腰椎間盤突出的影像診斷

1、1,腰椎間盤突出的影像診斷,試講者：吳道清,福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院影像科,2,概述,腰椎間盤突出主要表現(xiàn)為腰腿痛，大部分為坐骨神經(jīng)痛。是最常見(jiàn)有慢性腰痛相關(guān)疾病，占我院就診人群較大比例，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療有亮點(diǎn)，但是診斷與鑒別診斷仍是十分重要（影像） 腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征，多發(fā)生在青壯年，男性多見(jiàn),3,4,一、檢查技術(shù),二、正常影像表現(xiàn),三、腰椎間盤突出的影像診斷,臨床與病理,x線、ct及mr表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,5,一、檢查技術(shù),不能直接觀察，僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象推測(cè)病變的存在，受限制,x線平片

2、 脊髓造影 ct mri,有創(chuàng)性檢查，現(xiàn)已被ct和mr取代,可顯示骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)，較好顯示腰椎間盤突出,組織分辨率高，可清晰顯示椎間盤變性、突出，脊髓神經(jīng)根受壓情況，疾病鑒別,如何選擇上述檢查方法，有什么檢查價(jià)值,6,二、正常影像表現(xiàn),正常x線表現(xiàn)：椎體順列，無(wú)側(cè)彎及移位改變，生理曲度正常，椎間隙未見(jiàn)變窄，椎體骨質(zhì)完整，附件及小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,7,正常ct表現(xiàn)：椎體形態(tài)正常，未見(jiàn)骨質(zhì)增生及破壞，纖維環(huán)完整，未見(jiàn)后膨。椎管內(nèi)未見(jiàn)異常密度影,8,正常mr表現(xiàn),9,黃韌帶,蛛網(wǎng)膜下腔,棘突,腰大肌,神經(jīng)根,10,三、椎間盤突出的影像診斷,11,病因與病理】 構(gòu)成：由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成。 病因

3、：隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核出現(xiàn)脫水、變性彈性減低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，周圍韌帶出現(xiàn)松弛等退行性改變，構(gòu)成椎間盤突出的內(nèi)因。急性或慢性損傷造成椎間盤內(nèi)壓增加，為纖維環(huán)斷裂及髓核突出的外因,一）臨床與病理,12,椎間盤前方與側(cè)方的纖維環(huán)最厚且最堅(jiān)韌，和堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著。后方的纖維環(huán)最薄，與后縱韌帶疏松相連。所以大多數(shù)病變均為后纖維環(huán)破裂，髓核向后突出壓迫周圍組織和神經(jīng)根，引發(fā)臨床癥狀。 椎管后縱韌帶在l3以下相對(duì)薄弱，同時(shí)棘上韌帶大部分在l3以下缺失。加上人體站立位，軀干的負(fù)荷。所以腰l3-s1椎間盤突出十分常見(jiàn),13,14,分型,膨?。豪w維環(huán)部分破裂、隆起，但表層完整。 突出：纖維環(huán)完全破裂，髓核

4、突向椎管，突出的髓核有薄層纖維環(huán)膜覆蓋。 脫出：破裂突出的椎間盤游離于椎管內(nèi)。 schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi),15,椎間盤突出依其部位不同，可分為：后正中型、 后外側(cè)型、 外側(cè)型,16,臨床表現(xiàn)】 腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀。 坐骨神經(jīng)痛：放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。間歇性跛行。 馬尾神經(jīng)受壓時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，大小便障礙。 壓痛，強(qiáng)迫體位，皮膚感覺(jué)及腱反射變化，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 是不是椎間盤突出都是坐骨神經(jīng)痛呢？（請(qǐng)問(wèn),17,18,1. x線平片 椎間隙狹窄，特別是后寬前窄。 椎體邊緣骨贅。 脊椎排列

5、變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。 schmorl結(jié)節(jié),二）影像表現(xiàn),19,腰椎椎間盤突出 a：腰椎側(cè)位平片，b：軸位ct平掃 腰椎側(cè)位平片顯示腰4/5椎間隙變窄且前窄后寬；ct平掃顯示椎管內(nèi)右外側(cè)舌狀軟組織影，硬膜囊受壓移位，右側(cè)神經(jīng)根被“淹沒(méi),20,21,2. ct ct上椎間盤的密度低于椎體但高于脊膜囊。分為椎間盤膨出、椎間盤突出。 椎間盤膨出表現(xiàn)為椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體邊緣，硬膜外脂肪層清晰，硬膜囊無(wú)明顯受壓或輕度受壓,22,椎間盤突出 直接征象：椎間盤后緣局限向椎管內(nèi)突起； 椎管內(nèi)可見(jiàn)游離髓核碎片影。 間接征象：硬膜外脂肪層受壓、變形甚至消失；硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根鞘受壓移位,23,24,2

6、5,2. mri 直接征象：髓核突出，呈等t1長(zhǎng)t2，椎間盤變性短t2；髓核游離；schmorl結(jié)節(jié)。 間接征象：硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓；脊髓受壓髓內(nèi)出現(xiàn)信號(hào)異常；相鄰骨結(jié)構(gòu)及信號(hào)異常,26,27,28,髓核脫出,29,mrm及3d-stir mip vr ssd,30,三）診斷與鑒別診斷,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，ct或mr見(jiàn)到椎間盤局限后突，硬膜囊、神經(jīng)根受壓移位，診斷多能成立。 鑒別： 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂上下關(guān)節(jié)突可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛易相混。但放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損體征，ct或mr無(wú)椎間盤后突表現(xiàn),31,腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，可見(jiàn)相鄰椎體破壞，椎間隙變窄，椎前或后方冷膿腫形成。 椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛劇烈，夜間加重，原發(fā)病史。可見(jiàn)溶骨性或呈骨性骨破壞。 脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高。ct或mr顯示椎管內(nèi)腫物，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化,32