理賠調(diào)查概論

1、,理賠調(diào)查概述,理賠調(diào)查概述,人壽保險理賠調(diào)查是與人壽保險事故相關(guān)證據(jù)收集、審核和運用有關(guān)的各種調(diào)查活動的總稱，是理賠調(diào)查人員為查明事實真相所進(jìn)行的社會實踐活動。,一般調(diào)查的目的是為查明某一事件發(fā)生的過程和原因，為證明某一事實提供證據(jù)。,人壽保險理賠調(diào)查的目的主要是查明與人身死亡、傷害、疾病有關(guān)的事實，一方面需要審查當(dāng)事人提供的保險事件發(fā)生的證據(jù)，另一方面需要搜集認(rèn)定保險責(zé)任或責(zé)任免除的證據(jù)，為確定是否應(yīng)給付保險金、給付多少保險金，以及保險金的給付對象提供證據(jù)。 如果產(chǎn)生糾紛，進(jìn)入訴訟程序，則為訴訟提供證據(jù)。,理賠調(diào)查的基本精神,公正,理賠調(diào)查的基本準(zhǔn)則,客觀,理賠調(diào)查的含義,一、理賠調(diào)查的主

2、體是人壽保險公司專職理賠調(diào)查人員、調(diào)查公司的調(diào)查員及其他行政司法人員，包括警察、法官、律師、檢察官等,三、理賠調(diào)查是一種專門的調(diào)查活動,二、理賠調(diào)查的目的是查明保險事故發(fā)生的事實,查明事實 證明事實,1、理賠調(diào)查往往是由專門人員實施的，通常是人壽保險公司的專職理賠調(diào)查人員；,2、理賠調(diào)查是針對保險責(zé)任或除外責(zé)任等專門問題進(jìn)行的；,3、理賠調(diào)查是圍繞證據(jù)而進(jìn)行的，其結(jié)果是獲得認(rèn)定保險責(zé)任所必需的；,4、理賠調(diào)查具有局限性，我國法律規(guī)定具有偵查權(quán)的只有公安機關(guān)和檢查機關(guān)，其他任何個人或組織都無權(quán)偵查。而理賠調(diào)查則是一種特殊的商務(wù)調(diào)查活動，它是對保險事故的發(fā)生和投保人、被保險人的相關(guān)情況進(jìn)行各種合法

3、渠道的查詢。,信陽案件,理賠調(diào)查的意義,一、保障客戶的利益,二、體現(xiàn)經(jīng)營效益、提高風(fēng)險防范能力,三、規(guī)范經(jīng)營,四、樹立形象,五、防止保險欺詐,理賠調(diào)查的特點,企業(yè)經(jīng)營行為,一、維護(hù)企業(yè)的利益,二、提升企業(yè)的形象，增強企業(yè)的競爭能力,三、規(guī)范經(jīng)營，提高企業(yè)風(fēng)險防范能力,具有非強制性,以保險事故的實施為核心,一、調(diào)查的任務(wù)是查明保險事故發(fā)生的事實,二、調(diào)查的重點是收集證明事實的證據(jù),對事實的不確定性,一、調(diào)查對象的不確定性,二、調(diào)查內(nèi)容的不確定性,二、調(diào)查方法的不確定性,理賠調(diào)查的原則,從實原則,一、不能憑空想當(dāng)然，不能主觀臆斷,二、不能先入為主，不能偏聽偏信,三、調(diào)查應(yīng)全面徹底,效率原則,遵守法

4、制原則,保守秘密原則,成本-效益原則,不得向任何與賠案無關(guān)人員透露案件的進(jìn)展情況，更不能就是否賠付、賠付多少作出任何形式的事先承諾，不得泄露調(diào)查中所涉及到的個人隱私和公司的商業(yè)秘密等。,依法辦事，禁止徇私舞弊、貪贓枉法，或以欺騙、利誘，威脅等非法手段收據(jù)證據(jù)。,迅速及時，是理賠調(diào)查永無止境的追求。,一、賠款支出,二、調(diào)查成本,理賠調(diào)查的分類,一、以保險事故的類型分類,二、以調(diào)查形式分類,三、以調(diào)查流程分類,1、死亡調(diào)查,疾病死亡調(diào)查,意外死亡調(diào)查,2、殘疾、失能調(diào)查,3、重大疾病調(diào)查,4、醫(yī)療調(diào)查,1、常規(guī)調(diào)查,2、聯(lián)合調(diào)查,3、境外調(diào)查,4、委托調(diào)查,1、即時調(diào)查,2、立案調(diào)查,3、隨訪調(diào)查

5、,理賠調(diào)查內(nèi)容的構(gòu)成,7何,何人,何事,何物,何時,何地,何情,何程度,理賠調(diào)查的任務(wù),一、核實已知信息,二、調(diào)查收集未知信,三、收集調(diào)查內(nèi)容的各類證據(jù),四、調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷,理賠調(diào)查的途徑,一、 從事到人的調(diào)查途徑,（一） 從“何故”到“何人”,（二） 從“何時”與“何地”到“何人”,（三） 從“何情”到“何人”,（四） 從“何物”到“何人”,二、 從人到事的調(diào)查途徑,（一） 從“何時”到“何事”,（二） 從“何地”到“何事”,（三） 從“何情”到“何事”,（四） 從“何故”到“何事”,（五） 從“何物”到“何事”,1、死亡給付（意外死亡、疾病死亡）保險金2萬；疾病給付(意外殘疾、燒傷或骨折）保險金1萬；重大疾病保險金1萬；健康給付（意外健康、疾病健康或相加） 1萬；,理賠調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn),強制調(diào)查案件,2、短期（指長險合同生效或復(fù)效兩年內(nèi)的因疾病死亡或重大疾病出險）出險件；,3、責(zé)任免除件；,4、預(yù)付案件。,1、同一保險事故死傷3人以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笥绊懙模?理賠調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn),必須調(diào)查的案件,2、難以用客觀指標(biāo)、儀器確定殘疾（盲、聾、失語等）的；,3、大案件賠付后需要繼續(xù)追蹤的；,4