糖尿病的診斷和治療課件

1、糖尿病的診斷和治療,糖尿病離我們有多遠(yuǎn),我身體好好的，不可能得糖尿病”每當(dāng)醫(yī)生和人們談起糖尿病，總會聽到類似的回答 糖尿病真的是 “富貴病”、離我們很遠(yuǎn)嗎,我國成人糖尿病患病率(人數(shù))：11.6%(1億1390萬,糖尿病前期的患病率(人數(shù)) ：50.1%(4億9340萬,農(nóng)村糖尿病的患病率：10.3,目前我國糖尿病的控制現(xiàn)狀堪憂,糖尿病的“三率”較低,農(nóng)村與城市糖尿病的知曉率、治療率和控制率(,知曉的患者3428.4萬,接受治療的患者 884.5萬,糖尿病的定義,一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素分泌和(或)作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點(diǎn)

2、的代謝性疾病,糖尿病(diabetes mellitus,糖尿病的典型癥狀,糖尿病的典型癥狀：“三多一少”即多尿、多飲、多食和消瘦(體重下降,糖尿病的分類,1型糖尿病的特點(diǎn),GAD，血谷氨酸脫羧酶抗體；ICA，胰島素細(xì)胞抗體；IAA，胰島素自身抗體,約占糖尿病總數(shù)的10%，好發(fā)于兒童及青少年，年齡通常小于30歲 起病急，多食、多尿、多飲、體重減輕等癥狀較明顯 胰島功能差，需終身注射胰島素治療 病情波動大，不易控制，易發(fā)生酮癥酸中毒 相關(guān)抗體如GAD、ICA或IAA陽性率高，GAD陽性率最高 易伴發(fā)其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、惡性貧血等,2型糖尿病的特點(diǎn),約占糖尿病總數(shù)的90%，多見于成

3、年人，40歲以上發(fā)病率高 有明顯的遺傳傾向，多有糖尿病家族史 初期多為超重或者肥胖體形，多無明顯臨床癥狀，GAD、ICA及IAA等抗體多陰性 初期以運(yùn)動和飲食控制為主或加口服降糖藥，多不需要注射胰島素 極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),糖尿病該如何診斷,具有“三多一少”典型癥狀(多尿、多飲、多食及不明原因的體重下降)加上以下任意一項(xiàng)： 任意時間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dL) 無典型癥狀，空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dL)及2小

4、時血糖(2hPG)水平11.1mmol/L(200mg/dL)，有一項(xiàng)不符，則需另日重復(fù)檢查上述血糖 血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，又高于正常值上限，需進(jìn)行口服葡萄糖(75mg)耐量試驗(yàn),空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入 任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量,糖代謝狀態(tài)分類,注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(IGR，即糖尿病前期,糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥,常見的 急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病 高滲性昏迷,糖尿病 乳酸酸中毒,糖尿病的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥,大血管病變(如動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病和外周血管疾病等,微血管病變(如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病

5、變等,糖尿病的治療目的,血糖控制目標(biāo),始終執(zhí)行的治療標(biāo)準(zhǔn) 是在避免低血糖的情況下盡量使血糖達(dá)標(biāo)或接近正常，即空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.5,糖尿病綜合管理的基本原則“五駕馬車,五駕馬車”： 糖尿病教育 飲食調(diào)整 合理運(yùn)動 藥物治療 自我監(jiān)測,糖尿病的健康教育,糖尿病的健康教育包含以下幾個方面： 糖尿病的自然進(jìn)程 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個體化的治療目標(biāo) 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方 飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,糖尿病的自我血糖監(jiān)測,血糖控制狀態(tài)分類,血糖監(jiān)測能夠有效地監(jiān)控病情變

6、化和治療效果，利于及時調(diào)整治療方案，有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 主要監(jiān)測指標(biāo)包括：糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等,糖尿病自我血糖監(jiān)測的時機(jī),中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2011年版,糖尿病飲食治療的原則,合理控制總熱量攝入 平衡膳食，各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡 稱重飲食，定時定量進(jìn)餐 少量多餐，每日36餐,飲食治療的原則,糖尿病飲食治療的目標(biāo),提供均衡營養(yǎng)膳食，改善健康狀況，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，提高生活質(zhì)量 糾正代謝紊亂，使血糖、血壓、血脂盡可能達(dá)到理想水平，減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素 預(yù)防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥 達(dá)到并維持合理體重,飲食治療目標(biāo),運(yùn)動的

7、作用與方法,運(yùn)動的作用： 運(yùn)動可以增加胰島素的敏感性、改善血糖控制、有助于減輕體重、減少心血管疾病的危險(xiǎn)，還有助于減肥和增進(jìn)心理健康,運(yùn)動的方法： 運(yùn)動方式根據(jù)年齡、身體情況、愛好和環(huán)境條件等選擇中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動 運(yùn)動頻率及時間每周至少150分鐘，分5天進(jìn)行，每次運(yùn)動30分鐘左右 運(yùn)動時機(jī)從吃第一口飯算起，飯后1小時左右開始運(yùn)動，此時血糖較高，不易發(fā)生低血糖，不可空腹做運(yùn)動 運(yùn)動的總原則“循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒,運(yùn)動的適應(yīng)癥與禁忌癥,糖尿病的藥物治療,使用胰島素,飲食+運(yùn)動等生活方式干預(yù),治療不理想,首選藥物二甲雙胍,治療不理想,加用其他口服藥： 如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、阿卡波

8、糖,治療不理想,納入2012版國家基本藥物處方集的口服降糖藥,二甲雙胍,格列本脲,格列吡嗪,格列美脲,阿卡波糖,二甲雙胍的用法用量,二甲雙胍： 0.25-0.5g，一日2-3次，最大劑量每日2.0g 可從小劑量開始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪,二甲雙胍的藥代動力學(xué),口服后由小腸吸收，生物利用度為50%-60% 口服0.5g后2小時，其血藥峰濃度約為2g/ml 在胃腸道壁的濃度為血藥濃度的10-100倍，在腎、肝和唾液內(nèi)的濃度約為血藥濃度的2倍 很少與血漿蛋白結(jié)合，以原形隨尿液迅速排出(腎功能不全時，可導(dǎo)致藥物蓄積)，24小時內(nèi)有90%被清除 血漿半衰期為1

9、.7-4.5小時,二甲雙胍的不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等消化道癥狀及體重減輕，一般無需處理，2-4周后即可緩解；嚴(yán)重者可給對癥藥物，使之減輕緩解，或行減量待適應(yīng)后再行加量 罕見乳酸鋅酸中毒，此時應(yīng)立即停藥，按急癥處理,不良反應(yīng),二甲雙胍的禁忌癥,以下情況應(yīng)禁用或停用二甲雙胍： 10歲以下兒童、80歲以上老人、妊娠及哺乳期婦女 肝腎功能不全者或肌酐清除率異常者(血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率60ml/min) 心功能衰竭(休克)、急性心肌梗死及其他嚴(yán)重心、肺疾病 嚴(yán)重感染或外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓或缺氧等 急性或慢性代謝性酸中毒，包括

10、有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒 接受血管內(nèi)注射碘化造影劑檢查前后48小時應(yīng)暫停使用 對本品過敏者,二甲雙胍的注意事項(xiàng),二甲雙胍與其他藥物相互作用： 與呋塞米合用，二甲雙胍AUC增加，但腎清除率無變化； 經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物(如地高辛、雷尼替丁等)，可能與二甲雙胍在腎小管競爭轉(zhuǎn)運(yùn)，合用時建議密切監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量 與西咪替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血AUC增加 與可引起血糖升高的藥物如糖皮質(zhì)激素等合用，要密切監(jiān)測血糖，停藥后應(yīng)密切注意低血糖的發(fā)生 與高血漿蛋白結(jié)合率的藥物如水楊酸鹽等合用，不易發(fā)生相互作用 除氯磺丙脲，從其他口服降糖藥換用為二甲雙胍時不需要轉(zhuǎn)換期 二甲雙胍可增強(qiáng)抗凝藥(如華法林

11、等)的抗凝作用 樹脂類藥物可減少二甲雙胍的吸收,格列本脲的用法用量,格列本脲： 1.25-5mg，一日2-3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天15mg，餐前20分鐘服用 可單獨(dú)使用或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用,格列本脲的藥代動力學(xué),口服后2-5小時達(dá)血藥濃度達(dá)峰值 作用可持續(xù)24小時 蛋白結(jié)合率高達(dá)95% 半衰期為10小時 主要在肝臟代謝，經(jīng)肝、腎排泄各約50,格列本脲的不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)為低血糖，癥狀較輕可以進(jìn)食者，立刻進(jìn)食含糖食物直至癥狀緩解；嚴(yán)重不能進(jìn)食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液 少見皮疹、嚴(yán)重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細(xì)胞減少、血小板減少癥等，若發(fā)生應(yīng)立即停藥，對癥處理,不良反

12、應(yīng),格列本脲的禁忌癥,以下情況禁用或停用： 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮癥酸中毒者 嚴(yán)重肝、腎功能不全者 妊娠及哺乳期婦女 對本品及其他磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過敏者,格列吡嗪的用法用量及不良反應(yīng),不良反應(yīng)： 不良反應(yīng)及處理參考格列本脲,格列吡嗪： 2.5-10mg，一日2-3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每日30mg，餐前20分鐘服用 可單獨(dú)使用或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用,格列吡嗪的藥代動力學(xué),口服后3分鐘起效，1-2.5小時達(dá)血藥峰濃度(Cmax)，最高藥效時間與進(jìn)餐后血糖達(dá)峰時間較一致 主要經(jīng)肝代謝，代謝產(chǎn)物無藥理活性 第1日排出97%，第2日100%排出 65%-80%的藥物經(jīng)尿液排

13、出，10%-15%從糞便排出 消除半衰期為3-7小時,格列美脲的用法用量及不良反應(yīng),不良反應(yīng)： 不良反應(yīng)及處理參考格列本脲,格列美脲： 1-6mg，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始劑量為每日1mg，如果不能滿意控制代謝狀況，應(yīng)根據(jù)血糖控制情況增加劑量 每隔1-2周，逐步增加劑量至每日2mg、3mg甚至4mg?？蓡为?dú)使用或與二甲雙胍聯(lián)合使用,格列美脲的藥代動力學(xué),口服后吸收迅速而完全，空腹或進(jìn)食對藥物吸收無明顯影響 服藥后2-3小時血藥濃度達(dá)峰值，口服4mg后平均峰濃度約為300ng/ml 半衰期為5-8小時 在肝臟內(nèi)通過細(xì)胞色素P450氧化代謝，代謝物無降糖活性,格列本脲、格列

14、吡嗪及格列美脲的主要事項(xiàng),格列本脲、格列吡嗪及格列美脲與其他藥物的相互作用： 與下列藥物合用，可增加低血糖的發(fā)生率：(1)抑制SU自尿液排泄的藥物，如丙磺舒、別嘌醇；(2)延緩SU代謝的藥物，如抗凝劑及氯霉素、咪康唑；(3)促使SU與血漿白蛋白解離的藥物，如水楊酸鹽；(4)本身具有致低血糖作用的藥物，如單胺氧化酶抑制藥；(5)合用其他降血糖藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素等 與下列藥物合用，可能會升高血糖水平：糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、利福平等 H2受體拮抗劑、受體阻斷劑、可樂定和利血平可能會增強(qiáng)或減弱降血糖效果 飲酒可能會增強(qiáng)或減弱格列美脲的降血糖作用,阿卡波糖的

15、用法用量,阿卡波糖： 50mg-0.1g，一日1-3次；一般推薦起始劑量為一次50mg，一日3次，最大劑量至一次0.1g，一日3次,阿卡波糖的藥代動力學(xué),口服0.2g后有1%-2%的活性抑制劑經(jīng)腸道吸收，加上經(jīng)消化酶和腸道細(xì)菌分解的產(chǎn)物，共占服藥劑量的35% 沒有或未發(fā)現(xiàn)阿卡波糖在體內(nèi)有可測定的代謝現(xiàn)象 口服后阿卡波糖及其降解產(chǎn)物迅速完全地自尿中排出，劑量的51%在96小時內(nèi)經(jīng)糞便排出 口服較少吸收，生物利用度小于2%，半衰期約為2小時,阿卡波糖的不良反應(yīng),不良反應(yīng)： 常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉 單用不引起低血糖，但與磺脲類或胰島素類合用時可發(fā)生低血糖 如果發(fā)生急性低血糖

16、，不宜進(jìn)食雙糖或淀粉類食物，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射糾正低血糖反應(yīng),阿卡波糖的禁忌癥,以下情況應(yīng)禁用或停用： 18歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女 對阿卡波糖和(或)非活性成分過敏者 有明顯消化或吸收障礙的慢性胃腸道功能紊亂者 患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患(如Roemheid綜合征、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍) 嚴(yán)重腎功能損害者(肌酐清除率25ml/min) 個別患者，尤其是在使用大劑量時會發(fā)生無癥狀的肝酶值升高(用藥后第6-12個月監(jiān)測肝酶變化,阿卡波糖的注意事項(xiàng),阿卡波糖與其他藥物的相互作用： 個別情況下，阿卡波糖可影響地高辛的生物利用度，因此需調(diào)整地地高辛的劑量 服用本品期間，避免同

17、時服用考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑，以免影響本品的療效 未發(fā)現(xiàn)與二甲基硅油有相互作用,胰島素的使用,胰島素的使用： 1型糖尿病患者 須終生使用胰島素 2型糖尿病患者 使用生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療療效不理想時 出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥時 處于圍手術(shù)期、妊娠期時,胰島素的分類,胰島素的使用方法,通常每千克體重每天需胰島素0.2-0.8單位，不同患者對胰島素敏感性不同，需進(jìn)行個體化調(diào)整 采用預(yù)混30R制劑，早、晚餐前30分鐘皮下注射，起步的分配比例為2:1至1:1，根據(jù)空腹、晚餐前血糖，并結(jié)合早、晚餐后血糖，調(diào)整其劑量 采用短效胰島素制劑，分三次于三餐前30分鐘腹壁皮下注射(若在四肢近端外側(cè)做

18、皮下注射，需提前40-60分鐘) 若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用長效胰島素，或晚上11點(diǎn)至12點(diǎn)加用中效胰島素；劑量分配比開始可-早：中=2:1，晚：睡前=2:1，(早+中)：(晚+睡前)=2:1,胰島素的藥代動力學(xué),胰島素皮下注射吸收迅速，但吸收很不規(guī)則，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差別，以腹壁吸收最快，上臂外側(cè)吸收較股前外側(cè)快 皮下注射0.5-1小時后開始生效，2.5-4小時作用達(dá)高峰，持續(xù)時間為5-7小時，半衰期為2小時；靜脈注射后10-30分鐘起效并達(dá)峰值，持續(xù)時間為0.5-1小時；藥物用量越大，作用時間越長，在血液循環(huán)中半衰期為5-10分鐘 胰島素吸收入血后，只有5

19、%與血漿蛋白結(jié)合，但可與胰島素抗體相結(jié)合(結(jié)合后，作用時間延長) 主要在肝臟和腎臟代謝，也可被腎胰島素酶直接水解，少量原形隨尿排出,胰島素的不良反應(yīng),胰島素的不良反應(yīng)： 常見不良反應(yīng)為低血糖 癥狀較輕可以進(jìn)食者，立刻進(jìn)食含糖食物直至癥狀緩解； 嚴(yán)重不能進(jìn)食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液； 少有過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克，需對癥處理，并換用其他胰島素制劑，必要時行脫敏治療,胰島素的保存,未開瓶使用胰島素應(yīng)在2-8條件下冷藏保存 已開瓶使用的胰島素注射液可在室溫(最高25)保存最長4-6周，冷凍后的胰島素不可用,胰島素制劑與其他藥物的相互作用,可能會減少胰島素需要量的藥物：口服降糖藥(OHA)、奧曲

20、肽、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)、非選擇性受體阻斷藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、水楊酸鹽、酒精和合成代謝類固醇 可能會增加胰島素需求量的藥物：口服避孕藥、噻嗪化物、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)類藥物、達(dá)那唑 受體阻斷藥會掩蓋低血糖的癥狀 酒精會加重和延長胰島素引起低血糖的作用,胰島素使用的注意事項(xiàng),胰島素注射劑量不足或治療中斷，會引起高血糖和糖尿病酮癥酸中毒(尤其是1型糖尿病患者)，癥狀有口渴、尿頻、惡心、嘔吐、瞌睡、皮膚發(fā)紅干燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味 伴隨疾病(尤其是感染和發(fā)熱)通常會增加患者對胰島素的需要量 肝、腎損害會減少胰島素的需要量 若患者的飲食和運(yùn)動有所變化

21、，必須調(diào)整胰島素劑量 換用不同品牌和類型的胰島素時需在監(jiān)控下調(diào)整劑量 少數(shù)患者從動物胰島素?fù)Q為人胰島素時易發(fā)生低血糖，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，及時調(diào)整劑量 血糖控制有顯著改善的患者，應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生 胰島素中、長效制劑及預(yù)混制劑不能用于胰島素泵做持續(xù)皮下胰島素輸注治療(CS II) 胰島素的需要量在妊娠的頭3個月降低，后6個月增加，分娩后迅速回復(fù)至懷孕前的水平 哺乳期間可繼續(xù)使用胰島素治療糖尿病,低血糖的標(biāo)準(zhǔn),低血糖的標(biāo)準(zhǔn)： 對于非糖尿病的患者，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為血糖值 2.8 mmol/L(50 mg/dl) 對于糖尿病患者，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為血糖值 3.9 mmol/L(70 mg/dl,低血糖的臨床表

22、現(xiàn),低血糖的臨床表現(xiàn)： 與血糖水平及血糖下降速率有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮(如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等)和中樞神經(jīng)癥狀(如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷) 老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異 ?；蚱渌堑湫桶Y狀 夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理 部分患者屢次發(fā)生低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷,低血糖的診治流程,低血糖的處理,當(dāng)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，需立即進(jìn)食含糖或淀粉的飲料或食物；首次出現(xiàn)時若條件允許，應(yīng)立即檢測血糖，隨后“吃15，等15” 夜間低血糖可以通過調(diào)整胰島素注射方式、睡前吃點(diǎn)零食等方法予以避免 嚴(yán)重低血糖非常危險(xiǎn)，需緊急救治。當(dāng)發(fā)生糖尿病昏迷時：需撥打120急救、不能口服任何東西、可嘗試口腔給予蜂蜜或者葡萄糖凝膠在頰黏膜處吸收,吃15，等15”：即攝入15g葡萄糖或其他無脂碳水化合物，等15min后再次檢測血糖值，若血糖值未上升至正常，吃掉另外15g碳水化合物，再等15min檢測血糖,糖尿病急性并發(fā)癥的治療,糖尿病酮癥酸中毒的藥物治療,輸液：輸液是首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用0.9%氯化鈉，在最初2小時可補(bǔ)液1000-2000ml，前4-6小時輸入補(bǔ)液總量的1/3，后逐漸減慢，不宜太快太多；同時需用心電圖監(jiān)護(hù) 胰島素治療：小劑量(短效)胰島素治療(每小時0.1U/kg)。通常將胰島素加入生理鹽水持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)血糖250mg/dl，可改用5%葡萄