乳酸性酸中毒課件

1、乳酸性酸中毒,乳 酸 性 酸 中 毒 （lactic acidosis，LA,中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科 唐朝輝,乳酸性酸中毒,患者蔡某，男，60歲，行口咽癌手術(shù)，術(shù)前一般情況好，心肺檢查正常，生化檢查正常。術(shù)中無大出血,手術(shù)至16PM時，已輸RCC1.5u,晶體液2700ml，萬汶1500ml，生命體征平穩(wěn) 。 于10：20、14：00、16：30測血氣發(fā)現(xiàn)PH： 7.415，7.306，7.275 H B： 120，112，128 K+： 3.68，4.69，5.45 Glu： 6.4，12.35，12.56Lac : 1.6，4.6，6.4 BE： 0.4，-4.3，-6.0,病例討論,乳酸

2、性酸中毒,乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒,請問,病情有什么異常？ 目前處理有何欠缺？ 進一步該做何處理,乳酸性酸中毒,病人轉(zhuǎn)歸,我們的病人給予了加強保溫、加溫輸液、輸血RBC3u和血漿750ml、泵注胰島素、擴容的同時給予利尿等治療，力爭改善組織細胞的氧供，以減少乳酸生成，改善其代謝。后復(fù)查血氣，得到了控制，術(shù)后送ICU也未進行特殊處理，次日測得Hb92g/l，白蛋白24g/l，患者內(nèi)環(huán)境很快得到了糾正，康復(fù)出院,乳酸性酸中毒,疾病定義,1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L時，多呈代償性酸中毒，這

3、種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。 2.酸中毒的證據(jù)如pH7.35，血碳酸氫根20mmol/L，陰離子間隙18mmol/L等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認為乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒,臨床分型,LA在臨床上分為先天性和獲得性兩大類,1. 先天性LA嬰幼兒LA不伴休克者大都屬先天代謝異常，多因遺傳性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代謝障礙，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脫氫酶所致,乳酸性酸中毒,臨床分型,2.獲得性LA大多數(shù)LA為獲得性的，根據(jù)Cohen 和Woods 分類修訂的結(jié)果, 獲得性LA可分為A型和B

4、型兩大類。A型為繼發(fā)性LA, 較B型更為常見, 見于多種休克伴缺氧狀態(tài)，如脫水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(嚴重敗血癥)、過敏性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)伴周圍組織淤血缺氧時，其發(fā)病機制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要, 導(dǎo)致無氧酵解增加,產(chǎn)生A型LA。B型為自發(fā)性LA, 見于多種非休克狀態(tài)，其發(fā)病機制與組織缺氧無關(guān)。可進一步分為3種亞型, B1 型與糖尿病、膿毒血癥、肝腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、瘧疾、傷寒等常見病有關(guān), B2 型與藥物或毒物有關(guān), 例如雙胍類、水楊酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、二乙醚、罌粟堿、撲熱息痛、萘啶酮酸、異煙肼、鏈脲霉素、山梨醇、乳糖、

5、茶堿、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3 型與肌肉劇烈活動、癲癇大發(fā)作等其他因素有關(guān),乳酸性酸中毒,疾病概述,嚴重的乳酸中毒可造成機體多個臟器損傷，需盡早糾正。且LA病死率較高，并隨著血乳酸水平的升高而增高。有文獻報道當血乳酸在1.4 4.4 mmol/L時病死率20%, 血乳酸4.58.9mmol/L時病死率增至74%, 血乳酸達到9.013mmol/L時病死率達90%, 血乳酸13mmol/L時病死率高達98,Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003,乳酸性酸中毒,實驗室檢查,1.血丙酮酸相應(yīng)增高，達0.21.

6、5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。 2.血漿滲透壓：正常范圍。 3.血pH值明顯降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；陰離子間隙擴大，可達2040mmol/L。 4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。 5.血酮體不增高或輕度增高。 其他輔助檢查：約80%的病人白細胞10109/L以上可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān),乳酸性酸中毒,病理生理,乳酸,氨基酸,丙酮酸,乙酰輔酶A,葡萄糖,糖酵解,LDH,NADH+H,CO2 +H2O,Hanefeld M. 1999 Diabetes 代謝清除的主要部位是肝臟和腎臟。

7、正常情況下，機體代謝過程中產(chǎn)生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋Υ?，少量乳酸?jīng)腎臟排出。因此，乳酸清除不足更常見于肝臟疾病，以肝硬化為最常見血漿乳酸濃度取決于糖酵解及乳酸被利用速度， 因各種原因?qū)е陆M織缺氧， 乳酸生成過多， 或因肝腎等疾病使乳酸利用減少和清除障礙， 則血乳酸濃度升高,乳酸性酸中毒,乳酸梭假說,乳酸梭”假說認為: 乳酸是介于碳水化合物的貯備形式與代謝終產(chǎn)物之間的一種十分有利的中間代謝物 乳酸是一種十分重要的能源物質(zhì) 乳酸分子能夠迅速地通過細胞膜,穿梭于組織之間，這一點比葡萄糖有很大的優(yōu)越性, 一是無需要胰島素, 二是不用消耗能量 體內(nèi)各種組織細胞都參與了乳酸的代謝過程

8、,乳酸性酸中毒,臨床癥狀,有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降,乳酸性酸中毒,分類,X.L.Wang IDF Poster 1634,乳酸性酸中毒,主要內(nèi)容,1.敗血癥休克與乳酸酸中毒敗血癥休克時，內(nèi)毒素和其他細菌產(chǎn)物始動一系列代謝反應(yīng)導(dǎo)致機體炎癥介質(zhì)、細胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進白細胞和血小板的聚集。液體從毛細血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低(循環(huán)細菌產(chǎn)物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及

9、內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動力學因素導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP不足時，不能有效氧化NADH和消耗質(zhì)子。細胞質(zhì)內(nèi)ATP水平下降，刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺乏和系統(tǒng)性pH下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進一步抑制組織清除乳酸的能力。動物實驗和臨床研究顯示敗血癥時，PDH活性降低，丙酮酸不再被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán),乳酸性酸中毒,主要內(nèi)容,2.癌癥與乳酸酸中毒癌癥時，惡性腫瘤細胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產(chǎn)生增加。與

10、大多數(shù)癌癥有關(guān)的LA見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌癥患者的LA，大多數(shù)情況是由于腫瘤細胞乳酸產(chǎn)生增加，同時伴有肝腎功能不全或敗血癥，損害乳酸和質(zhì)子的攝取和被利用。 3.糖尿病和乳酸酸中毒型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)，常見有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對或相對)，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多。DKA時，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA時，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA更易導(dǎo)致嚴重的LA，因NHK常見于老年人，繼發(fā)肝

11、腎和心肺功能不全的危險性明顯增加,乳酸性酸中毒,主要內(nèi)容,4.全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒胃腸外營養(yǎng)可能誘發(fā)LA，甚至在無相關(guān)疾病情況下。通過全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝叁碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個體中可能導(dǎo)致LA。 5.急性乙醇中毒與乳酸酸中毒乙醇在細胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個反應(yīng)均

12、產(chǎn)生NADH和H+，升高細胞內(nèi)NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA,乳酸性酸中毒,口服降糖藥物,6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒許多藥物可引起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20世紀50年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國家被停止應(yīng)用。已知苯乙雙胍可促進外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實踐證實苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙胍

13、可抑制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關(guān)的LA絕大多數(shù)或由于劑量過大，或同時合并疾病如嚴重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA的機會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機會明顯減少?，F(xiàn)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內(nèi)蓄積之故，其在降血糖時，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導(dǎo)致LA,乳酸性酸中毒,鑒別診斷,臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的

14、為糖尿病合并DKA單獨存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血氣分析等，大多可明確診斷,乳酸性酸中毒,治療,乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命： 1.補液擴容是治療本癥重要手段之一。最好在CVP監(jiān)護下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。注意事項：避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸

15、性酸中毒；選用血管活性物質(zhì)糾正休克時，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克,乳酸性酸中毒,治療,2.補堿糾酸 (1)補堿制劑：碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強的丙酮酸脫羧酶激動藥，能迅速增強乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時，將NaHCO3改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亞甲藍制劑也可用于乳酸性酸中毒。 (2)補堿方法：輕者

16、口服碳酸氫鈉0.51.0g/次，3次/d，鼓勵多飲水；中或重者多需靜脈補液、補堿，可補充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達7.2。但補堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補堿給予1.3%NaHCO3100150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量5001500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當血pH值7.25時停止補堿，以避免反跳性堿中毒。二氯醋酸一般用量為3550mg/kg體重，每天量不超過4g。亞甲藍用量一般為15mg/kg體重，靜脈注射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效,乳酸性酸中毒,治療,3.補充胰島素糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。如為非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒,治療,4.血液透析用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析，可有效促