清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用

1、清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中的應(yīng)用,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)的定義,清創(chuàng)即清除受創(chuàng)傷或感染的傷口內(nèi)無(wú)生命或受污染組織。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)的目的,去除異物、結(jié)痂及壞死組織， 預(yù)防由無(wú)生命及受細(xì)菌感染組織導(dǎo)致的傷口或全身感染， 探查壞死組織深度， 以便清創(chuàng)后更清楚地觀察傷口 以便對(duì)傷口做出正確評(píng)估,最終促進(jìn)傷口愈合,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,影響創(chuàng)傷修復(fù)的原因 感染 異物或失活組織 血流循環(huán)狀況：身體部位不同 ，愈合時(shí)間不同 局部穩(wěn)定（制動(dòng)）：骨科常見(jiàn)，避免傷口對(duì)合不良引起移位 全身因素（營(yíng)養(yǎng)，合并治療，免疫力等）,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)的選擇,清創(chuàng)是

2、壓瘡治療的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)技術(shù) 應(yīng)根據(jù)清創(chuàng)的需要、傷口疼痛情況、傷口分泌物的多少、有無(wú)感染及費(fèi)用情況而定 清創(chuàng)方法的選擇應(yīng)由患者參與完成 倫敦組織活性護(hù)理專(zhuān)家建議,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)方法的選擇,高滲性清創(chuàng) 機(jī)械性清創(chuàng) 自溶性清創(chuàng) 物理 化學(xué) 生物,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,物理清創(chuàng)-超聲波清創(chuàng),清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,生物清創(chuàng)-蛆蟲(chóng),由于抗生素耐藥性的出現(xiàn)，蛆蟲(chóng)方法又重新在一些國(guó)家流行起來(lái)，應(yīng)用蛆蟲(chóng)來(lái)處理腿部潰瘍已經(jīng)取得了可喜成績(jī)。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,機(jī)械性清創(chuàng),清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)類(lèi)型及

3、技術(shù)要點(diǎn)及其適應(yīng)癥,手術(shù)清創(chuàng)是醫(yī)生常用的清創(chuàng)方法 保守性銳器清創(chuàng)是近年來(lái)提出的新概念，其要旨是使用器械分次清除壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標(biāo)。 操作難度大 失活組織常有微小的血管、剪除失活組織時(shí)容易傷及血管而發(fā)生出血或滲血，因此操作者對(duì)組織活性的判別需要專(zhuān)業(yè)的知識(shí)。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,保守性銳器清創(chuàng),使用器械 手術(shù)刀、剪 目的：去除無(wú)活性的組織或壞死組織 要求：不傷及正常組織 不出血 不引起疼痛 可在床邊進(jìn)行,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,保守性銳器清創(chuàng)指南（CSWD）,執(zhí)行者須具備并能證明執(zhí)行的操作所需的知識(shí)以及技能 操作前評(píng)估患者和傷口是否適合，使用滅菌的銳利器械如組織剪刀、

4、手術(shù)刀片等 真確區(qū)分需要除去的無(wú)血管和失活組織的類(lèi)型和數(shù)量 識(shí)別皮下組織和肌肉組織的解剖結(jié)構(gòu) 清除前后要用生理鹽水沖洗傷口 在無(wú)菌操作下進(jìn)行 不宜清創(chuàng)太大，在傷口處理中小心操作 再評(píng)估和恰當(dāng)?shù)奶幚韨?清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,護(hù)士進(jìn)行銳器清創(chuàng)需要培訓(xùn)和教育,直到最近仍然缺乏如何實(shí)施銳器清創(chuàng)的培訓(xùn)課程 臨床監(jiān)測(cè)架構(gòu)已經(jīng)將重點(diǎn)關(guān)注到經(jīng)常執(zhí)行清創(chuàng)操作又沒(méi)有接受正規(guī)的操作課程和培訓(xùn)的護(hù)士們 臨床監(jiān)測(cè)包括風(fēng)險(xiǎn)處理、臨床審查和循證試驗(yàn) 目的時(shí)幫助改良質(zhì)量和確保操作安全 此架構(gòu)能夠確保健康保健人員有權(quán)利接受技能和能力的訓(xùn)練,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,美國(guó)護(hù)士能否進(jìn)行保守性銳器清創(chuàng)的官方陳述,護(hù)理專(zhuān)業(yè)在傷口

5、護(hù)理領(lǐng)域已有很大的擴(kuò)展 這種快速發(fā)展使得護(hù)理實(shí)踐的范圍難以定義，護(hù)理實(shí)踐常與醫(yī)療實(shí)踐相重疊 保守性銳器清創(chuàng)是一種與醫(yī)療實(shí)踐相重疊的高級(jí)實(shí)踐技能 有些護(hù)理協(xié)會(huì)被要求使用調(diào)查問(wèn)卷去調(diào)查此技術(shù)是否可作為注冊(cè)護(hù)士的實(shí)踐范圍,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,英國(guó)規(guī)定專(zhuān)家護(hù)士能進(jìn)行銳器清創(chuàng),從臨床監(jiān)測(cè)角度看護(hù)士通過(guò)自學(xué)去執(zhí)行CSWD是不夠的 因?yàn)榇思夹g(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)工作 倫敦東南部專(zhuān)家護(hù)士制定了培訓(xùn)和實(shí)踐此操作的標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)家護(hù)士能過(guò)進(jìn)行此操作,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,CSWD的禁忌癥,當(dāng)活性組織和無(wú)活性組織黏附緊密不能被清除區(qū)分時(shí) 如果患者有凝血機(jī)制受損或正在服用抗凝藥物時(shí) 如果有增加出血的危險(xiǎn)或有暴露血管

6、的危險(xiǎn) 在未感染的缺血性潰瘍上覆蓋著干痂 惡性腫瘤傷口,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,CSWD操作流程,評(píng)估適應(yīng)癥 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：難度風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估患者耐受性（血糖高，低蛋白血癥） 評(píng)估使用方法 簽字同意 實(shí)施清創(chuàng),清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,聯(lián)合清創(chuàng),自溶清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)聯(lián)合機(jī)械性清創(chuàng) 機(jī)械性清創(chuàng)聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng),清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,自溶性清創(chuàng)理論,概念：應(yīng)用濕性愈合敷料（水凝膠類(lèi)），使傷口水化或保持傷口濕潤(rùn)，達(dá)到痂皮軟化，壞死組織液化溶解，清除出傷口，使傷口潔凈的目的。用于非感染壞死或干性腐肉傷口 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)出血并易接受。 缺點(diǎn)：過(guò)程慢，耗時(shí)長(zhǎng)，有時(shí)會(huì)浸漬周

7、圍的皮膚，需要特別的皮膚保護(hù)措施。 對(duì)策：結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)可縮短清創(chuàng)期,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,機(jī)械性清創(chuàng),高壓沖洗 【用大型注射器或沖洗器】 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)潛行性腔隙較有效 缺點(diǎn)：非選擇性，細(xì)菌可能會(huì)沖入組織內(nèi) 機(jī)械性清創(chuàng) 優(yōu)點(diǎn)：可以清除部分壞死組織 缺點(diǎn)：非選擇性，可能傷害肉芽組織，疼痛,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,應(yīng)用無(wú)毒無(wú)刺激性酵素，將纖維素溶解而不會(huì)傷害健康組織 酵素 在干燥環(huán)境中不活動(dòng) 優(yōu)點(diǎn) 容易使用 不會(huì)損傷健康組織 減少疼痛及不適 缺點(diǎn)：可能導(dǎo)致周?chē)M織浸潤(rùn) 產(chǎn)生異味,酵素清創(chuàng),清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,其他特殊影響因素 禁止 嚴(yán)重感染 移植物 人工血管 癌性傷口 有擴(kuò)散危險(xiǎn)，易出

8、血 末梢血管缺血 如手，足 面部 整形需要,外科清創(chuàng),清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清潔和消毒（去毛，生理鹽水沖洗） 清理傷口（麻醉鋪巾，修剪創(chuàng)緣皮膚，清除異物、血塊、失活組織等） 徹底止血 沖洗 縫合傷口，必要時(shí)留置引流或延期縫合（及時(shí)覆蓋骨、神經(jīng)、肌腱、血管等）,清創(chuàng)的步驟,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,機(jī)械性清創(chuàng),1.高壓性沖洗法 對(duì)潛行性腔穴較有效，但應(yīng)注意沖洗的壓力，避免傷害到健康細(xì)胞；同時(shí)使用此方法細(xì)菌容易被沖入組織內(nèi)。高壓性沖洗法有使用大型針筒（選用30ml注射器、16號(hào)套管針頭）或沖洗器進(jìn)行沖洗有潛行的傷口；在有些感染的廣泛深部骨科傷口，以抗生素藥水進(jìn)行連續(xù)性傷口沖洗（以輸液管接入傷口

9、內(nèi)面）。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,機(jī)械性清創(chuàng),2.機(jī)械性洗刷（mechanical abrasion） 換藥時(shí)用生理鹽水棉球清洗傷口，可以將傷口表面的壞死組織清洗掉。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,機(jī)械性清創(chuàng),3.由濕至干的敷料使用（wet-to-dry dressing） 將濕紗布放在傷口內(nèi)或上面，干后，壞死組織會(huì)附于紗布上一并除去。 優(yōu)點(diǎn)：能清除少量壞死組織、價(jià)廉。 缺點(diǎn)：清除壞死組織時(shí)容易傷害到健康的 肉芽組織，易引起病人的疼痛,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)術(shù)的步驟和要點(diǎn),（1）時(shí)間 開(kāi)始越早越好。傷后68h以?xún)?nèi)污染傷口的細(xì)菌尚未侵入組織中定植，是清創(chuàng)的黃金時(shí)間，基本可以做到徹底清創(chuàng)，使

10、傷口變成清潔傷口。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)術(shù)的步驟和要點(diǎn),（2）重視傷肢的刷洗 傷肢的刷洗須在麻醉生效后進(jìn)行。刷洗中注意不要加重原損傷。 自近及遠(yuǎn)仔細(xì)刷洗，去除皮膚上的泥土、污垢、血跡，然后用清水或者生理鹽水、0.1%新潔爾滅溶液清洗干凈。 肢體上若有油垢，刷洗前先用汽油、乙醚等擦去。盡量避免清洗液流進(jìn)傷口內(nèi)。皮膚刷洗清潔后，以大量無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口和創(chuàng)面 洗掉污染創(chuàng)面表面的泥垢、衣服碎片及其他異物，再以3%雙氧水沖洗傷口，然后再用生理鹽水沖洗干凈。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)術(shù)的步驟和要點(diǎn),（3）皮膚及皮下組織的清創(chuàng) 要求清除所有失去活力的皮膚，傷口創(chuàng)緣的皮膚切除12mm，修剪

11、整齊。 要盡可能保留皮膚，以利清創(chuàng)后傷口的閉合。處理好皮膚的去留，關(guān)鍵在于皮膚活力的判斷，這是清創(chuàng)中較難的問(wèn)題。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)術(shù)的步驟和要點(diǎn),深筋膜的清創(chuàng) 修剪碎裂和污染的邊緣，沿肢體縱軸切開(kāi)深筋膜，減壓肌間隔及清除血腫。肘遠(yuǎn)端的嚴(yán)重外傷及血管重建術(shù)，均應(yīng)常規(guī)切開(kāi)深筋膜。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)術(shù)的步驟和要點(diǎn),（5）肌肉的清創(chuàng) 肌肉是所有軟組織中最易受到損傷的組織，損傷的肌肉是細(xì)菌的最佳培養(yǎng)基，有易發(fā)生感染，尤其是兇險(xiǎn)的氣性壞疽。污染及失活的肌肉必須銳性去除。,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)術(shù)的步驟和要點(diǎn),6）清創(chuàng)完成后徹底清洗傷口 以大量無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口、創(chuàng)

12、面，徹底洗掉血凝塊、組織殘?jiān)约拔⑿〉漠愇?清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,感染傷口的處理原則,減壓和固定 清創(chuàng) 外科手術(shù) 局部/全身治療 傷口沖洗液/消毒劑/殺菌劑 抗生素 敷料,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,紅色傷口處理方法,紅色肉芽傷口 生理鹽水沖洗 潰瘍糊充填 鹽水紗布保濕 半透膜封貼固定 3天更換一次,紅色上皮期 生理鹽水沖洗 碘伏消毒周?chē)つw 泡沫敷料封閉（少量滲液時(shí)） 半透膜封閉（無(wú)滲液時(shí)） 57天更換一次,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,黑色傷口處理方法,雙氧水沖洗、生理鹽水清洗 手術(shù)刀“+”字切開(kāi)硬痂 清創(chuàng)膠涂抹5mm 鹽水紗布保濕 半透膜封閉自溶清創(chuàng) 4872小時(shí)更換一次 分次修剪軟化壞死組織,清創(chuàng)技術(shù)在慢性傷口中應(yīng)用,清創(chuàng)技術(shù)的研究方向,每一種清創(chuàng)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，改良清創(chuàng)技術(shù)使之操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷微小、成本效益優(yōu)化，是最佳的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，也是改良研究的方向,清創(chuàng)技術(shù)在慢