妊娠合并肺動脈高壓的麻醉處理

1、.,1,妊娠與肺動脈高壓的麻醉處理,.,2,.,3,為什么要重視肺動脈高壓？,術中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師所要達到的目標 肺循環(huán)的重要性并沒有受到足夠的重視 肺循環(huán)兼有維持血液氧合和維持血流動力學穩(wěn)定的雙重作用 肺循環(huán)的障礙則可導致氧合障礙，即低氧血癥 以及血流動力學不穩(wěn)定，如低心排、低血壓 肺動脈高壓與體循環(huán)高壓（高血壓病）同樣有害，甚至危害更大,.,4,肺循環(huán)的特點,高流量、低阻力的循環(huán)系統(tǒng) 平均肺動脈壓力為大約15mmHg 肺血管的平滑肌不發(fā)達，順應性高 肺動脈上沒有1受體 肺血管的張力調節(jié)主要依靠內皮細胞的旁分泌物質與血液內物質的相互作用,.,5,肺循環(huán)的特點,肺內皮細胞在調節(jié)肺血管張

2、力方面具有重要作用 引起血管擴張的物質有NO、前列環(huán)素等 導致血管收縮的物質則包括內皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）等,.,6,肺循環(huán)的特點,肺血管的舒縮還受血氣變化和酸堿平衡的影響 肺血管在高氧時舒張，低氧時收縮 在CO2分壓低時舒張，CO2分壓高時收縮 酸中毒可增強低氧或高二氧化碳收縮肺血管的作用,.,7,肺循環(huán)的特點,心排出量增加可擴張肺血管 ，使肺血管阻力下降 增加心排量對肺動脈壓的影響很小 肺動脈高壓主要是肺血管阻力增加的結果,.,8,肺循環(huán)的特點,肺血管阻力還受肺泡擴張程度的影響 肺容量處于功能殘氣量狀態(tài)時肺血管阻力最小 機械呼吸和PEEP可增加肺血管阻

3、力,.,9,體肺循環(huán)的比較,.,10,肺動脈高壓的定義,逐漸增高的肺動脈壓力 靜息時超過25mmHg或運動時超過30mmHg 伴有不同程度的肺血管重塑、肺血管收縮或肺動脈血栓,.,11,肺動脈高壓（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念,海平面，靜息狀態(tài)下成人肺動脈收縮壓正常值為1825mmHg，舒張壓正常值為610mmHg，平均壓為1216mmHg，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓和平均壓分別超過30和20mmHg即為肺動脈高壓。,.,12,肺動脈高壓的分類,肺動脈高壓 原發(fā)性肺動脈高壓（家族性或散發(fā)性） 膠原性血管病引起的肺動脈高壓 先天性的體肺循環(huán)分流 HIV

4、感染 肺門高壓 藥物（如減肥藥）和中毒引起的肺動脈高壓。,.,13,肺動脈高壓的分類,呼吸系統(tǒng)畸形或缺氧導致的肺動脈高壓 慢性阻塞性肺病 間質性肺病 高原缺氧 呼吸睡眠暫停綜合征,.,14,肺動脈高壓的分類,肺靜脈高壓。包括二尖瓣疾病、慢性左心衰、肺靜脈阻塞性疾病 慢性血栓或栓塞引起的肺動脈高壓 肺血管床疾病導致的肺動脈高壓,.,15,病理生理,右心功能不全 左室充盈的血量減少 ，室間隔左移 ，心排量下降 右心壓力的升高影響冠狀靜脈的回流，影響心肌血供，加重心功能不全 出現低氧血癥,.,16,產婦肺動脈高壓特點,孕婦患有肺動脈高壓的十分罕見。正常妊娠時肺血管阻力會降低34，這是因為孕婦體內前列

5、環(huán)素的產生是非妊娠時的5倍。肺動脈高壓直接危及生命，是不同疾病導致的肺循環(huán)壓力異常增高，是由肺微血管病變引起。圍產期本身引起明顯的心血管系統(tǒng)的變化再加上肺動脈高壓的,.,17,變化是死亡的主要原因。在正常妊娠時，為足機體耗氧量的增加，孕婦的血容量增加50，心排血量增加30%50%，外周血管阻力下降； 肺血容量也相應增加，肺血管代償性擴張，導致肺動脈壓下降3。這些生理變化一半出現在妊娠早期，在46月達到高峰，直至分娩前保持穩(wěn)定狀態(tài)。分娩后即刻由于子宮收縮，可以有500mL外周血進入循環(huán)，是謂“自體輸血”，使回心血量和血容量進一步增加。,.,18,而且分娩后的子宮不再是靜脈回流的障礙。圍產期其他影

6、響血流動力學的因素還有焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高4。正常人在這一階段心排血量增加，外周血管阻力降低，可持續(xù)分娩后4872 h。肺動脈高壓病人代償高血容量的能力僅有正常人的50，因而會發(fā)生急性右心衰竭，繼而左心灌注也下降導致左心衰竭。其后發(fā)生缺氧和高碳酸血癥會使肺動脈壓進一步增加加速右心衰竭的程度進而心搏停止。,.,19,診斷和術前評估,癥狀 最常見的癥狀是進行性呼吸困難 繼發(fā)于右心缺血的心前區(qū)疼痛 右心衰竭的癥狀，肝大、周圍水腫等 繼發(fā)于左心低心排的疲勞感和暈厥，紫紺等,.,20,診斷和術前評估,體征 肺動脈聽診區(qū)第二心音亢進 因右心超負荷導致的左胸骨旁抬舉 三尖瓣返流的收

7、縮期雜音 右心功能不全的表現包括頸靜脈怒張搏動、周圍水腫、肝大、腹水等 右心室第三心音奔馬律,.,21,實驗室檢查,1.CXR：肺動脈段突出；右下肺動脈橫徑增寬；右心房、右心室擴大； 2.ECG：電軸右偏，肺性P波，、AVF及右胸前導聯(lián)ST-T改變；右心房、室增大或肥厚。 3.肺功能：彌散功能減低、輕度的限制性通氣障礙 4. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性堿中毒； 5. UCG：右心負荷增加，肺動脈內徑增寬和擴展性下降 ，肺動脈壓定量測定，TR，PR； 6.心導管檢查：RA,RV，PA壓升高，肺血管阻力升高；,.,22,.,23,.,24,A,A,3.7 cm,.,25,術前

8、準備和治療,應優(yōu)先考慮治療原發(fā)疾病 吸氧改善氧合 適當過度通氣 ，避免呼吸性酸中毒 糾正代謝性酸中毒 充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，避免應激導致的兒茶酚胺釋放 避免寒戰(zhàn),.,26,術前準備和治療,糾正肺血管阻力增加而導致的右心功能衰竭是治療的重點 降低右心前后負荷 增強心肌收縮力,.,27,調整達到最佳右心室前負荷,由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正確反映右心前負荷是否合適 一般認為如果CVP10mmHg且動脈壓正常，則右心前負荷是合適的 對CVP20mmHg的無反應者，應給予利尿劑治療,.,28,降低右心后負荷,鎂 阻斷Ca2通道，擴張肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸環(huán)化酶和釋放PGI2 腺苷

9、血管緊張素轉換酶抑制劑 Ca2+通道阻滯劑 米力農/氨力農,.,29,降低右心后負荷,PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普鈉/硝酸甘油,.,30,降低右心后負荷,磷酸二酯酶-5抑制劑潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil還有開放K+通道的作用 抗凝治療,.,31,增強心肌收縮力,正性肌力藥物 米力農/氨力農 ，多巴酚丁胺 ，洋地黃類 改善冠脈灌注 去甲腎上腺素,.,32,麻醉藥物對肺循環(huán)的影響,靜脈麻醉藥 影響輕微 吸入麻醉藥 異氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚對肺血管張力影響不大 ，氧化亞氮增加成人肺血管阻力,.,33,麻醉方法選擇,全麻還是椎管內麻醉？

10、 可以選用椎管內阻滯麻醉或全麻。麻醉方法是否可以影響肺動脈高壓產婦的預后至今沒有循證醫(yī)學的研究證明在行剖宮產時可選用椎管內阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內麻醉，因全麻插管會造成嚴重的應激反應，加重肺動脈高壓。,.,34,麻醉中要遵循的一般原則是避免肺血管阻力一步增高、避免靜脈回流增加、避免周圍血管阻力明顯降低和避免心臟功能抑制。因此要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。,.,35,肺動脈高壓產婦的分娩麻醉處理,如果患者在手術前使用吸入NO或PGI2治療，則術中要繼續(xù)給予同類藥物，突然停藥會導致嚴重的右心衰竭 盡可能維持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄積 ，