120/80minHg,神志清楚，精神狀態(tài)一般，唇紅,雙肺呼吸音清，心律齊，心音可，腹軟，左輸尿管點壓痛，無反跳痛，左腎區(qū) 有叩痛，脊柱無畸形，腰椎無壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰 性。 血常規(guī)：WBC9.8X10*9/L NO. 8 LO. 2 腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴張。三、病例分型：B型四. 診療計劃:1、內(nèi)科護理常規(guī)，二級護理，陪護。2.積極予以抗感染.解痙鎮(zhèn)痛、堿化尿液對癥支持治療。3、完善入院相關檢查。室:姓名；*病歷記錄（4）頁碼；4性別：男年齡：27歲病床：122012

7、-4-311： 00今*主治醫(yī)師查看病人，患者訴仍有腰痛，腹痛不適，發(fā)熱畏寒不適, 精神、飲食差，入睡可，大便正常，小便次數(shù)增多。查體：P 56次/分，Bp 120/70mmHg,唇周無發(fā)綃，雙肺呼吸音清，無干性啰音。心率56次/分，律齊,無雜音。腹平軟，左下腹輸尿管點深壓痛，無反跳痛，及肌緊張，左腎區(qū)叩痛 明顯。接實驗室回報未見明顯異常。*主治醫(yī)師查房后指示：結(jié)合臨 床表現(xiàn)、體征及病史，同意目前診斷。并告知家屬，如果內(nèi)科治療無效，必要 時應考慮上級醫(yī)院行碎石治療，同時完善入院相關檢查并定期復查B超查看左 腎積液情況，今治療上繼續(xù)用抗炎，抗感染，解痙鎮(zhèn)痛，堿化尿液等治療。以 上均己造執(zhí)，續(xù)觀。

8、2012-4-4 9： 00今早查房，患者訴左腰部疼痛明顯減輕，無發(fā)熱畏寒，精神欠佳，飲食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查體：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周無發(fā)綃，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心率56次/分，律齊，無雜音，腹軟，無 壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，左腎區(qū)叩痛，今復查B超示左腎積液消失， 今治療續(xù)前，繼觀病情。2012-4-5 9： 00今早查房，患者訴左腰部疼痛消失，無發(fā)熱畏寒，精神欠佳，飲食睡眠尚 可，小便正常，未解大便。查體；P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周無發(fā)ttt，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心率56次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛 及

9、反跳痛，肝脾肋下未捫及，左腎區(qū)叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院 后繼續(xù)服藥治療。出院記錄*性別男年齡27歲共住天數(shù)3天入院日期 2012年4月2 n出院日期 2012年4月5 n入院診斷1、左輸尿管結(jié)石并感染2、左腎積液出院診斷K左輸尿管結(jié)石并感染2、左腎積液入院時主癥狀及體患者因“突發(fā)左腰部劇痛3天，加重伴畏寒1天”入院。體查:體溫38C,脈搏55次/分，血壓120/70mniHg,呼吸20次/分,發(fā)育正常，薈養(yǎng)尚可，神志清楚，唇紅，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心率55次/分，律齊, 心音可，腹軟，左輸尿管點壓痛，無反跳痛，雙下肢不腫，左腎區(qū)叩痛。血常規(guī)；WBC98Xl(r9/L, NO. 8 LO. 2化驗特殊檢查及重要會腹部B超：左腎輕度積水，左輸尿管上段擴張。心電圖：竇性心動過緩病程與治完善入院相關檢查，積極予以抗感染.利尿、護心.擴冠、療結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，患者病情痊愈，予以出院。（注明手術n期及術式輸血量及搶救情況）出院時患考訴左腰部疼痛消失，無發(fā)熱畏寒，精神欠佳，飲食睡眠情況尚可，小便正常，未解大便。查體：P56次/分，Bp 120