icu院內(nèi)感染原因分析及對(duì)策.ppt

1、ICU獲得性感染預(yù)防與控制,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU,醫(yī)院獲得性感染已成為世界各國(guó)關(guān)注的問(wèn)題,在美國(guó)，每年有400萬(wàn)病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，并由此增加了腫瘤病人、外傷、急性心梗病人的住院天數(shù)。（Robert Haley, SENIC Project, CDC,1980) 世界衛(wèi)生組織對(duì)14個(gè)國(guó)家55所醫(yī)院的醫(yī)院獲得性感染現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國(guó)家分別為11.8%和10.0,醫(yī)院獲得性感染(hosocomial infection ,hospital infection )是可以預(yù)防和控制的，美國(guó)SENIC的調(diào)查研究顯

2、示，通過(guò)預(yù)防、控制措施的實(shí)施，1/3的獲得性感染是可以預(yù)防的,獲得性感染在ICU 發(fā)病率4080，甚至高達(dá)100，死亡率45與獲得性感染有直接或間接的關(guān)系,ICU正在發(fā)生什么,病人在感染與被感染之間掙扎 醫(yī)務(wù)人員暴露在各種感染的威脅之中 傳染源易感人群（病人和醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)人員） 損傷性醫(yī)療措施與感染 抗生素濫用與感染 消毒概念與技術(shù)失誤,什么是ICU獲得性感染,ICU特有的細(xì)菌感染 ICU特有的操作引起的感染 如水平位置的膀胱的尿液不能排空、深靜脈穿刺等 所有在ICU引起的感染,特有的操作,ICU特有的細(xì)菌感染,什么是ICU獲得性感染,有明確潛伏期的，自入ICU算起其超過(guò)平均潛伏期的 無(wú)明

3、確潛伏期的，發(fā)生在入ICU48小時(shí)后，原來(lái)沒有感染的發(fā)生感染 在原有感染基礎(chǔ)上，有新的不同部位感染 在原有感染部位已知病原病原體基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)新的病原體 直接與上次入ICU有關(guān),ICU獲得性感染的特點(diǎn)與控制,傳染病的特點(diǎn)是隔離傳染源 ICU獲得性感染的特點(diǎn)是保護(hù)易感者,獲得性感染的來(lái)源,ICU病人感染來(lái)源： 自身正常菌群 工作人員、其它病人 未經(jīng)消毒滅菌的器具和污染的環(huán)境 引起感染的病原菌: G- 、 G+、真菌、病毒、細(xì)菌、正常菌群的移位,細(xì)菌侵入途徑,內(nèi)源性感染的途徑：定植細(xì)菌的轉(zhuǎn)移 外源性感染的途徑： 醫(yī)務(wù)人員的手或器具； 選擇不適當(dāng)?shù)南痉椒ê拖疽海?醫(yī)務(wù)人員操作程序不規(guī)范等,感染的

4、傳播途徑,我們需要做的工作是首先保護(hù)易感人群，然后才是控制感染,隔離的分類,美國(guó)疾病中心（CDC）推薦： 嚴(yán)密隔離、 呼吸道隔離、 腸道隔離、 接觸隔離、 結(jié)核病隔離、 引流/分泌物隔離、 血液/體液預(yù)防隔離(體內(nèi)物質(zhì)隔離法) 需要說(shuō)明的是：在ICU首先要實(shí)施保護(hù)性隔離，然后才是傳染性隔離,ICU感染的危險(xiǎn)因素,易感人群密集 ，自身防御系統(tǒng)破壞 介入性檢查與治療多 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作不規(guī)范： 醫(yī)護(hù)人員重視不夠，無(wú)意識(shí)防護(hù)或薄弱 醫(yī)療儀器設(shè)備消毒滅菌不徹底 抗生素使用不合理 監(jiān)護(hù)病室設(shè)施不合理,ICU病人的易感性,各種類型的休克、創(chuàng)傷、MOSF、TPN、 老年人、嬰幼兒鎮(zhèn)靜、制動(dòng)的

5、病人； 服用H2受體拮抗劑、抗酸制劑， 各種插管造成機(jī)體防御屏障的人為破壞； 心臟術(shù)后的早期低心排綜合征等,感染原因一,感染原因二,介入治療（1,肺部感染754與人工氣道和接受機(jī)械通氣有關(guān)(VAP)； 國(guó)外報(bào)道經(jīng)掃描電鏡發(fā)現(xiàn)95的氣管插管有部分細(xì)菌定植，84的插管完全被形成生物膜的菌所覆蓋，而吸痰很容易將其帶入下呼吸道,感染原因三,介入治療（2,尿路感染占2030其中8090與使用導(dǎo)尿管關(guān)，510與操作有關(guān)。 術(shù)后12天拔除尿管，其尖端培養(yǎng)陽(yáng)性率為11，大于3天陽(yáng)性率明顯增加,感染原因三,介入治療（3,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染有3545發(fā)生在ICU中，而70的膿毒血癥是由于污染的接頭引起的。 橈動(dòng)

6、脈導(dǎo)管12-48小時(shí)拔除其尖端細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，3-5天拔除其尖端培養(yǎng)陽(yáng)性率為5.2,感染原因三,醫(yī)護(hù)人員重視不夠,連續(xù)操作前、中、后不重視洗手，護(hù)理重癥病人后手上所帶的細(xì)菌103105 cfu/cm2 認(rèn)識(shí)不足 。 ICU中消毒滅菌制度不嚴(yán)格： 一次性物品使用不規(guī)范：如重復(fù)使用，毀形收集不合理 等 幾種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：如認(rèn)為有了消毒劑就可萬(wàn)事大吉或被消毒劑偽象所蒙蔽；帶手套就可以不洗手等,感染原因四,醫(yī)療儀器設(shè)備消毒滅菌不徹底,呼吸機(jī)的螺紋管、霧化裝置、濕化罐、過(guò)濾器、接水 杯（冷凝水、濕化液）等. 螺紋管污染菌主要來(lái)自病人，連機(jī)2h后污染率33%，12h增加至67%； 管道的冷凝水生成速度可達(dá)4

7、0ml/h，細(xì)菌濃度超過(guò)105cfu/ml 正常講話能噴出250個(gè)含菌氣溶顆粒，咳嗽和打噴嚏高達(dá)500010000個(gè),感染原因五,吸氧裝置如氧氣濕化瓶、輸氧管、氧氣面罩、簡(jiǎn)易呼吸囊霧化器。儲(chǔ)液瓶、氧氣濕化瓶中的水雖經(jīng)滅菌，但在使用24小時(shí)后便可檢出細(xì)菌,霧化裝置：如果霧化貯水罐發(fā)生 污染時(shí)，霧化時(shí)較大的霧粒大于 5-10um常沉積于鼻咽部和氣管， 較小的霧粒5um則越過(guò)呼吸道防 御機(jī)制直接抵達(dá)終末細(xì)支氣管和 肺泡,醫(yī)護(hù)人員未意識(shí)到的行為造成污染： 測(cè)量血壓、脈搏 碰到病人的手 碰到病人的衣服或床單扶病人起身 碰到病床欄桿、 輸液泵、病床等 其他一系列的常規(guī)操作 事實(shí)上病房的一切物品都有被污染的

8、可能：床欄表面是潛在的病原菌（耐萬(wàn)古霉素腸球菌和梭狀芽孢桿菌）貯場(chǎng)所,感染程度評(píng)估,目的 及時(shí)篩選出嚴(yán)重感染病人并將收入ICU 對(duì)預(yù)后做出評(píng)估 為前瞻性研究提供病人入選標(biāo)準(zhǔn) 使回顧性研究較高更具有可比性 便于比較不同地區(qū)單位和以不同方法治療同類病人效果 多個(gè)感染評(píng)分系統(tǒng)（Septic Severity Score,sss ,Stevens 1983），代替“嚴(yán)重”感染模糊印象，根據(jù)感染所致器官功能受損程度評(píng)分,SSS系統(tǒng)器官功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),以上7項(xiàng)中選取3個(gè)最高分，把它們平方數(shù)相加，即得SSS值，6分以上即高度重視，把40分作為預(yù)測(cè)死亡臨界值，精確率為77,感染評(píng)分（ Septic Scor

9、e,ss ）Elubute.stoner 1983由4部分組成：感染局部作用、體溫變化、感染繼發(fā)效應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,感染局部作用評(píng)分表,SS系統(tǒng)體溫變化（口腔評(píng)分,感染繼發(fā)效應(yīng)評(píng)分,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)分,以上四部分相加即得SS的評(píng)分20分死亡率為20， 20分死亡率為86-88，若把20分作為死亡率預(yù)測(cè)的臨界值其精確率為84-86,簡(jiǎn)化膿毒性休克評(píng)分（Simplified septic shock score,SSSS,Baumgartner,1992）由臨床情況生物學(xué)指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)三部分組成,ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立ICU管理小組 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高自覺性 加強(qiáng)消毒

10、措施的貫徹執(zhí)行與落實(shí) 建立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度,ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策（1,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立ICU管理小組,ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策（2,加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高自覺性及自身防護(hù) 做好醫(yī)院ICU工作人員自身防護(hù)工作 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)損傷的危險(xiǎn)因素、環(huán)節(jié)、處理 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)損傷防護(hù)的關(guān)鍵 CDC 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 護(hù)理人員心理防護(hù),做好醫(yī)院ICU工作人員自身防護(hù)工作,定期對(duì)所有ICU工作人員進(jìn)行健康檢查。 根據(jù)各科收治病人的特點(diǎn)，給工作人員注射有關(guān)疫苗。 醫(yī)院定時(shí)發(fā)放工作人員防護(hù)裝備，包括衣、帽、鞋、手套和口罩等。有條件的使用一次性防護(hù)用品。 工作人員要做好自我保護(hù),對(duì)策二,防護(hù)策略,首先要明確防什么 對(duì)呼吸道傳播的

11、防護(hù)：空氣傳播的防護(hù)（口罩） 對(duì)接觸傳播的防護(hù)：肥皂清水 對(duì)血液傳播的防護(hù)：認(rèn)知程度和可操作性；主要危險(xiǎn)的界定；血液防護(hù)策略 防護(hù)層次的設(shè)計(jì)：首先采取不接觸傳染源；然后接觸而不傳染；接觸因素的排除和接觸后防護(hù),對(duì)策二,醫(yī)護(hù)人員職業(yè)損傷的危險(xiǎn)因素,物理因素：針刺傷、負(fù)重傷、電離輻射傷、其他意外傷 化學(xué)因素：化學(xué)消毒劑、細(xì)胞毒性藥物 生物因素：乙肝、丙肝、HIV、其他感染性疾病如SARS、禽流感、猩紅熱、腮腺炎等 心理因素,對(duì)策二,醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié),操作前損傷 操作中損傷（各種注射時(shí)、經(jīng)靜脈加藥時(shí)、靜脈封管時(shí)、傳遞中受傷） 操作后整理用物時(shí) 丟棄過(guò)程中 不正確的廢物處理,對(duì)策二,刺傷后

12、處理流程常規(guī),1立即盡可能的擠出傷口部位的血 2用肥皂洗，流水沖5分鐘 3用碘酒、酒精消毒傷口 4向主管部門匯報(bào)并填寫銳器傷登記 5請(qǐng)有關(guān)專家評(píng)估刺傷并指導(dǎo)處理,對(duì)策二,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)損傷防護(hù)的關(guān)鍵點(diǎn),職業(yè)安全教育，提高自我防護(hù)意識(shí) 執(zhí)行規(guī)范操作程序 規(guī)范操作行為 使用安全工具 完善并執(zhí)行全面防護(hù)措施 建立防護(hù)制度（做好預(yù)防接種,對(duì)策二,1993 年，美國(guó)CDC隔離預(yù)防指南中，提出了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念及隔離措施，世界各國(guó)很快采用。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部 2000 年 12 月下發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）中也應(yīng)用了這項(xiàng)指南,對(duì)策二,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院感染控制的主要策略，在抗擊 SARS 的過(guò)程中，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防發(fā)揮了

13、決定性的作用,對(duì)策二,CDC 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 組成 洗手 手套 口罩，防護(hù)眼鏡，面罩 防護(hù)服 病人護(hù)理設(shè)備 環(huán)境控制 紡織物 職業(yè)健康及血液傳播病原體 病人安置,對(duì)策二,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是認(rèn)定患者血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離。不論是否有明顯的血液污染 或是否接觸非完整的皮膚與粘膜。 全面防護(hù)談到無(wú)論是患者還是健康人群的血液、體液、分泌物、排泄物等都是不安全的，都是需要進(jìn)行防護(hù)的,對(duì)策二,護(hù)理人員心理防護(hù),應(yīng)激的心理防護(hù)（包括認(rèn)知療法、情緒療法、行為療法、精神分析療法,對(duì)策二,情緒療法的基本概念,以情緒為中心的治療是由美國(guó)心理學(xué)家艾理斯于1962年提出的。是依靠幫助個(gè)體將情緒困擾理性化

14、，從而達(dá)到治療目的的一種心理治療方法,對(duì)策二,醫(yī)護(hù)人員的心理特點(diǎn),職業(yè)賦予醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任與義務(wù)； 從眾心理； 缺乏良好的溝通能力； 缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)； 缺乏社會(huì)工作成就感和價(jià)值感； 體力嚴(yán)重透支,對(duì)策二,醫(yī)護(hù)人員的心理防護(hù),防護(hù)（主要表現(xiàn)在 對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)） 有預(yù)見性回避或遠(yuǎn)離應(yīng)激源； 重新評(píng)價(jià)情境； 適當(dāng)使用心理防御機(jī)制； 不做主觀條件不具備的選擇； 嘗試做出改變,對(duì)策二,ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策（3,加強(qiáng)消毒措施的貫徹執(zhí)行與落實(shí) 人員管理 手的清潔和消毒：洗手方法及指征 空氣消毒 環(huán)境及物體表面消毒 ICU設(shè)備消毒,加強(qiáng)ICU人員的管理,所有工作人員更換ICU專用工作服。會(huì)診及探視者入室

15、應(yīng)穿隔離衣。 在進(jìn)行各種操作時(shí)均應(yīng)戴口罩帽子 盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制探視和參觀人員 定期對(duì)ICU工作人員的手、鼻、咽進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) 及健康檢查 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)教育 每月對(duì)工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員的手的細(xì)菌數(shù)不超過(guò)5cfu/cm2,對(duì)策三,洗手并非時(shí)髦的話題,醫(yī)護(hù)人員手部菌落數(shù),洗手之關(guān)系,有效的空氣凈化及消毒,紫外線消毒： 空氣負(fù)離子發(fā)生器消毒：23次/d,2h/次 三氧消毒12次/d，2h/次 化學(xué)藥物熏蒸及噴霧：自然通風(fēng)23次/d。 機(jī)械通風(fēng)過(guò)濾除菌， 湍流式通風(fēng)，層流式通風(fēng) 注: 每月對(duì)ICU空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，空氣中的細(xì)菌數(shù)應(yīng)不超過(guò)200cfu/m,對(duì)策三,重視環(huán)境和

16、物品的管理,ICU的一切物品固定專用 ，不可交叉使用 警惕化學(xué)污染 門、床、窗、椅、柜、治療車、各類儀器每日用含氯消毒液擦拭 病床上不得放置治療用具 ICU應(yīng)設(shè)置一定數(shù)量的隔離室 提倡使用一次性醫(yī)療、護(hù)理物品，要防止一次性物品重復(fù)使用 注:每月對(duì)物體表面進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，物體表面的細(xì)菌數(shù)不超過(guò)5cfu/cm2,對(duì)策三,正確的洗手方法,為病人做氣管吸引時(shí)手上可沾到細(xì)菌數(shù)108，給病人會(huì)陰沖洗時(shí)污染手上的細(xì)菌數(shù)高達(dá)1010 6步法（后,對(duì)策三,洗手6步法,對(duì)策三,帶手套的指征,進(jìn)行侵入性操作前 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物 醫(yī)務(wù)人員手上有傷口時(shí) 要明確一點(diǎn)：帶手套應(yīng)作為常規(guī)，但是帶

17、手套不能代替洗手! 帶手套的研究：帶手套隨著時(shí)間的推移，手套的保護(hù)作用會(huì)減弱,對(duì)策三,洗手的指征,進(jìn)行侵入操作前 檢查或護(hù)理病人前后（特別是易感病人） 參加手術(shù)操作、處理創(chuàng)傷或采用侵入性器械有關(guān)操作前后 參加診療或護(hù)理中可能受到細(xì)菌污染特別是接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物時(shí) 當(dāng)接觸過(guò)有毒性或帶有流行性菌類的器皿如小便器、分泌物儲(chǔ)存器等 在處理感染病人或具有特別重要的連續(xù)病學(xué)意義的多重耐藥菌株定植病人以后 在高危病區(qū)接觸過(guò)不同病人的手 脫手套后穿脫隔離衣后立即洗手,對(duì)策三,皮膚損傷增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)策三,無(wú)論你選擇何種消毒劑，必須進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)：對(duì)消毒物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),多

18、年來(lái)的管理實(shí)踐證明，“基礎(chǔ)的”往往也是最為“重要的”，“最簡(jiǎn)單的”往往也是“最難堅(jiān)持和做到的”，能清潔的決不消毒。 清潔是消毒的基礎(chǔ) 消毒的保證,清潔-消毒成功的重要保證,ICU感染預(yù)防與控制對(duì)策（4,建立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 對(duì)ICU病人重點(diǎn)的進(jìn)行室內(nèi)感染監(jiān)測(cè) 定期對(duì)ICU病人的病原體檢出情況進(jìn)行分析 建立感染病人登記報(bào)告制度 建立使用抗生素規(guī)范,加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)測(cè)，重視微生物監(jiān)測(cè)工作,對(duì)ICU環(huán)境污染的監(jiān)測(cè)； 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)； 對(duì)各種耐藥菌株的監(jiān)測(cè)； 對(duì)醫(yī)護(hù)人員帶菌情況或感染的監(jiān)測(cè)； 對(duì)重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)； 對(duì)感染源進(jìn)行監(jiān)測(cè) 對(duì)紫外線照射強(qiáng)度及O3監(jiān)測(cè)； 對(duì)清潔衛(wèi)生工作的監(jiān)測(cè)； 對(duì)消毒隔離制度的執(zhí)行情況的監(jiān)測(cè),對(duì)策四,提高護(hù)理預(yù)防（1,在治療和護(hù)理中嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和操作規(guī)程 防止輸液中的微粒污染 無(wú)菌操作后、物品毀形后放入指定的位置，特別應(yīng)注意防止血液和體液的濺落 醫(yī)院的隔離分傳染性隔離和保護(hù)性隔離,提高護(hù)理預(yù)防（2,根據(jù)病情需要適時(shí)有效吸痰 對(duì)ICU病人進(jìn)行有重點(diǎn)地室內(nèi)感染監(jiān)測(cè) 建立感染病人登記上報(bào)制度 定期對(duì)ICU 病人的病原體檢出情況進(jìn)行分析 實(shí)施整體護(hù)理 ICU的消毒管理 ：定期